血液凈化循證

1、血液凈化護(hù)理工作中的循證實(shí)踐循證實(shí)踐的背景Archie Cochrane于1972提出了醫(yī)療保健的療效和效益問(wèn)題，Cochrane認(rèn)為應(yīng)將醫(yī)護(hù)工作實(shí)踐基礎(chǔ)建立在合理的證據(jù)之上而不是主觀的經(jīng)驗(yàn)之上。1992年英國(guó)成立Cochrane中心，并于1993年成立世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)，正式提出“循證實(shí)踐”（Evidence-Based Practice, EBP）的概念。1992年加拿大McMaster大學(xué)Gordon Guyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證工作小組正式提出循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine, EBM）的概念。循證實(shí)踐的背景全球面臨的挑戰(zhàn)：隨著人口增長(zhǎng)、年齡老化、新技術(shù)和

2、新藥物的應(yīng)用、人類(lèi)健康需求層次的提高，醫(yī)療費(fèi)用以高于國(guó)民生產(chǎn)總值的速度增長(zhǎng)，國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用已超過(guò)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受能力；而高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品的層出不窮，更加劇了有限衛(wèi)生資源與無(wú)限增長(zhǎng)的衛(wèi)生需求之間這一全球性的矛盾。循證實(shí)踐的背景信息時(shí)代的挑戰(zhàn)：據(jù)估計(jì)，1992 年全世界每年約有200 萬(wàn)篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2 萬(wàn)多種生物醫(yī)學(xué)雜志上，年增長(zhǎng)率約6.7 %。一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師需要每天不間斷地閱讀19 篇本專(zhuān)業(yè)的文獻(xiàn)才能基本掌握本學(xué)科的新進(jìn)展、新研究結(jié)果。循證實(shí)踐的背景知識(shí)更新：1956 年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Burwell 教授曾說(shuō)過(guò)：醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識(shí)中，有一半在10 年內(nèi)將證明是錯(cuò)誤

3、的,而糟糕的是，沒(méi)有一位教師知道，哪一半是錯(cuò)誤的。這就形象地說(shuō)明，隨著時(shí)間的飛逝，我們現(xiàn)有的知識(shí)和臨床技能正在逐漸過(guò)時(shí)。循證實(shí)踐的背景臨床醫(yī)學(xué)研究方法與相關(guān)學(xué)科的發(fā)展：循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生是建立在臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)和一系列相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)上的，與相關(guān)學(xué)科間有密不可分的關(guān)系，包括臨床流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)和信息科學(xué)。循證實(shí)踐的背景所謂循證實(shí)踐是指衛(wèi)生保健人員將能獲得的最佳科學(xué)實(shí)證與熟練的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)的結(jié)合，并參照患者的意見(jiàn)，在某一特定的領(lǐng)域做出符合患者需求的臨床變革的過(guò)程，其核心思想是衛(wèi)生保健領(lǐng)域的實(shí)踐活動(dòng)應(yīng)以客觀的研究結(jié)果為決策依據(jù)。EBP將全世界收集的某一種療法的單個(gè)研

4、究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和系統(tǒng)綜述，推廣有效的科學(xué)手段，提出有效的方法，以期節(jié)約衛(wèi)生資源。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)療實(shí)踐的區(qū)別在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，臨床工作的特點(diǎn)是醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行診治的基礎(chǔ)，其權(quán)威性很大程度上取決于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)在制定臨床決策時(shí)過(guò)分依賴于病理生理學(xué)所提供的信息臨床醫(yī)生依靠培訓(xùn)和共同的感覺(jué)評(píng)價(jià)新的診治技術(shù)在某一特定課題范圍內(nèi)，臨床經(jīng)驗(yàn)和特長(zhǎng)可以發(fā)展為臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)踐的指南循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)療實(shí)踐的區(qū)別在循證醫(yī)學(xué)模式下，臨床工作的特點(diǎn)是在有可能的情況下，臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無(wú)偏的研究中獲取信息（證據(jù)）來(lái)提高臨床診治水平病理生理學(xué)是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，但不是充分條件正確評(píng)價(jià)和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所提供的

