醫(yī)藥衛(wèi)生抗菌藥應(yīng)用講座

1、醫(yī)藥衛(wèi)生抗菌藥應(yīng)用講座處方和病例評(píng)價(jià)內(nèi)容手術(shù)和外傷預(yù)防用藥，38號(hào)文件重點(diǎn)內(nèi)容呼吸系統(tǒng)感染的抗菌藥選擇泌尿系統(tǒng)感染的抗菌藥選擇消化系統(tǒng)感染的抗菌藥選擇處方書(shū)寫(xiě)模式R 藥品全稱 劑型 規(guī)格*總劑量 用法 1次用量 1日用藥次數(shù) 用藥途徑 例1(口服)： 羅紅霉素膠囊 150 mg*12粒 用法 150mg 日2次 口服復(fù)合維生素B片 100片 用法 2片 日3次 口服例2(注射給藥) 地塞米松注射液 5mg*3支 用法 5mg 日1次 肌注例3(輸液) 頭孢唑啉粉針 0.5g*24瓶 0.9%氯化鈉注射液 100ml*4瓶 用法 分4次日2次 靜脈點(diǎn)滴例4(混合輸液) 三磷酸腺苷注射液 20mg

2、*4支 輔酶A注射劑 100IU*4支 5%葡萄糖注射液 500ml*4瓶 用法 分4次一并日1次 靜脈點(diǎn)滴例5(滴眼液) 氯霉素滴眼液 8ml*1支 用法 2滴 日4次 點(diǎn)右眼例 6（外用藥） 氯氟舒松乳膏 10克*1支 用法 適量 日23次 外用涂患處處方審核內(nèi)容1、檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。2、對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：(一)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；(二)處方用藥與臨床診斷的相符性；(三)劑量、用法的正確性；(四)選用劑型與給藥途徑的合理性；(五)是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；(六)是否有潛在臨床意義的藥物相互

3、作用和配伍禁忌；(七)其它用藥不適宜情況。 處方點(diǎn)評(píng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果：合理處方；不合理處方不合理處方：不規(guī)范處方，用藥不適宜處方，超常處方用藥不適宜處方1、適應(yīng)證不適宜；2、遴選的藥品不適宜；3、藥品劑型或給藥途徑不適宜；4、無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；5、用法用量不適宜的；6、聯(lián)合用藥不適宜的；7、重復(fù)用藥的；8、有配伍禁忌或不良相互作用的；9、其它用藥不適宜情況的；超常處方1、無(wú)適應(yīng)證用藥；2、無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥；3、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；4、無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。病歷檢查評(píng)價(jià)內(nèi)容是否有用藥指證，目的是否明確診療、用藥程序是否正確用藥選擇是否恰當(dāng)是否

4、重復(fù)用藥用藥途徑、用法用量正確性是否注意到禁忌、嚴(yán)重ADR、相互作用換用藥理由及依據(jù)，頻度是否及時(shí)停藥，停藥指證一、手術(shù)和外傷預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。而非預(yù)防術(shù)后在ICU停留時(shí)間長(zhǎng)等發(fā)生的感染。 類 別 標(biāo) 準(zhǔn)類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 類（清潔-污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)類（污染）切口 新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出

5、污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開(kāi)胸心臟按壓）者類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)1、手術(shù)切口分類2、手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 切口淺層有膿性分泌物； 切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌； 具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，腫脹、紅熱，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者?？p線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染。切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 從切口深部流出膿液；切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備

6、下列癥狀體征之一：體溫 38；局部疼痛或壓痛； 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染器官腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物*則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物； 器官腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌； 經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官腔隙有膿腫。 3、各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌心臟、神經(jīng)外科、血管、乳房、頭頸、腹外疝、應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) -金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌矯形外科手術(shù)-金葡菌等葡萄球菌，革蘭陰性桿菌經(jīng)

7、口咽部粘膜切口的大手術(shù)-金葡菌，鏈球菌，口厭氧菌（如消化鏈球菌）胸外科手術(shù)（食管、肺）-金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌胃十二指腸手術(shù)-革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)、闌尾手術(shù)，結(jié)、直腸手術(shù)-革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）泌尿外科手術(shù)-革蘭陰性桿菌婦產(chǎn)科手術(shù)-革蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌4手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的適應(yīng)癥 類（清潔）切口：頭頸、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗菌藥物。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加（2）手術(shù)涉及重

