慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床康復(fù)(與“呼吸”有關(guān)的文檔共114張)

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床康復(fù)(與“呼吸”有關(guān)的文檔共114張)慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床康復(fù)(與“呼吸”有關(guān)的文檔共案例 根據(jù)以上病例，思考以下問(wèn)題：1.患者何病？診斷依據(jù)？臨床如何處理？2.患者存在哪些功能障礙？3.如何進(jìn)行呼吸功能、呼吸障礙及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定？4.如何制定康復(fù)治療計(jì)劃？第二頁(yè)，共114頁(yè)。案例 根據(jù)以上病例，思考以下問(wèn)題：第二頁(yè)，共114頁(yè)。第三頁(yè)，共114頁(yè)。第三頁(yè)，共114頁(yè)。第四頁(yè)，共114頁(yè)。第四頁(yè)，共114頁(yè)。慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘 1、慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后， 患者每年慢性咳嗽，咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年。 2、肺氣腫

2、：指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端存在氣腔持續(xù)性擴(kuò)大，伴、 有腔壁破壞。 “破壞”是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)不一 致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。第五頁(yè)，共114頁(yè)。慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘 1、慢性支氣管炎：是指除慢性支氣管炎 肺氣腫第六頁(yè)，共114頁(yè)。第六頁(yè)，共114頁(yè)。3、支氣管哮喘： 是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解；聽(tīng)診肺部哮鳴音，以吸氣相為主。.COPD參考支氣管呼吸音.mp3.COPD參考肺部聽(tīng)診+

3、正常肺泡呼吸音.mp3.COPD參考哮鳴音.mp3.COPD參考breath5吸氣相哮鳴音.mp3.COPD參考breath6呼氣相哮鳴音.mp3 第七頁(yè)，共114頁(yè)。3、支氣管哮喘：第七頁(yè)，共114頁(yè)。 慢性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)chronic obstructive pulmonary disease，COPD中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院魏瀟第八頁(yè)，共114頁(yè)。 慢性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)chronic obs目錄第九頁(yè)，共114頁(yè)。目錄第九頁(yè)，共114頁(yè)。 COPD概況3第十頁(yè)，共114頁(yè)。 COPD概況3第十頁(yè)，共114頁(yè)。 一、概述 COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài),以不完全可逆的氣流受限為

4、特點(diǎn)。由于有害顆粒或氣體（主要是吸煙）等因素，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常常進(jìn)行性加重。雖然COPD影響肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。 第十一頁(yè)，共114頁(yè)。 一、概述 COPD是一種可以預(yù)防 1、不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)； 2、COPD患者氣道異常主要由炎癥反應(yīng)引起； 3、除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。 氣流受限：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV180%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC70%，不完全可逆。定義強(qiáng)調(diào)：第十二頁(yè)，共114頁(yè)。 1、不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)；定義強(qiáng)調(diào)：第十二頁(yè)，共1 1、支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理與治療反應(yīng)和COPD不同，因此是兩種不同的臨床疾 病。然而部

5、分哮喘患者的氣流受限的可逆性明顯減小，這些患者和COPD很 難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療； 2、哮喘和COPD在普通人群中高的患病率，導(dǎo)致在許多個(gè)體兩種疾病同時(shí)存在； 3、已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并伴有不可逆氣流受限的一些疾病，如：支氣 管擴(kuò)張，囊性纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、結(jié)核引起 的纖維化在COPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮。第十三頁(yè)，共114頁(yè)。 1、支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理與治療反應(yīng)和COPD不同，因此是COPD的患病率中國(guó)流行病學(xué)研究* Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P0.01Nanshan Zhong et

6、al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalence of COPD(%)UrbanRuralTotal*#14第十四頁(yè)，共114頁(yè)。COPD的患病率中國(guó)流行病學(xué)研究* Male VS Fem19.30% (1.4M)腫瘤19.10% (1.4M)腦血管疾病17.60% (1.28M)COPD15.0% (1.0M)心血管疾病1.2% (90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%