5、證據(jù)是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要基礎(chǔ)循證護(hù)理的概念循證護(hù)理慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和經(jīng)驗(yàn),考慮病人的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，將三者完美地結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案。它涵蓋了三個(gè)要素：可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。三個(gè)要素中強(qiáng)調(diào)證據(jù)是核心，必須將三者有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，樹(shù)立以研究指導(dǎo)實(shí)踐，以研究帶動(dòng)實(shí)踐的觀念，只有這樣護(hù)理學(xué)科才有進(jìn)步。循證護(hù)理的概念循證護(hù)理是一種觀念，所謂觀念是指導(dǎo)人們思維方式和行為方式的價(jià)值觀和信念。循證護(hù)理作為循證實(shí)踐的分支之一，改變了護(hù)理人員以往按照習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn)從事護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的方

6、式強(qiáng)調(diào)在做出臨床判斷時(shí)遵循來(lái)自研究結(jié)論的、有效的、科學(xué)的證據(jù)強(qiáng)調(diào)不盲目接受已經(jīng)發(fā)表的科研文章的結(jié)論，而要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行審慎、明確、明智的評(píng)審?fù)瑫r(shí)將科研證據(jù)與護(hù)理人員的臨床專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)及病人的需求和愿望相結(jié)合，轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，而做出最后的臨床判斷。循證護(hù)理的意義順應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有效利用衛(wèi)生資源的趨勢(shì)，通過(guò)充分利用現(xiàn)有的研究資源，避免重復(fù)研究促進(jìn)科學(xué)的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，例如全球各循證實(shí)踐中心組織對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，可被全球臨床實(shí)踐人員直接應(yīng)用，以促進(jìn)科研結(jié)果的推廣和應(yīng)用循證護(hù)理的步驟與全面護(hù)理質(zhì)量管理的過(guò)程密切相關(guān)，因此可促進(jìn)有效的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)在尋求證據(jù)過(guò)程中的價(jià)值，并與臨床

7、實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合，因此，能夠?qū)⒗碚摵蛯?shí)踐有機(jī)結(jié)合，彌補(bǔ)理論實(shí)踐的“斷層”循證護(hù)理的意義循證護(hù)理促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展：許多護(hù)理手段停留在約定俗成的習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)階段，缺乏科學(xué)依據(jù)甚至存在錯(cuò)誤的觀點(diǎn)和方法。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，為臨床實(shí)踐指定指南，改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)為主的習(xí)慣和行為促進(jìn)科研成果的應(yīng)用促進(jìn)護(hù)理人員知識(shí)更新及科研水平的提高提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升護(hù)理實(shí)踐水平提高工作效率，降低消耗為可能面臨的法律問(wèn)題提供保護(hù)循證護(hù)理的發(fā)展英國(guó)York大學(xué)1996年成立了全球第一個(gè)“循證護(hù)理中心”1998年與McMaster大學(xué)共同創(chuàng)辦了Evidence Based Nursing期刊1996年澳大利亞

8、的Joanna Briggs循證護(hù)理中心成立，該中心通過(guò)證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用促進(jìn)循證護(hù)理在全球的開(kāi)展循證護(hù)理的發(fā)展目前該中心開(kāi)發(fā)了循證護(hù)理系列應(yīng)用軟件JBI SUMARI系統(tǒng)，包括用于系統(tǒng)綜述管理的軟件CReMs（Comprehensive Review Management System）用于Meta分析的MAStARI（Meta Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument）用于質(zhì)性研究資料評(píng)價(jià)的QARI（Qualitative Assessment and Review Instrument）用于專(zhuān)家報(bào)告評(píng)價(jià)的NO

9、TARI（Narrative，Opinion and Text Assessment and Review Instrument）用于療效和成本分析的ACTUARI（Analysis of Cost， Technology and Utilisation Assessment and Review Instrument）循證護(hù)理的發(fā)展1999年我國(guó)華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院加入了國(guó)際Cochrane中心，也是亞洲唯一的循證醫(yī)學(xué)中心。復(fù)旦大學(xué)于2004年11月成立我國(guó)大陸地區(qū)第一個(gè)循證護(hù)理合作中心，致力于對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)理文獻(xiàn)開(kāi)展系統(tǒng)綜述，傳播國(guó)內(nèi)外最佳實(shí)證，以期通過(guò)國(guó)際合作性的證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)傳播、證據(jù)