8、要臟器，如頭顱、心臟和大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流或斷流術(shù)、脾切除、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜、人工血管、永久性心臟起博器、人工關(guān)節(jié)置換等（4）病人有感染高危因素：如高齡、糖尿病、免疫功能低下（或缺陷）、營(yíng)養(yǎng)不良等。經(jīng)檢測(cè)認(rèn)定病區(qū)內(nèi)某種致病菌致SSI發(fā)病率異常增高時(shí)。介入治療可參照類切口處理。類（清潔-污染）切口：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，可能污染手術(shù)野，需預(yù)防用抗菌藥物。 類（污染）切口：此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。5、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇 選用的藥物必須是療效肯定、安全、使用方便，原則上應(yīng)選擇殺菌劑而非抑菌劑，能覆蓋手術(shù)部位感染大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價(jià)廉。

9、 表2 手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇心臟手術(shù)-唑啉或拉定；呋辛；神外手術(shù)-唑啉或拉定；呋辛，曲松；血管手術(shù)-唑啉或拉定；呋辛；氯唑；乳腺手術(shù)-唑啉或拉定；氯唑；頭頸（甲狀腺）手術(shù)- 唑啉或拉定；口咽部術(shù)-唑啉或拉定；（呋辛）；可加甲硝唑腹外疝-唑啉或拉定；過(guò)敏則用克林一般骨科手術(shù)-唑啉或拉定；過(guò)敏則用克林外科植入物或假體手術(shù)-唑啉或拉定；呋辛；曲松； 胸外科手術(shù)（食管、肺）-唑啉或拉定；呋辛；曲松；胃十二指腸手術(shù)-唑啉或拉定；呋辛；膽道手術(shù)-呋辛；有反復(fù)感染史用曲松或哌酮或哌酮舒巴坦；闌尾手術(shù)- 呋辛或噻肟或曲松；甲硝唑；（單用西丁）結(jié)、直腸手術(shù)-曲松或呋辛或噻肟甲硝唑；（單用西?。┟谀蛲饪剖中g(shù)-唑啉

10、或拉定；呋辛；環(huán)丙婦科手術(shù)-唑啉或拉定；呋辛或曲松或噻肟；涉及陰道加甲硝唑（或單用西?。┢蕦m產(chǎn)-唑啉或拉定；呋辛（胎膜早破）；進(jìn)入第二產(chǎn)程者：呋辛或曲松或噻肟，加甲硝唑刀刺傷或割裂傷無(wú)明顯污染-唑啉、拉定、頭孢氨芐（輕度傷口，口服抗菌藥）挫裂傷明顯污染者-唑啉，呋辛；污水污染者可用噻肟或曲松，必要時(shí)加甲硝唑腸道破裂傷-呋辛，噻肟或曲松，加甲硝唑注：1.類切口手術(shù)抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g(q68h)；頭孢拉定 1-2g(q68h)；頭孢呋辛 0.75-1.5g(q68h)；頭孢噻肟1-2g(q812h)；頭孢曲松 1-2g(q12h)；甲硝唑 0.5g(q812h)。2.對(duì)某一頭

11、孢菌素皮試陽(yáng)性，可換用另一種頭孢菌素再作皮試。對(duì)-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者：清潔手術(shù)可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染;泌尿生殖道、膽道、胃腸道手術(shù)及其他需預(yù)防陰性桿菌感染可選用氨曲南（-內(nèi)酰胺類均不能用時(shí)可選用環(huán)丙或左氧氟）,必要時(shí)可聯(lián)用。3. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。 氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇應(yīng)特別注意一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類藥屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥6、給藥方法及療程 在術(shù)前 0. 5 2 小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，手術(shù)時(shí)

12、間超過(guò) 3 小時(shí)，或失血量大 (1500 ml) ，可手術(shù)中給予第 2 劑。總用藥時(shí)間24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48 小時(shí) 。手術(shù)時(shí)間較短 (10) 光毒性司帕，氟羅，洛美(10)軟骨培氟，其他(2.7%)兒童，孕婦肌腱炎 培氟左氧/氧氟環(huán)丙老人尤其在激素治療中，運(yùn)動(dòng)員Van Bambeke F, et al. Clin Microbiol Infect 2005; 11:256-280副作用喹諾酮 (頻率)危險(xiǎn)人群嚴(yán)重肝損傷曲伐(0.006%)嚴(yán)重CNS左氧：意識(shí)錯(cuò)亂(0.026%)氟羅：失眠(8%) 合用NSAID或CYP450抑制劑QT間期延長(zhǎng)司帕(9-28ms)格帕(10ms)莫西