7、（2000年） 死亡率 COPD是中國(guó)主要致死性疾病 (2000年）MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.2005 Report in NCDC Annual Conference. 15第十五頁(yè)，共114頁(yè)。19.30% (1.4M)腫瘤19.10% (1.4M)腦血第十六頁(yè)，共114頁(yè)。第十六頁(yè)，共114頁(yè)。流行病學(xué)概況WHO資料顯示，COPD死亡率為所有死亡原因的第四位。根據(jù)世界銀行/WHO發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為全球疾病死亡原因的第三位，將成為世界

8、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。2001年4月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所（NHLBI）和WHO共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）。我國(guó)COPD患病率占40歲以上人群的8.2，男女分別為12.4、5.1；死亡原因第三位。第十七頁(yè)，共114頁(yè)。流行病學(xué)概況WHO資料顯示，COPD死亡率為所有死亡原因的第 二、病因和病機(jī)1、環(huán)境因素 吸煙（主動(dòng)、被動(dòng)）：重要因素，損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動(dòng) 黏液分泌增多，凈化力下降； 大氣污染(室內(nèi)室外)：CO2、SO2、PM2.5、臭氧等； 職業(yè)：煤礦

9、、隧道施工、水泥生產(chǎn)工人等； 感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一2、宿主因素 遺傳因素：1抗胰蛋白酶缺乏，使蛋白酶抗蛋白酶系統(tǒng)失衡， 破壞生物大分子（蛋白質(zhì)核酸等）細(xì)胞功能障礙和死亡； 氣道高反應(yīng)性； 肺臟發(fā)育及生長(zhǎng)不良；第十八頁(yè)，共114頁(yè)。 二、病因和病機(jī)1、環(huán)境因素第十八頁(yè)，共114頁(yè)。COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人吸煙致COPDSaetta. 199819第十九頁(yè)，共114頁(yè)。COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人吸煙致COPDSaet COPD的發(fā)病機(jī)制COPD是整個(gè)氣道與肺實(shí)質(zhì)持續(xù)性炎癥為特征，其炎癥涉及多種細(xì)胞、介質(zhì)，并產(chǎn)生各種炎癥效應(yīng)。第二十頁(yè)，共114頁(yè)。 COPD

10、的發(fā)病機(jī)制COPD 氣道阻塞 氣道塌陷 粘液分泌亢進(jìn)與炎癥滲出慢性咳嗽與咯痰；三、病理生理氣道阻力增加，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，氣流受限喘息；是COPD生理學(xué)改變的標(biāo)志。第二十一頁(yè)，共114頁(yè)。 氣道阻塞 三、病理生理氣道阻力增加，呼氣時(shí)氣道阻塞、肺氣腫、血管改變，使肺的氣體交換能力減少低氧血癥、高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓、肺心病。第二十二頁(yè)，共114頁(yè)。氣道阻塞、肺氣腫、血管改變，使肺的氣體交換能力減少低氧血癥 四、臨床表現(xiàn) （一）癥狀 慢、長(zhǎng) 1、慢性咳嗽、咳痰： 寒冷季節(jié)或呼吸道感染時(shí)加重， 晨起明顯，白泡沫痰、并發(fā)感染呈粘液膿性； 2、氣短或呼吸困難：逐漸加重，耐力下降，COPD的標(biāo) 志性癥狀； 3

11、、喘息和胸悶； 4、疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。第二十三頁(yè)，共114頁(yè)。 四、臨床表現(xiàn) （一（二）體征：早期無(wú)異常 視診桶狀胸 觸診語(yǔ)顫減弱 叩診過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降 聽(tīng)診呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)可聞及干濕啰音 .COPD參考濕羅音中水泡音.mp3肺氣腫體征第二十四頁(yè)，共114頁(yè)。（二）體征：早期無(wú)異常肺氣腫體征第二十四頁(yè)，共114頁(yè)。 五、輔助檢查 1、肺功能檢查： 第二十五頁(yè)，共114頁(yè)。 五、輔助檢查 1、肺功能檢查：第二十五頁(yè)，共11肺功能檢查常用指標(biāo)FVC（肺活量）：一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出的氣體量，是反映人體生長(zhǎng)發(fā)育水平的重要機(jī)能指標(biāo)之一。第二十六