10、應(yīng)用在我國(guó)推廣循證護(hù)理實(shí)踐。循證護(hù)理實(shí)施的步驟和方法循證護(hù)理的實(shí)施包括2個(gè)階段、5個(gè)步驟：第1階段：尋找并確立證據(jù)階段系統(tǒng)綜述，該階段包括3個(gè)步驟尋找臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以尋找來(lái)源于科研的證據(jù)對(duì)科研證據(jù)的有效性和實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審 第2階段：施證階段 遵循證據(jù)的要求進(jìn)行護(hù)理，該階段包括2個(gè)步驟將所獲得的證據(jù)與臨床專(zhuān)門(mén)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需要相結(jié)合，得到臨床證據(jù)，作出護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法監(jiān)測(cè)效果，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目實(shí)施情況循證護(hù)理實(shí)施的步驟（一）尋找臨床實(shí)踐中的問(wèn)題確定護(hù)理實(shí)踐中的問(wèn)題是循證護(hù)理實(shí)踐的第一步。問(wèn)題應(yīng)該是對(duì)病人的健康最重要、影

11、響最大、臨床護(hù)理中經(jīng)驗(yàn)和傳統(tǒng)不易解決的問(wèn)題。如對(duì)一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激素替代療法治療骨質(zhì)疏松? 如果采用，治療的效益和發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)孰大孰小? 如宮頸癌嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命，是否需要對(duì)40 歲及以上的婦女進(jìn)行年度例行宮頸涂片檢查，這種篩檢計(jì)劃的成本效果如何，能否制定相應(yīng)的政策，在社區(qū)人群中實(shí)施這項(xiàng)篩檢? 循證護(hù)理實(shí)施的步驟（一）例如術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎?保留導(dǎo)尿管更換的時(shí)間是2周嗎?采用機(jī)械通氣的患者連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎? 壓瘡患者的瘡面能否用鵝頸燈烘烤?對(duì)長(zhǎng)期臥床患者骶尾部皮膚是否要定期進(jìn)行按摩?是否應(yīng)該對(duì)ICU躁動(dòng)的患者進(jìn)行約束?ICU患者的眼睛護(hù)

12、理有何要求?護(hù)理操作時(shí)佩帶口罩的必要條件是什么?等等循證護(hù)理實(shí)施的步驟（一）臨床問(wèn)題可來(lái)自以下幾個(gè)方面：例如臥床病人為什么發(fā)生了褥瘡（病因問(wèn)題）如何對(duì)合并褥瘡的病人作出確切的判斷（護(hù)理診斷問(wèn)題)評(píng)價(jià)不同床墊對(duì)預(yù)防褥瘡發(fā)生的效果（疾病預(yù)防問(wèn)題）評(píng)價(jià)不同的護(hù)理方式對(duì)褥瘡愈合的效果（治療問(wèn)題）循證護(hù)理實(shí)施的步驟（一）一個(gè)好的臨床問(wèn)題可包括六部分病人和/或疾?。≒）干預(yù)（I）比較干預(yù)或暴露（如果必要的話）（C）臨床結(jié)局（O）問(wèn)題類(lèi)型（與病因、診斷、治療、預(yù)后有關(guān)）研究類(lèi)型（S）循證護(hù)理實(shí)施的步驟（二）尋找證據(jù)通過(guò)全面而系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋以尋找證據(jù)，該過(guò)程因持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 、進(jìn)階式進(jìn)行，因此全面、客觀、系統(tǒng)而不

13、同于一般研究的文獻(xiàn)查尋數(shù)據(jù)庫(kù)查尋：如Medline，PubMed，CINAHL網(wǎng)絡(luò)查尋：如http:/www. joannabriggs. edu. auhttp:/ www. york. ac. uk / healthsciences /centres/ evidence/ cebn. htm http:/www. / pub1ications/ cochranehttp:/www. / specialty_evidenced_based_orgshttp:/ wwwguideline. govhttp:/ sumsearch.uthscsa. edu循證護(hù)理實(shí)施的步驟（三）評(píng)審證據(jù)該過(guò)程通