13、(6ms)左氧(3ms)加替(2.9ms)合用可延長(zhǎng)QT藥或CYP450抑制劑低/高血糖加替，左氧合用口服降糖藥CYP450抑制依諾環(huán)丙洛美氧氟左氧，司帕，加替，莫西喹諾酮副作用（2）Van Bambeke F, et al. Clin Microbiol Infect 2005; 11:256-28038號(hào)文件的重點(diǎn)問(wèn)題3、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。 “特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感

14、染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 “特殊使用”類別抗菌藥物品種。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星、泰利霉素 、阿司米星、阿貝卡星

15、38號(hào)文件的重點(diǎn)問(wèn)題4、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。 二、 呼吸系統(tǒng)感染1、急性上呼吸道感染 【致病原】大部分為病毒：鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感病毒少部分細(xì)菌或繼發(fā)細(xì)菌

16、感染：GABHS、肺炎球菌、流感桿菌、卡他球菌、白喉?xiàng)U菌、支原體和衣原體、金葡菌、厭氧菌、G-桿菌?！驹\斷要點(diǎn)】：血象，RADT、咽拭子培養(yǎng)，局部癥狀，并發(fā)癥狀（如卡他癥狀或伴結(jié)膜炎多為病毒，伴氣管支氣管炎者支原體、衣原體可能性大）及病程長(zhǎng)短。【藥物選擇】 (1)急性細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎，喉炎化膿性鏈球菌；卡他球菌，白喉?xiàng)U菌。少有支原體、衣原體。輕癥：青霉素V或阿莫西林。pc皮試陽(yáng)性：頭孢一、二代口服（謹(jǐn)慎用）pc過(guò)敏：羅紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯、克林霉素中、重度：青霉素。PC遲發(fā)過(guò)敏：頭孢二代注射； PC即發(fā)過(guò)敏：克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類。膿腫者：切開(kāi)引流，青霉素+甲硝唑（也可頭孢唑啉+甲硝唑）。青霉素

17、過(guò)敏：克林霉素（單用）。(2). 急性中耳炎、急性鼻竇炎肺炎球菌、流感桿菌 、卡他球菌等。初犯：阿莫西林（大劑量（90mg/kg/d,q812h分服）。近期用過(guò)藥者或反復(fù)發(fā) 阿莫+棒酸（90mg/kg/d,q812h分服）。PC過(guò)敏（遲發(fā)）：頭孢呋辛酯、頭孢克羅、頭孢地尼、頭孢泊肟酯，PC過(guò)敏（速發(fā)）：SMZ-TMP，紅霉素+ SMZ，左氧氟沙星（成人）(3). 急性會(huì)厭炎流感桿菌；化膿性鏈球菌，肺炎球菌，葡萄球菌，卡他球菌，白喉?xiàng)U菌等。非產(chǎn)酶菌：氨芐西林或阿莫西林+皮質(zhì)激素。產(chǎn)酶菌：頭孢噻肟或頭孢曲松+皮質(zhì)激素。呋辛，氨芐/舒巴坦或阿莫/棒酸，pc過(guò)敏。兒童：阿齊或克拉霉素。成人：氟喹諾酮。

18、2 、急性下呼吸道感染青少年及成人急性氣管、支氣管炎 【病原】病毒（柯薩奇病毒等）多見(jiàn) 。少數(shù)由肺炎球菌、支原體、衣原體、百日咳桿菌、流感桿菌等引起 ?！臼走x】病毒感染：對(duì)癥治療：止咳藥，支氣管擴(kuò)張藥 。細(xì)菌感染：克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，阿莫西林、頭孢一、二代口服制劑。 【可選】病毒感染：中成藥?；蚵?lián)合中成藥。細(xì)菌感染：四環(huán)素類，新氟喹諾酮，氨芐+舒巴坦、阿莫+棒酸。 【療程】肺炎支原體感染者用克拉霉素需6周。 其他菌：710天。 成人慢性支氣管炎急性發(fā)作 【治療原則】.伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。 應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、

19、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。 .對(duì)療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。 輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑?！局虏≡坎《?20%50%),流感桿菌,肺炎球菌, 卡他球菌,肺炎衣原體(5%), 肺炎支原體(1%)，肺炎克雷伯菌等。 成人慢性支氣管炎急性發(fā)作【首選】細(xì)菌感染者：輕到中度：阿莫西林或口服頭孢（克羅、呋辛、地尼、泊肟）；病情重者：首選阿莫西林/棒酸，或左氧氟沙星（0.5g qd po,頭孢類過(guò)敏者也可直接選用）?！究蛇x】輕到中度：多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類；重度：加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等，阿齊霉素或克拉霉素，頭孢類大環(huán)內(nèi)酯，泰利

