AS髖關節(jié)受累的思考

1、脊柱關節(jié)炎髖關節(jié)受累的治療思考高冠民鄭州大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科風濕病進入脊柱關節(jié)炎時代是一種以附著點炎和骶髂關節(jié)侵蝕為特點的有免疫因素參與的自身炎癥性疾病門診病人最多卻最被忽略典籍中怯于論述研究證據極度缺乏新的手段不斷醞釀常見癥狀 腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛附著點炎炎癥-侵蝕-骨化 再侵蝕骨化. 強直性的髖關節(jié)關節(jié)囊內和關節(jié)內骨化遺留部分腔結構髖關節(jié)受累SPA患者病情進展更嚴重相對無髖關節(jié)受累患者，髖關節(jié)受累者的*BASDAI 和#BASFI評分高Ann Rheum Dis. 2008; 67(Suppl II): 520. *BASDAI：Bath強直性脊柱炎疾病活動指

2、數#BASFI：Bath強直性脊柱炎功能指數BASDAI評分P=0.009P0.001P0.001BASFI評分P0.001髖關節(jié)受累SPA年輕患者居多郝軍.中國中醫(yī)風濕病學雜志. 2009; 12(3-4): 61-63.對81例強直性脊柱炎髖關節(jié)病變患者的臨床特點及相關因素進行分析。患者比例(%)35歲髖關節(jié)受累SPA致殘風險高，亟需搶救性治療 髖關節(jié)受累患者中：47-90%的患者為雙側受累；1病程30年，12-25%的患者至少進行一次髖關節(jié)置換；2髖關節(jié)平均壽命為10-15年，需要翻修或再次置換。31. Guan M, et al. Clin Rheumatol.2013; 32(8):

3、 1115-20. 2. BertVanderCruyssen.Rheumatology(Oxford).2010; 49(1):73-81. 3. Int J Clin Rheumatol. 2010; 5(1): 25-27. AS RA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點炎滑膜炎關節(jié)侵蝕中軸、垂直關節(jié)外周、水平關節(jié)關節(jié)受累大關節(jié)、少關節(jié)、不對稱小關節(jié)、多關節(jié)、對稱脊柱全部，上升性頸椎，下行性關節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強直，骶髂關節(jié)炎侵蝕性關節(jié)炎病情進展慢，總致殘率:15205%嚴重致殘快，總致殘率治療反

4、應NSAIDs 與 DMARDs NSAIDs 與DMARDs強直性脊柱炎急還是不急？髖關節(jié)受累是脊柱關節(jié)炎病人最重要的關節(jié)問題必須抓住時機，積極處理進行搶救性治療以阻止殘疾？強直性脊柱炎的時代已經到來Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.教育指導運動物理治療康復治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術柳氮磺吡啶局部皮質激素TNF抑制劑窗口期干預，預后判斷，合并癥或者并發(fā)癥的處理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大獲益？在證據不多的疾病治療中最能體現(xiàn)大夫的知識背景和良知，證據和經驗才能慢慢的積累AS治療的思

5、考使我們重新評價循證醫(yī)學治病的三個層次藝術層次哲學層次循證層次大數據和云時代的臨床醫(yī)學檢測手段的進步，單個病人所提供的醫(yī)學信息越來越龐大，不是每個醫(yī)生都能看得懂新的影像學和分子生物學的檢測結果同類病人信息集合越來越大，如何挖掘其中有用和有指導意義的的信息越來越困難雖然循證醫(yī)學可以提供理想的證據，信息量的增加使得每個病人都各有不同，個體化和精準化醫(yī)療難于循證評價問題，解決問題需要更加精準化的治療目前的狀態(tài)未來的趨勢潛在的風險提高自己的判斷分析能力Rheumatology 2008;47:355361Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:3283353e 才

6、是真的循證醫(yī)學(Evidence, Expertise, Exchange) 證據evidence 沒有骨松的證據，首先由專家發(fā)現(xiàn)問題才會有循證的結論專家經驗expertise 事實必須認清，問題才會慢慢解決，只有專家面前，證據才是證據，不能做歪嘴的和尚交流exchange 包括專家交流和病人的交流從醫(yī)是個人的修煉積極的心態(tài)使你充滿正的能量非甾體抗炎藥治療強柱無可替代Dougados M, Simon P, Braun J, et al.Ann Rheum Dis. 2011 Feb;70(2):249-51. For the NSAID equivalent scoring system,