12、頁(yè)，共114頁(yè)。肺功能檢查常用指標(biāo)FVC（肺活量）：一次最大吸氣后再盡最大能FEV1：第一秒用力呼氣容積；FEV2：？FEV3：？FEV1%預(yù)計(jì)值第二十七頁(yè)，共114頁(yè)。FEV1：第一秒用力呼氣容積；第二十七頁(yè)，共114頁(yè)。 判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)； FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限敏感指標(biāo)； FEV1%預(yù)計(jì)值：評(píng)估嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 不完全可逆氣流受限：吸支擴(kuò)劑后FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計(jì)值第二十八頁(yè)，共114頁(yè)。 判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)；第二十八頁(yè)，共114頁(yè)。第二十九頁(yè)，共114頁(yè)。第二十九頁(yè)，共114頁(yè)。 2、胸部X線 早期無(wú)明顯變化，后期變化無(wú)特異性。確定肺部

13、并發(fā)癥及鑒別診斷有 重要意義。主要 X 線征： 肺過(guò)度充氣： 肺容積增大 胸腔前后徑增長(zhǎng) 肋骨走向變平 肺野透亮度增高 橫膈位置低平 心臟懸垂狹長(zhǎng) 肺門(mén)血管紋理呈殘根狀 肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少 有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成第三十頁(yè)，共114頁(yè)。 2、胸部X線 早期無(wú)明顯變第三十一頁(yè)，共114頁(yè)。第三十一頁(yè)，共114頁(yè)。第三十二頁(yè)，共114頁(yè)。第三十二頁(yè)，共114頁(yè)。第三十三頁(yè)，共114頁(yè)。第三十三頁(yè)，共114頁(yè)。3胸部CT檢查 不作為常規(guī)檢查。HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性；可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容術(shù)等的效果全小葉肺氣腫旁間隔氣腫第三十四頁(yè)，共1

14、14頁(yè)。3胸部CT檢查 不作為常規(guī)檢查。HRCT對(duì)辨別小葉中4血?dú)夥治?FEVl40預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治觥?首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。 呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)60mmHg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)50 mmHg。 第三十五頁(yè)，共114頁(yè)。4血?dú)夥治?FEVl40預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心 5其他：血液、痰液合并細(xì)菌感染：白細(xì)胞升高、痰培養(yǎng)檢出致病菌。第三十六頁(yè)，共114頁(yè)。 5其他：血液、痰液合并細(xì)菌感染：白細(xì)胞升高、痰培養(yǎng)檢出六、診斷COPD是“沉默的疾病” COPD

15、的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適 當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上 肺功能檢查有助于早期診斷COPD第三十七頁(yè)，共114頁(yè)。六、診斷COPD是“沉默的疾病”第三十七頁(yè)，共114頁(yè)。 肺功能檢查：COPD 診斷與評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。 存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件（使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC70%可確定為不完全可逆性氣流受限） 全面采集病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。診斷線索第三十八頁(yè)，共114頁(yè)。 肺功能檢查：COPD 診斷與評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。 1、嚴(yán)重程度分級(jí) （1）COPD嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度，目前分為4級(jí)。（2）FEVl下降與

16、氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)。第三十九頁(yè)，共114頁(yè)。1、嚴(yán)重程度分級(jí) 第三十九頁(yè)，共114頁(yè)。第四十頁(yè)，共114頁(yè)。第四十頁(yè)，共114頁(yè)。2、病程的分期 急性加重期： 在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 穩(wěn)定期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。第四十一頁(yè)，共114頁(yè)。2、病程的分期 急性加重期：第四十一頁(yè)，共114頁(yè)。 七、并發(fā)癥 第四十二頁(yè)，共114頁(yè)。 七、并發(fā)癥 第四十二頁(yè)，共114頁(yè)。左側(cè)氣胸，肺組織被壓縮90%以上第四十三頁(yè)，共114頁(yè)。左側(cè)氣胸，肺組織被壓縮

17、90%以上第四十三頁(yè)，共114頁(yè)。八、治療 四個(gè)部分： 1、疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè) 2、減少危險(xiǎn)因素 3、穩(wěn)定期COPD的治療 健康教育 藥物治療 非藥物治療 4、急性加重期的治療 第四十四頁(yè)，共114頁(yè)。八、治療 四個(gè)部分： 第四十四頁(yè)，共114頁(yè)（一）、穩(wěn)定期的治療 1、健康教育：勸導(dǎo)患者戒煙、盡量脫離粉塵環(huán)境； 2、藥物治療 支氣管擴(kuò)張劑：茶堿類(lèi)、2受體激動(dòng)劑 糖皮質(zhì)激素 其它藥物流感疫苗、抗生素、1抗胰蛋白酶、 祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑 3、非藥物治療 康復(fù)治療 氧療 通氣支持 外科手術(shù)第四十五頁(yè)，共114頁(yè)。（一）、穩(wěn)定期的治療 1、健康教育：勸導(dǎo)患者戒煙、盡量脫1、教育 督促