20、霉素(0.8g q24h po)。【療程】510天。支氣管擴(kuò)張合并感染【治療原則】支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時(shí)可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢?！局虏【苛鞲袟U菌、肺炎球菌、厭氧菌等；病程長(zhǎng)、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的，肺炎桿菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見(jiàn)?！臼走x】初診：氨芐西林/舒巴坦，或阿莫西林/棒酸。反復(fù)發(fā) 頭孢他啶甲硝唑；頭孢哌酮舒巴坦?！究蛇x】PC非速發(fā)過(guò)敏：頭孢二、三代甲硝唑；PC速發(fā)過(guò)敏：克林氨基糖苷，氟喹諾酮甲硝唑；針對(duì)綠膿桿菌：哌拉丁卡，哌酮或他定丁卡；青霉素（針對(duì)青霉素敏感的肺炎鏈球菌）；重癥或前期治療失敗病例：頭孢四代，碳青霉烯類?！警煶獭?10天。（2）成

21、人社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】 盡早開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時(shí)加用對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。 住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。 .輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥。CAP與HAP的區(qū)別CAP： 住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部 炎癥HAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1 CAP臨床診斷依據(jù)1、新近出現(xiàn)的咳

22、嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP臨床診斷依據(jù) 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。排除診斷非常重要051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他* Data from six studies Woodh

23、ead, MA (1998)CAP致病原構(gòu)成Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. CAP致病原構(gòu)成中國(guó)CAP致病原的構(gòu)成情況 北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況肺炎支原體與其他致病原的混合感染劉又寧,趙鐵梅, 姚婉貞等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27：27-30中國(guó)CAP致病原的構(gòu)成情況上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況(n=244)黃海輝，張嬰元，黃紹光等. 中國(guó)抗感染化療雜志. 2003；3：321-324 注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占30.8%（75/244）中國(guó)成人CAP

24、監(jiān)測(cè)資料總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料 總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原何禮賢教授卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌嗜肺軍團(tuán)菌副流感嗜血桿菌金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎支原體不動(dòng)桿菌屬病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果診斷：確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道

25、吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng) + +）， BALF標(biāo)本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本10CFU/ml（+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）， 同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）1：32， 嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）1：128；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）陽(yáng)性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）； 肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)

26、（免疫層析法）陽(yáng)性（兒童除外）。病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果診斷：有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（ + + +）；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1：512，或IgM抗體滴度1：16（微量免疫熒光法）；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1：1024。病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果診斷：無(wú)意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（65歲，伴基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：慢阻肺疾??；糖尿??；慢性心、腎功能

27、不全；吸入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。）【致病菌】肺炎球菌、流感桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎衣原體、支原體、呼吸道病毒等【首選】呋辛、噻肟或曲松大環(huán)內(nèi)酯類，阿莫/棒酸大環(huán)內(nèi)酯。【可選】頭孢過(guò)敏:呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星，吉米沙星）；泰利霉素。合并厭氧菌感染：頭孢三代復(fù)合制劑大環(huán)內(nèi)酯；頭孢三代+甲硝唑；碳青霉烯（重癥耐藥菌感染）?！警煶獭客?何謂嚴(yán)重感染？嚴(yán)重全身感染(Severe sepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥

28、我國(guó)重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)1、意識(shí)障礙；2、呼吸頻率30次/分；3、PaO260，氧合指數(shù)300，需機(jī)械通氣；4、收縮壓90mmHg；5、并發(fā)膿毒性休克；6、胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%以上。7、少尿：尿量20ml/h，或并發(fā)急性腎衰需透析治療。A組：無(wú)綠膿桿菌危險(xiǎn)因素者致病菌：肺炎球菌、陰性桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、流感桿菌、金葡菌等。首選：噻肟或曲松+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮+氨基糖苷類。可選：阿莫/棒酸（復(fù)合制劑）+大環(huán)內(nèi)酯；厄他培南+大環(huán)內(nèi)酯類。B組：有綠膿桿菌危險(xiǎn)因素者危險(xiǎn)因素：支擴(kuò)、肺纖維化、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎；應(yīng)用激素；過(guò)去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用7天；營(yíng)養(yǎng)不良；W

29、BC1千。致病菌：A組+綠膿桿菌。首選：頭孢他啶或頭孢哌酮舒巴坦+大環(huán)內(nèi)酯類；哌拉西林他唑巴坦+大環(huán)內(nèi)酯類；可選：碳青霉烯類+大環(huán)內(nèi)酯類；上述-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類；呼吸喹諾酮類+氨基糖苷類。院內(nèi)肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） HAP指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染的潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染。入院24h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，不屬HAP。而病人出院時(shí)正值感染潛伏期，出院后發(fā)生的肺炎，仍應(yīng)考慮HAP。一般HAP均發(fā)生在入院72h之后。 機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)指氣管插管(切開(kāi))機(jī)械通氣48-72h后至撤機(jī)拔管后48h內(nèi)并發(fā)的肺炎；部分重癥HAP需機(jī)械通氣者應(yīng)按VAP處理。醫(yī)療護(hù)理相關(guān)