7、the recommendations are (1) to refer to a scale in which 0 = no intake100 = 150 mg 雙氯芬酸, 1000 mg 萘普生，200 mg 醋氯芬酸, 400 mg 西樂葆， 600 mg 依托度酸, 90 mg 依托考昔, 200 mg 氟比洛芬, 2400 mg 布洛芬, 150 mg 吲哚美辛, 200 mg 酮洛芬, 15 mg 美洛昔康, 400 mg 保泰松, 20 mg 吡羅昔康, 20 mg 替諾西康NSAIDs的等效劑量只要劑量足夠，原則上所有的NSAIDs都是等效的，但因為結構不同，抗炎之外的效應大

8、大的不同，適用不同的病人Renaissance of the selectiveCOX-2 inhibitors(coxibes)?Z Gastroenterol.2011 Sep;49(9):1342-4. IFN與傳統(tǒng)治療在延緩放射學進展上相當van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2008;58(10):3063-70.ADA, 2年未能阻止AS中軸關節(jié)骨贅進展mSASSS進展均值(SE)P值ADA(n=307)0.8 (0.16)OASIS(n=169)0.9 (0.22)0.771OASIS match(n=77)0.9 (0.33)0.74

9、4van der Heijde, et al. ACR 2008. Presentation No:670.ETN, 2年未能阻止AS中軸關節(jié)骨贅進展van der Heijde, et al. Arthritis Rheum.2008;58:1324-31.1Compared with etanercept group.2A subset of patients in the OASIS cohort who qualified for entry into the etanercept trials.TNFi降低了髖關節(jié)置換的頻次 Nystad TW, et al. Ann Rheum D

10、is. 2013 Nov 27. 來自挪威髖關節(jié)置換術登記資料；1988-2010年間行髖關節(jié)置換的強直性脊柱炎患者，n=534TNFi推遲髖關節(jié)置換的平均年齡平均年齡(歲)P0.0011988-2002年 2003-2010年1988-2002年AS患者髖關節(jié)置換術平均年齡為49.9歲，而2003-2010年則為56.4歲，這可能得益于2000年TNF-抑制劑的引入Nystad TW, et al. Ann Rheum Dis. 2013 Nov 27. 髖關節(jié)受累的強直性脊柱炎患者接受類克注射3次或更長時間后，疼痛、滲出及活動期的髖關節(jié)個數顯著減少類克強效抑制髖關節(jié)炎癥O. Rumiant

11、seva, et al. Ann Rheum Dis. 2008; 67(Suppl II): 516.VAS(0-100mm) (mm) 髖關節(jié)個數 類克顯著改善MRI活動評分ASSERT: 隨機、安慰劑對照、雙盲、期臨床試驗，279例活動期、至少一種非類固醇類抗炎藥(NSAID)不能控制的AS患者隨機給予安慰劑(78例)或類克(5mg/kg，201例)治療，在第0、2、6、12和18周給予靜脈輸注。Braun J, et al. Arthritis Rheum. 2006; 54(5): 1646-52.*中位值0.0 (-3.0, 0.6)-2.7(-9.0, 0.0)*P0.001 v

12、s. 安慰劑類克類克長期應用可延緩結構損傷類克治療強直性脊柱炎4年，以OASIS隊列（未經TNF抑制劑治療）為對照組的研究；強直性脊柱炎患者，n=33Baraliakos X, et al. Rheumatology. 2007; 46: 1450-1453.類克顯著降低BASDAI和BASFI評分評分Konsta M, et al. Clin Rheumatol. 2013; 32(8): 1229-32. P0.0001P0.0001一項應用類克長期治療（6.02.5年）的回顧性研究；髖關節(jié)受累的強直性脊柱炎患者，n=21生物制劑和手術治療在指南中推薦級別不同治療研究證據基于療效的SOR級