14、過(guò)系統(tǒng)綜述（systematic review）進(jìn)行系統(tǒng)綜述針對(duì)某一具體的臨床問(wèn)題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究；依據(jù)科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章；并用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合（例如Meta一分析），得到定量的結(jié)果即證據(jù)；對(duì)所獲得的證據(jù)加以說(shuō)明（等級(jí)、推薦建議），得出可靠的結(jié)論，為作出疾病診治、護(hù)理、康復(fù)決策提供科學(xué)的依據(jù)。循證護(hù)理實(shí)施的步驟（三）證據(jù)的等級(jí)I級(jí)證據(jù)：對(duì)多項(xiàng)RCT的系統(tǒng)綜述（I-a）或?qū)雾?xiàng)RCT（95CI較窄）（I-b）II級(jí)證據(jù)：多項(xiàng)隊(duì)列研究（cohort study）的系統(tǒng)綜述（II-a），或單項(xiàng)隊(duì)列研究（包括質(zhì)量較差的RCT，如隨訪率小于80%）（II

15、-b），結(jié)局研究（outcome research）（II-c）III級(jí)證據(jù)：多項(xiàng)病例對(duì)照研究（case control study）的系統(tǒng)綜述（III-a）或單項(xiàng)病例對(duì)照研究（III-b）IV級(jí)證據(jù)：系列個(gè)案分析、描述性研究、及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究V級(jí)證據(jù)：未經(jīng)分析評(píng)價(jià)的專(zhuān)家意見(jiàn)循證護(hù)理實(shí)施的步驟（三）所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中排位最高，但其前提是系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的質(zhì)量要高。并非所有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)論都是可靠的。同其他研究一樣，方法學(xué)的正確與否嚴(yán)重影響結(jié)果甚至導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析在沒(méi)有經(jīng)過(guò)相關(guān)臨床流行病學(xué)、臨床研究設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等基礎(chǔ)

16、知識(shí)培訓(xùn)及臨床專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和經(jīng)歷的情況下是容易出現(xiàn)偏倚的。循證護(hù)理實(shí)施的步驟（三）怎樣看待和使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析證據(jù)?David Sackett等建議：結(jié)果是否真實(shí)可靠, 即是否為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)? 是否收集和納入了所有相關(guān)研究? 是否對(duì)單個(gè)試驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)? 各試驗(yàn)之間的同質(zhì)性是否好?結(jié)果是否有意義，即效果的幅度和精確性怎樣？根據(jù)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)性和意義的評(píng)估可以判斷其結(jié)論的可靠程度和應(yīng)用價(jià)值。循證護(hù)理實(shí)施的步驟（三）目前國(guó)內(nèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量普遍較差，系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析所納入的試驗(yàn)多數(shù)質(zhì)量不高。這種情況下做系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析的重點(diǎn)不應(yīng)該是描述其結(jié)果，而應(yīng)著重嚴(yán)格評(píng)價(jià)所納

17、入試驗(yàn)的質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)告訴讀者因?yàn)榇嬖谫|(zhì)量問(wèn)題，其結(jié)果的可靠性較差，進(jìn)一步的研究應(yīng)該注意克服那些問(wèn)題。循證護(hù)理實(shí)施的步驟（三）RCT證據(jù)也是高級(jí)別的證據(jù)。但也不是所有RCT證據(jù)都可靠。如上所述，目前國(guó)內(nèi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有相當(dāng)數(shù)量存在嚴(yán)重的質(zhì)量問(wèn)題。專(zhuān)家意見(jiàn)也是證據(jù)。專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)，特別是專(zhuān)家將證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)結(jié)合而提出的觀點(diǎn)也是很有價(jià)值的。判斷專(zhuān)家意見(jiàn)是否可靠，主要根據(jù)其觀點(diǎn)是否有充分的證據(jù)基礎(chǔ)。在缺乏研究證據(jù)時(shí)，多個(gè)專(zhuān)家達(dá)成的共識(shí)比個(gè)人的觀點(diǎn)相對(duì)更可靠。對(duì)于沒(méi)有研究證據(jù)的少見(jiàn)或復(fù)雜病情，專(zhuān)家意見(jiàn)有較重要的參考價(jià)值。循證護(hù)理實(shí)施的步驟（三）根據(jù)證據(jù)的等級(jí)可提出該證據(jù)的推薦級(jí)別A級(jí)：證據(jù)極有效，可推薦給