30、性肺炎（HCAP） 感染前90天內(nèi)曾住院，住院時(shí)間2天 住在老年護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)中 感染前30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)傷處理 在醫(yī)院或門(mén)診定期接受血液透析2005年ATS指南HAP的流行病學(xué)發(fā)病率： 國(guó)外：0.51.0%（最高5.0%），院內(nèi)感染的第二位(占感染總數(shù)1520%) ；ICU內(nèi)第一位（25%）；機(jī)械通氣者高達(dá)1860%（增620倍） 國(guó)內(nèi)：1.33.4%，院內(nèi)感染第一位(占29.545.2%); 全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理基地：2001-2005年100余所醫(yī)院院內(nèi)感染總現(xiàn)患率5.22%4.77%，HAP則1.8%1.94%HAP的病原菌(1)多為內(nèi)源性菌、耐藥菌或混合菌，有時(shí)

31、機(jī)會(huì)菌G-桿菌占首位(半數(shù)以上)，銅綠、不動(dòng)、肺克、腸桿菌屬(陰溝腸)、大腸及其它腸桿菌科，沙雷、嗜麥芽G+球菌主要為金葡菌、表葡菌、肺炎鏈球菌、腸球菌等，近年增多; 10-12%由金葡菌引起，半數(shù)為MRSA氣管吸出物中厭氧菌檢出率較高(誤吸)2005年ATS指南HAP的病原菌(2)非氣管插管HAP，肺克、大腸、金葡(MRSA)較多，氣管插管者銅綠、不動(dòng)、嗜麥芽等非發(fā)酵菌較多軍團(tuán)菌可由醫(yī)院供水污染引起；國(guó)外報(bào)道鸚鵡熱衣原體和肺炎支原體HAP暴發(fā)流行入院4天早發(fā)性HAP多為CAP常見(jiàn)菌，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；入院5天晚發(fā)性或具M(jìn)DR危險(xiǎn)因素的HAP，極少見(jiàn)這類病原菌2005年A

32、TS指南我國(guó)HAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛； 2 發(fā)熱； 3 肺實(shí)變體征或/和濕羅音； 4 白細(xì)胞10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移； 5 胸片示片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液； 6 起病時(shí)間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。 以上14項(xiàng)任一項(xiàng)加第5、6項(xiàng)，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ARDS等疾病者，可臨床診斷HAP 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)1999年制定HAP的嚴(yán)重性分級(jí)輕、中度HAP：一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?天；機(jī)械通氣4天），無(wú)高危因素，生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯器官功能障礙重度HAP：晚發(fā)性發(fā)病，存在

33、高危因素，或生命體征不穩(wěn)定，或有明顯器官功能障礙中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)1999年制定（3）院內(nèi)肺炎輕、中癥HAP，無(wú)危險(xiǎn)因素【致病菌】腸桿菌科菌，金葡菌，肺炎球菌，流感桿菌，綠膿桿菌，不動(dòng)桿菌，厭氧菌。【首選】常規(guī)：頭孢二、三代氨基糖；或氨芐/舒巴坦，或阿莫/棒酸。 PC速敏或頭孢過(guò)敏：氟喹諾酮氨基糖苷類。 吸入病史或近期腹部手術(shù)史：頭孢二、三代+甲硝唑；氨芐/舒巴坦或阿莫/棒酸；克林霉素+氨基糖苷類【可選】三代+氯唑（外傷史，合并金葡菌感染）；頭孢三代+萬(wàn)古霉素（MRSA）；克林氨曲南（青霉素過(guò)敏或厭氧菌感染者）；哌拉或哌拉/三唑巴坦丁胺卡那（3）院內(nèi)肺炎重癥HAP，或有合并癥及其他危險(xiǎn)因素【致