13、別（A-D)基于證據和臨床專家療效的SOR評分，均值（標準誤)療效不良事件成本效果英夫利西單抗bb(ANA形成）具有性價比A9.48（0.20）生物制劑治療研究證據基于療效的SOR級別（A-D)基于證據和臨床專家療效的SOR評分，均值（標準誤)療效不良事件成本效果全髖關節(jié)置換術D9.05（0.28）脊柱手術D7.23（0.35）手術ZochlingJ,etal.AnnRheumDis.2006;65(4):442-52. AS的骨結構變化進展生物制劑抑制炎癥未抑制骨贅形成，治療時機是最重要的因素急性炎癥（水腫）、脂肪化生與新骨形成的相關性是研究熱點AS病程越短, TNF拮抗劑療效越好Rudwa

14、leit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:665-670. n=37 n=33 n=29 BASDAI50達標率(%)組別臨床分型結局停藥復發(fā)1早期AS(20%)ETN治療治療23年, MRI可以完全緩解 MRI完全緩解可以停用ETN 后4年仍維持MRI緩解23活動性AS(40%)慢性AS(20%) MRI炎癥度從3降至0 ASspiMRI-a評分降至I級 關節(jié)功能均有改善如果停用ETN, 則復發(fā)是不是存在治療窗Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.何時窗子打開，你可以開始治療何時窗子關閉，喪失治愈機會Window of Op

15、portunity免疫異常炎癥損害臨床異常維 持達 標進展到AS的機會治療窗不發(fā)展到AS可發(fā)展到AS臨床緩解MRI緩解一項應用TNF抑制劑治療aSpA患者的試驗中，治療1年后50%的患者達到臨床緩解，但只有15%患者的MRI炎癥完全消失（根據全身MRI結果），而這些患者都達到臨床緩解臨床緩解的病人70%沒達到MRI緩解Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.風濕病能治愈嗎 疾病發(fā)展八步曲ACR遺傳缺陷免疫異常炎癥損害臨床不適可逆窗口加速發(fā)展穩(wěn)定平臺疾病疲乏有了種子，還要有土壤、空氣、陽光和水等精準化的靶點是否存在我們已知的世界到底有多大，對

16、科學的了解到底有多少，我們現(xiàn)在的治療是不是像原始人一樣可笑醫(yī)學發(fā)展的層次損傷醫(yī)學免疫防御自身免疫精微調控相信精神的力量使病人重視疾病并心存希望是重要的策略 心不近佛者不可為醫(yī) 技不如仙者不可為醫(yī)做好人看好病小 結SPA正在成為風濕病研究的熱點髖關節(jié)受累是SPA最重要的關節(jié)問題早期積極控制炎癥能明顯改善預后TNFi是目前控制髖關節(jié)進展的最佳選擇謝謝大家 兒科病癥辯證護理一 積 滯二 遺 尿三 小兒驚風四 痄 腮五 水 痘一、積滯 指小兒內傷乳食，停聚不化，氣滯不行說形成的一種胃腸疾患?！静∫虿C】喂養(yǎng)不當，乳食不節(jié)，或 過食生冷厚膩之品，損傷 脾胃，受納運化失職而成 積滯。【護理總則】明辨虛實；

17、或導滯和中， 或健脾助運，消補兼施【辯證施護】乳食內積 主癥：面黃肌瘦，煩躁多啼，夜臥不安，食欲不振，或嘔吐酸餿乳食，小便短黃或如米泔，大便溏薄，舌紅苔膩脈滑數，指紋紫紅。 調護方法：中藥、針灸、推拿、飲食脾虛夾積 主癥：面色萎黃，困倦無力，夜睡不安，不思飲食，腹?jié)M喜按，嘔吐酸餿乳食，大便溏泄，舌淡，苔白，脈細，指紋青紫。 調護方法：中藥、針灸、推拿、飲食二、遺尿 凡3歲后經常發(fā)生或5歲以后有時在睡夢中不自主地排尿者，稱為遺尿癥或夜尿癥?！静±聿C】先天不足，元氣未充，腎氣失攝；屢患咳喘、瀉痢，或大病后，肺脾俱虛；濕熱內盛，熱郁化火，迫注膀胱，約束失司，而發(fā)遺尿【護理總則】或溫補腎陽，或補益肺