18、戒煙，盡量脫離粉塵環(huán)境； 使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí)； 掌握一般和某些特殊的治療方法； 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等； 了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)； 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。第四十六頁(yè)，共114頁(yè)。1、教育 督促戒煙，盡量脫離粉塵環(huán)境；第四十六頁(yè)，共112、藥物治療 藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來(lái)選擇合適的治療方案。 口服與吸入：首選吸入 短效與長(zhǎng)效：推薦長(zhǎng)效規(guī)律使用 單用與聯(lián)合：主張聯(lián)合用藥 全身用藥與霧化吸入糖皮質(zhì)激素： 以霧化吸入為好 第四十七頁(yè)，共114頁(yè)。2、藥物治療 第四十七頁(yè)，共114頁(yè)。（1）支氣管擴(kuò)張劑 控制COPD癥狀的最主要治

19、療措施。 2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類(lèi)第四十八頁(yè)，共114頁(yè)。（1）支氣管擴(kuò)張劑 控制COPD癥狀的最主要治療措（2）糖皮質(zhì)激素 在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者： FEV160mmHg者均須予與處理。第九十三頁(yè)，共114頁(yè)。體位引流適應(yīng)證與禁忌證適用于痰量每天多于30ml或痰量中等體位引流第九十四頁(yè)，共114頁(yè)。體位引流第九十四頁(yè)，共114頁(yè)。體位引流：第九十五頁(yè)，共114頁(yè)。體位引流：第九十五頁(yè)，共114頁(yè)。體位引流：第九十六頁(yè)，共114頁(yè)。體位引流：第九十六頁(yè)，共114頁(yè)。（二）保持呼吸道通暢（4）物理因子治療法-超短波治療消炎、減輕癥狀、增加呼吸功能、預(yù)防并發(fā)癥的作用。第九十七

20、頁(yè)，共114頁(yè)。（二）保持呼吸道通暢（4）物理因子治療法-超短波治療（二）保持呼吸道通暢（5）霧化吸入第九十八頁(yè)，共114頁(yè)。（二）保持呼吸道通暢（5）霧化吸入第九十八頁(yè)，共114頁(yè)。第九十九頁(yè)，共114頁(yè)。第九十九頁(yè)，共114頁(yè)。（二）保持呼吸道通暢（6）戒煙：戒煙數(shù)月后癥狀可獲減輕。第一百頁(yè)，共114頁(yè)。（二）保持呼吸道通暢（6）戒煙：戒煙數(shù)月后癥狀可獲減輕。第一（二）保持呼吸道通暢（7）常規(guī)途徑給藥合理使用抗生素，配合使用祛痰劑、黏液溶解劑、解痙平喘藥。第一百零一頁(yè)，共114頁(yè)。（二）保持呼吸道通暢（7）常規(guī)途徑給藥第一百零一頁(yè)，共114（三）運(yùn)動(dòng)療法第一百零二頁(yè)，共114頁(yè)。（三）運(yùn)動(dòng)療法第一百零二頁(yè)，共114頁(yè)。（三）運(yùn)動(dòng)療法根據(jù)運(yùn)動(dòng)鍛煉的部位分為以下3種：上肢肌肉訓(xùn)練：可增強(qiáng)輔助呼吸肌的力量和耐力，包括握拳、上肢無(wú)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)和有負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，例如舉重物、擲球等。下肢肌肉鍛煉：運(yùn)動(dòng)鍛練的主要組成部分，包括床上腳踏車(chē)、步行、跑步、爬樓梯、平板運(yùn)動(dòng)、功率自行車(chē)等。第一百零三頁(yè)，共114頁(yè)。（三）運(yùn)動(dòng)療法根據(jù)運(yùn)動(dòng)鍛煉的部位分為以下3種