34、病菌】腸桿菌科菌、綠膿桿菌、金葡菌、不動(dòng)桿菌、真菌、厭氧菌等。【首選】常規(guī)：（他啶或哌拉/三唑巴坦）丁胺卡那（或妥布）。氨基糖苷類不能用者，可用環(huán)丙代替。 青霉素、頭孢類過(guò)敏者：氟喹諾酮丁胺卡那。【可選】常規(guī)3天效果不佳：吡肟或哌酮/舒巴坦+丁胺；或碳青霉烯類。多重耐藥，或疑有軍團(tuán)菌等：碳青霉烯類呼吸氟喹諾酮類（左氧氟、加替、莫西）。針對(duì)MRSA：萬(wàn)古利福平或磷霉素。降階梯治療（De-Escalation Therapy） 對(duì)病區(qū)和ICU中的院內(nèi)感染，特別是重癥感染，在未獲細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時(shí)，起始就應(yīng)用足夠廣譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌。所選藥物應(yīng)具有快速殺菌作用，以阻斷感染的進(jìn)展及由

35、此引起的多器官功能不全。一旦明確病原菌，即降級(jí)進(jìn)行目標(biāo)治療，減輕廣譜抗生素誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥的壓力，提高效益-成本比經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療是影響HAP預(yù)后最重要的因素。初始經(jīng)驗(yàn)治療不足或不合理病死率明顯增高及時(shí)診斷HAP，盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，起病8 12h內(nèi)用藥可明顯提高治愈率，4h內(nèi)用藥病死率最低。 HAP的嚴(yán)重度是經(jīng)驗(yàn)性用藥的重要依據(jù)。熟知所在醫(yī)院及科室細(xì)菌學(xué)流行趨勢(shì)和耐藥譜是經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物的重要依據(jù)抗生素治療的主要觀點(diǎn)和建議（1）HAP(VAP)的經(jīng)驗(yàn)治療須用最佳劑量，以保證最大療效；所有病例起始均應(yīng)靜脈給藥，反應(yīng)良好且胃腸功能正常者可轉(zhuǎn)為口服用藥疑為MDR病原菌時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥，但尚無(wú)資料

36、表明優(yōu)于單藥治療未證實(shí)霧吸抗生素對(duì)HAP(VAP)有益，但對(duì)MDR G-菌全身治療無(wú)效時(shí)，可作為輔助治療 抗生素治療的主要觀點(diǎn)和建議（2）含氨基糖苷類的聯(lián)合治療有效時(shí)，氨基糖苷類藥應(yīng)在57天后停用適當(dāng)治療的療程不宜長(zhǎng)，對(duì)無(wú)并發(fā)癥的 HAP應(yīng)從傳統(tǒng)的1421天縮短至7-10天，以減少細(xì)菌選擇性耐藥；更多選用組織濃度高、抗菌力強(qiáng)及不良反應(yīng)少的藥物；但對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA、真菌等感染，需較長(zhǎng)療程14天（短療程治療組有較高的復(fù)發(fā)率）抗菌藥應(yīng)給予足夠劑量第2組經(jīng)驗(yàn)治療的成人IV用藥劑量頭孢吡肟 1-2g 1/8-12h頭孢他定 2g 1/8h亞胺培南 0.5g 1/6h；1g 1/8h美羅培南

37、 1g 1/8h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g 1/6h 頭孢哌酮/舒巴坦 2.0g 1/8h阿米卡星 20mg/kg/d，國(guó)內(nèi)600mg/d左氧氟沙星 750mg 1/d，國(guó)內(nèi)500mg/d萬(wàn)古霉素 15mg/kg 1/12h利耐唑胺 600mg 1/12h肝、腎功能正常者（5）吸入性肺炎病原首選可選院外口腔厭氧菌 大劑量青霉素青霉素過(guò)敏者：克林霉素 氨芐/舒巴坦，阿莫/棒酸；甲硝唑+頭孢一、二代；頭孢西丁等；亞胺培南 院內(nèi)厭氧菌、腸桿菌科菌 哌拉西林或頭孢三代+甲硝唑 阿莫/棒酸丁胺卡那，頭孢三代+克林，哌拉/三唑巴坦，哌酮/舒巴坦；頭霉素類；碳青霉烯類；氟喹諾酮類+克林或甲硝唑；莫西沙星；

38、氨基糖苷類+甲硝唑 （6）肺膿腫【治療原則】 保持膿液引流通暢至關(guān)重要。 在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋抗需氧菌和厭氧菌藥物。 抗菌藥物總療程610周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止。肺膿腫病原首選可選痰臭味類桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬 阿莫/棒酸，氨芐/舒巴坦；過(guò)敏者：克林 阿莫或頭孢1、2代+甲硝唑；復(fù)合制劑；頭霉素類；碳青霉烯類；氯霉素；大劑量青霉素。內(nèi)科治療3月以上膿腔無(wú)縮小或合并膿胸、支氣管胸膜瘺者需外科治療 痰無(wú)臭味 肺炎球菌，葡萄球菌屬，肺炎桿菌，厭氧菌，腸桿菌科菌，鏈球菌 頭孢唑啉慶大霉素（氨基糖苷類） 氯唑+氨基糖苷類；頭