18、脾，或清肝泄熱，以固攝小便、緩急止遺。慎起居，適冷暖，注重心理調節(jié)。【辯證施護】腎氣不足證 主癥：水中遺尿，醒后方覺，每晚1次以上，小便清長，面色蒼白，神疲乏力，肢冷畏寒，智力較差，舌淡，苔白，脈細弱 調護方法：中藥、針灸、推拿、飲食肺脾氣虛 主癥：睡中遺尿，白天尿頻，氣短自汗，面白少華，四肢無力，食欲不振，大便溏泄，舌淡，苔白，脈細弱。調護方法：中藥、針灸、推拿、飲食肝經濕熱主癥：睡中遺尿，小便黃而量少，性情急躁，夜夢紛紜，或夜間磨牙，口渴欲飲，面赤唇紅，舌紅，苔黃，脈弦數。調護方法：中藥、針灸、推拿、飲食三、小兒驚風 驚風是小兒時期因多種原因、多種疾病引起的以神昏、抽搐為主要臨床表現(xiàn)的一種

19、極重病癥。以15歲小為多見。【病因病機】1.急驚風；2.慢驚風【護理總則】分清虛實，或疏風清熱， 或消食導滯，或滋補肝 腎，或溫補脾腎以息風止 痙。【辯證施護】 急驚風外感時邪主癥：發(fā)熱頭痛，咳嗽流涕，煩躁神昏，突然驚厥；甚者高熱不退，頸項強直，煩躁譫妄，反復抽搐；舌紅，苔黃膩，脈數。調護方法：中藥、針灸、飲食2.穢濁內阻主癥：納呆，腹痛，嘔吐，便秘，繼而出現(xiàn)發(fā)熱，神昏驚厥，喉中痰鳴，口氣臭穢；舌淡紅，舌苔厚膩，脈滑數。調護方法：中藥、針灸、飲食慢驚風肝腎陰虛主癥：虛煩疲憊，兩目直視，肢體拘攣或強直，抽出時輕時重，面色潮紅，手足心熱，易汗出，大便干結；舌絳少津，苔少或無苔，脈細數。調護方法：中

20、藥、針灸、飲食脾腎陽虛 主癥：形神疲憊，昏睡露睛，面色無華或晦滯，額汗不溫，四肢厥冷，手足蠕動震顫，小便清，大便溏；舌質淡，苔白，脈沉細。調護方法：中藥、針灸、飲食四、痄腮 由風溫邪毒引起的以發(fā)熱、耳下腮部漫腫疼痛為其臨床主要特征的急性傳染病。冬春兩季多見?！静∫虿C】風溫時邪由口鼻入侵足少陽膽經，膽火上逆，經脈壅滯，氣血流行不暢，而見腮部腫痛；或熱毒入里，毒熱亢盛，蘊結少陰、陽明，熱盛則生紅腫?！咀o理總則】溫毒襲表，治宜疏風清熱，散結消腫；熱毒蘊結，治宜用清熱解毒，軟堅散結?！巨q證施護】溫毒襲表 主癥：輕微發(fā)熱惡寒，嘔吐，一側或兩側可見下腮部漫腫疼痛，咀嚼不便，咽紅，舌紅，苔黃，脈浮數。調護

21、方法：中藥、針灸、飲食熱毒蘊結 主癥：壯熱煩躁，頭痛，口渴引飲，食欲不振，伴嘔吐，腮部彌漫性腫大脹痛，堅硬拒按，咀嚼困難，舌紅，苔黃，脈滑數。調護方法：中藥、針灸、飲食五、水痘 由外感時行邪毒引起的急性發(fā)疹性疾病。以16歲的小兒多見，傳染力較強?！静∫虿C】時行邪毒，從口鼻而入，與內濕相搏，外透于肌表，則發(fā)為水痘。少數患兒因體質較弱，加之調護不當，可以出現(xiàn)邪盛正衰，內犯氣營的重癥?！咀o理總則】外除時邪，內清濕熱?！巨q證施護】時毒犯表主癥：發(fā)熱輕微，鼻塞流涕，咳嗽，噴嚏，12天后出疹；皮疹處為紅色斑疹，后變?yōu)榍鹫?，再發(fā)展為皰疹，疹色紅潤，皰漿清亮，16天結痂；皮疹分批出現(xiàn)，此起彼落，皮膚上可同時見到斑丘疹、皰疹和結痂，呈向心性分布；舌質淡紅，苔薄黃，脈浮數。調護方法：中藥、飲食時毒內蘊主癥：壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲；皮疹分布密集，根盤紅潤顯著，疹色紫暗，包漿混濁；大便干結，小便黃赤；舌