18、所有臨床人員B級(jí)：證據(jù)有效，可建議推薦給臨床人員C級(jí)：證據(jù)在一定條件下有效，研究結(jié)果在應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎D級(jí)：證據(jù)的有效性受到相當(dāng)?shù)南拗?，只在很窄的范圍?nèi)有效，應(yīng)用時(shí)有較多限制E級(jí)：證據(jù)未建立有效性循證護(hù)理實(shí)施的步驟（三）護(hù)理領(lǐng)域的證據(jù)具有獨(dú)特性，表現(xiàn)在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）能提供最有力的證據(jù)，但護(hù)理領(lǐng)域在很多情形下，采用RCT既不可能，也不符合倫理道德護(hù)理專(zhuān)業(yè)獨(dú)特的人文性決定了護(hù)理既是一門(mén)科學(xué)又是一門(mén)藝術(shù)，質(zhì)性研究在護(hù)理領(lǐng)域有著獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)護(hù)理專(zhuān)家的意見(jiàn)也具有較高的借鑒意義如果說(shuō)RCT是評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)效果的最合適的設(shè)計(jì)，則質(zhì)性研究是了解患者的體驗(yàn)、態(tài)度、信仰的最好方式。在循證護(hù)理中，質(zhì)性研究

19、結(jié)果也提供證據(jù)。循證護(hù)理實(shí)施的步驟（四）施證計(jì)劃如果可以肯定是最佳證據(jù)并適用于自己的病人即可在臨床上應(yīng)用；如果是無(wú)效或有害的停止應(yīng)用；如果證據(jù)不確鑿可以進(jìn)一步深入研究。將所獲得的實(shí)證與臨床專(zhuān)門(mén)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者的需求結(jié)合，做出護(hù)理計(jì)劃。循證護(hù)理實(shí)施的步驟（五）實(shí)施施證計(jì)劃實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過(guò)自評(píng)( self-reflection) 、同行評(píng)議(peer assessment) 、評(píng)審( audit)等方式監(jiān)測(cè)臨床證據(jù)的實(shí)施效果，評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用實(shí)證后產(chǎn)生的變化和影響。在循證實(shí)踐的過(guò)程中應(yīng)不斷地總結(jié)正反兩方面的經(jīng)驗(yàn),這不僅為增添新的臨床證據(jù)作出了貢獻(xiàn),而且也提高了自身的學(xué)術(shù)水平。循證護(hù)理實(shí)施的步驟（五

20、）實(shí)施施證計(jì)劃促進(jìn)臨床實(shí)踐指南的建立美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院的一個(gè)報(bào)告如此定義臨床指南：“系統(tǒng)完善的陳述, 協(xié)助臨床工作者和患者在特定臨床情況下做出最恰當(dāng)?shù)奶幚頉Q定?！焙芮宄玫闹改媳仨毷褂醚C的原則和方法。但面對(duì)實(shí)際臨床問(wèn)題時(shí)，并不是都能獲得高質(zhì)量的證據(jù)。例如隨機(jī)臨床試驗(yàn)、設(shè)計(jì)精良的隊(duì)列研究等。此時(shí)經(jīng)過(guò)充分討論后的專(zhuān)家意見(jiàn)在指南中可起到一定作用。循證護(hù)理實(shí)施的步驟（五）實(shí)施施證計(jì)劃促進(jìn)臨床實(shí)踐指南的建立根據(jù)特定臨床情景中的問(wèn)題，明確指南的必要性、目的和適用范圍成立由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員（multidisciplinary experts）組成的指南制定小組，確立制定指南的規(guī)范程序根據(jù)特定臨床問(wèn)題，全面對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，并對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)審，對(duì)RCT研究進(jìn)行Meta一分析形成指南：依據(jù)客觀評(píng)價(jià)的結(jié)果提出推薦意見(jiàn)，應(yīng)用科研證據(jù)制定指南，并參照證據(jù)的等級(jí)和推薦意見(jiàn)的級(jí)別進(jìn)行標(biāo)注 對(duì)指南草案進(jìn)行評(píng)審：首先通過(guò)同行評(píng)議法（pe