39、孢二、三代氨基糖苷類；阿莫西林/棒酸；哌拉西林/三唑巴坦；碳青霉烯類。（7）膿胸【治療原則】首先取膿液做涂片及培養(yǎng)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。按治療效果、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。急性期宜注射用藥，必要時(shí)可胸腔內(nèi)注射（限用于包裹性厚壁膿腫。可胸腔內(nèi)注入抗生素或溶纖維素藥物如胰蛋白酶、鏈激酶、脫氧核糖核酸酶）。積極引流，排除膿液，促進(jìn)肺復(fù)張。給藥劑量要足夠充分，療程宜長(zhǎng)。通常應(yīng)于體溫正常后2周以上，患者周?chē)准?xì)胞恢復(fù)正常，X線胸片顯示胸液吸收，方可考慮停藥，以防止膿胸復(fù)發(fā)。總療程36周。慢性膿胸患者應(yīng)采取外科處理。加強(qiáng)全身支持治療，包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充能量和蛋白，必要時(shí)可多次間斷給予輸血 膿胸病

40、原首選可選急性膿胸 肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌 頭孢唑啉或頭孢呋辛甲硝唑；頭孢類過(guò)敏者：克林霉素。 阿莫/棒酸，氨芐/舒巴坦；克林氨基糖苷類（頭孢過(guò)敏，6歲以上）苯唑或氯唑(葡萄球菌)萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古利福平（MRSA）；頭孢二、三代氨基糖苷類（針對(duì)G-桿菌）；氟喹諾酮類（成人）甲硝唑或克林霉素（頭孢過(guò)敏者）。慢性膿胸 厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌 頭孢呋辛或頭孢曲松克林霉素 （4）兒童肺炎 疾病病原首選可選新生兒（70）變形桿菌克雷白桿菌不動(dòng)桿菌其他腸球菌葡萄球菌真菌（多見(jiàn)于糖尿病和免疫缺陷者）支原體、衣原體、病毒病原菌分布隨尿路感染不同類型而不同綠膿桿菌尿路器械檢查

41、后變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石者凝固酶陰性葡萄球菌性生活活躍婦女厭氧菌罕見(jiàn)，偶可見(jiàn)于復(fù)雜性UTI單純膀胱炎病原學(xué)JAMA,1999;281:736-38單純性腎盂腎炎病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659復(fù)雜性尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659院內(nèi)

42、尿感病原學(xué)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659二、泌尿系統(tǒng)感染1、單純性下尿路感染（女性，膀胱炎、尿道炎）【治療原則】.給抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，但女性急性單純性下尿路感染不必常規(guī)做尿培養(yǎng)。初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌和尿的革蘭染色經(jīng)驗(yàn)給藥；初發(fā)患者，宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物。療程通常35天。.對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查。1、單純性下尿路感染病原首選可選普通單純

43、性下尿路感染 大腸桿菌（80%以上）變形桿菌等，腸球菌屬，腐生葡球菌等 非妊娠：呋喃妥因，或SMZ-TMP 磷霉素，阿莫或阿莫/棒酸，頭孢氨芐等，氟喹諾酮（不首選，且盡量少用。若當(dāng)?shù)貙?duì)SMZ-TMP耐藥20，或?qū)前匪庍^(guò)敏，可選環(huán)丙或左氧氟 妊娠期尿路感染 大腸桿菌；肺炎桿菌；腸桿菌屬 初發(fā)：阿莫或氨芐口服。反復(fù)或近期用過(guò)抗生素：阿莫/棒酸 呋喃妥因（50mg,q6h孕3842W不用 ），磷霉素，磺胺類(妊娠早期及晚期不用)，頭孢一代口服（初發(fā)病例）；頭孢二代、三代口服（用于反復(fù)發(fā)作者和疑為耐藥菌者） 單純性下尿路感染病原首選可選性傳播危險(xiǎn)因素者 沙眼衣原體，淋球菌。 多西環(huán)素（0.1g，bi

44、d po 7d）曲松（0.25g,單劑，im）。若確定衣原體：多西環(huán)素單純淋球菌感染 ：大觀（2g單劑）或曲松（0.25g單劑im），或環(huán)丙、氧氟單劑服。 阿齊（1g,服）曲松（0.25g,單劑，im）；克肟或泊肟+阿齊1g,單劑或多西環(huán)素（0.1g，bid po 7d）；環(huán)丙0.5g或左氧氟0.25g單劑服+阿齊或多西環(huán)年輕女性復(fù)發(fā) 大腸桿菌（80%以上），變形桿菌等，腸球菌屬，腐生葡萄球菌，沙眼衣原體，淋球菌等參照以往，后長(zhǎng)時(shí)間服SMZ-TMP，日1片?；虬Y狀出現(xiàn)時(shí)服SMZ-TMP 2片，或性交后服1片。 呋喃妥因，磷霉素鈣，阿莫西林（皮試陰性后），氟喹諾酮類等。 2、兒童尿路感染病原首選

45、可選兒童尿路感染 大腸桿菌，醫(yī)院獲得者尚可為腸球菌屬、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌等 社區(qū)獲得：阿莫或哌拉，病情較重或耐藥菌者：氨芐/舒巴坦或阿莫/棒酸。 頭孢三代（噻肟、曲松、他定。用于青霉素過(guò)敏者及病情較重或疑為耐藥菌者、醫(yī)院獲得者），苯唑或氯唑（疑為葡萄球菌屬者） 3、復(fù)雜性尿路感染 病原首選可選大腸桿菌（3050%）變形桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬等其他革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，腐生葡球菌等 常規(guī)：氨芐/舒巴坦或阿莫/棒酸；或噻肟、曲松等頭三。PC、頭孢過(guò)敏：氟喹諾酮類 重癥或多重耐藥：哌拉/三唑巴坦、亞胺培南或美羅培南。綠膿桿菌：他定或哌酮、哌拉/三唑巴坦、環(huán)丙沙星，或聯(lián)

46、合氨基糖苷類；腸球菌：氨芐或哌拉或頭孢硫脒；無(wú)效者用萬(wàn)古或替考拉寧；也可試用妥因或磷霉素。腐生葡球：頭孢一代；呋喃妥因；磷霉素。MRS；萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古真菌感染：氟康唑或伊曲康唑，必要時(shí)予兩性霉素B 往往有伴隨情況：尿路結(jié)石、反流、腫瘤、畸形、前列腺肥大、糖尿病、免疫功能低下、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管以及特殊人群如兒童、老年、孕婦等。以上伴隨情況易復(fù)發(fā)感染。3、復(fù)雜性尿路感染【備注】短程治療后復(fù)發(fā)的病人應(yīng)再治療2周，2周治療后再?gòu)?fù)發(fā)的病人應(yīng)延長(zhǎng)治療46周。尿路結(jié)石者關(guān)鍵在于去除結(jié)石；梗阻、畸形者應(yīng)經(jīng)外科手術(shù)治療；男性病人應(yīng)首先排除慢性細(xì)菌性前列腺炎。若治療期間菌尿持續(xù)存在或復(fù)發(fā)感染，提示細(xì)菌已耐藥，應(yīng)更換

47、抗菌藥物。4、腎盂腎炎【治療原則】.給抗菌藥前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌和尿的革蘭染色經(jīng)驗(yàn)給藥；獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)調(diào)整用藥。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14天，一般24周；熱退后2448h可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，常需46周。對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查。腎盂腎炎病原首選可選首次發(fā)作大腸桿菌，奇異變形桿菌等，腸球菌屬，腐生葡萄球菌。氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/棒酸，頭孢呋辛；哌拉，頭孢一代（對(duì)腐生葡球首選）、二代、三代（噻肟、曲松等）；氟喹諾酮類（此類應(yīng)據(jù)藥敏選用,PC和頭孢類過(guò)敏者）

48、，萬(wàn)古霉素（耐藥腸球菌或葡萄球菌），慶大霉素、妥布霉素等，SMZ-TMP。反復(fù)發(fā)作同上，綠膿桿菌，真菌，克雷伯菌屬。頭孢二、三代（噻肟1g q8h、曲松1g q24h） 氟喹諾硐類，哌拉西林（或加三唑巴坦） 丁胺卡那，頭孢他定丁胺卡那，碳青霉烯類，氟康唑（用于真菌感染）等。四、消化系統(tǒng)感染2、成人感染性腹瀉【治療原則】病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。 首先留取糞便做常規(guī)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。 腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。 輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時(shí)改為口服。腹瀉患者抗感染經(jīng)驗(yàn)治療的指征：伴有發(fā)熱等全身癥狀的中、重度炎癥性腹瀉；病程超過(guò)1014天的腹瀉；老年人、糖尿病、肝硬化、免疫缺陷者等易發(fā)生并發(fā)癥的腹瀉；旅行者腹瀉。餐飲業(yè)服務(wù)人員、幼兒教師、醫(yī)務(wù)