手術(shù)聯(lián)合諾雷得治療是中重度子宮內(nèi)膜異位癥的首要選擇(with Notes)

1、手術(shù)聯(lián)合諾雷得治療，是中重度子宮內(nèi)膜異位癥的首要選擇 PC/GYN/BC-0912-ZO-0045主要內(nèi)容子宮內(nèi)膜異位癥概述及諾雷得作用機(jī)制諾雷得顯著減少疼痛病癥諾雷得顯著降低復(fù)發(fā)率諾雷得有效提高受孕率諾雷得平安針子宮內(nèi)膜異位癥概述定義子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮內(nèi)膜以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛和不育等特點(diǎn)病癥與體征及疾病的嚴(yán)重性不成比例病變廣發(fā)、形態(tài)多樣極具浸潤性，可形成廣泛而嚴(yán)重的粘連具有激素依賴性，易于復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，中華婦產(chǎn)科雜志 2007; 9(42):645-649.子宮內(nèi)膜異位癥的治療目的治療目的減滅和消除病灶緩解并解除

2、疼痛減少和避免復(fù)發(fā) 改善和促進(jìn)生育子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，中華婦產(chǎn)科雜志 2007; 9(42):645-649.子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后存在的問題子宮內(nèi)膜異位癥具有浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的惡性生物學(xué)行為，術(shù)后復(fù)發(fā)率高1術(shù)中往往異位囊腫破裂流出巧克力樣液體難去除2殘存病灶在卵巢激素刺激作用下可繼續(xù)生長復(fù)發(fā)2肉眼正常的覆膜組織病理鏡檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)的鏡下內(nèi)異癥，發(fā)生率為10%-15% 21. 唐國霞. 醫(yī)學(xué)臨床研究 2021; 26(4):617-619.2. 余志惠等. 中外醫(yī)療 2021; 10:30-31.術(shù)后藥物治療存在必要性1手術(shù)后聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥可以顯著減輕疼痛，延

3、緩復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后不加藥物治療復(fù)發(fā)率高達(dá)40% 1單純保守性手術(shù)治療內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率高，且療效遠(yuǎn)不如手術(shù)聯(lián)合諾雷得的治療21. 樂杰，謝幸，豐有吉。婦產(chǎn)科學(xué)M。第6版。2005：354-3612. 艾星子艾里等.中國新藥與臨床雜志 2021; 27(11):828-831.來自國內(nèi)128例中重度內(nèi)異癥患者，觀察術(shù)后使用諾雷得組和單純手術(shù)組的療效、復(fù)發(fā)率和妊娠率患者百分率(%)(n=27)(n=42)(n=26)(n=40)(n=9)(n=3)(n=3)(n=11)P0.01P0.01P0.05P0.05患者百分率(%)GnRHa是目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥最有效的藥物21. 胡蓉，惠寧；腹腔鏡配合

4、藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥療效分析 。山東醫(yī)藥，2021年第49卷第7期2. 郎景和，冷金花，周應(yīng)芳等；子宮內(nèi)膜異位癥臨床熱點(diǎn)問題討論 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2006年3月第15卷第3期 內(nèi)異癥術(shù)后藥物輔助治療，諾雷得療效優(yōu)于孕三烯酮1來自國內(nèi)115例內(nèi)異癥患者，分別接受單純腹腔鏡治療及配合諾雷得或其他藥物觀察其療效，以諾雷得最正確114.3%7.7%P=0.04268.8%30.0%P=NS術(shù)后諾雷得治療組的平安性好 熊員煥；子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后不同藥物穩(wěn)固治療的療效比較 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2005年11月第14卷第6期不良反應(yīng)轉(zhuǎn)氨酶升高體重增加聲音低純痤瘡更年期癥狀諾雷得000082.1%達(dá)那唑

5、32.8%51.7%8.6%25.9%20.7%孕三烯酮10.6%6.4%4.3%12.8%19.1%來自國內(nèi)189例中重度內(nèi)異癥患者施行腹腔鏡下保守手術(shù)，術(shù)后觀察藥物治療各組患者用藥后的主要副作用術(shù)后諾雷得治療組的平安性好 諾雷得治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用機(jī)制諾雷得降調(diào)垂體敏感性1減少黃體生成素LH分泌1減少促卵泡激素FSH分泌1導(dǎo)致持續(xù)的低雌激素血癥1LHRH=促黃體生成激素釋放激素LH=促黃體生成激素FSH=卵泡刺激激素大腦垂體下調(diào)GnRHa受體諾雷得免疫系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥雌激素受體減少FSH分泌卵巢低雌激素血癥雌激素治療子宮內(nèi)膜異位癥1. 郎景和等. 中華婦產(chǎn)科雜志 1

6、998; 33(1):58-60.2. Olive DV. NEJM 2021; 359:1136-1142.諾雷得治療子宮內(nèi)膜異位癥的開展歷程郎景和等. 中華婦產(chǎn)科雜志 1998; 33(1):58-60.諾雷得上市前藥物治療以達(dá)那唑?yàn)榇硇奂に仡惛弊饔檬购芏嗷颊邿o法耐受1982Meldrum等首次報(bào)告諾雷得治療內(nèi)異癥取得初步療效大量研究證明諾雷得療效確切，可有效替代達(dá)那唑諾雷得用藥后血清E2水平顯著下降用藥前后血清性激素水平變化諾雷得組用藥后血清E2水平顯著下降(P0.01)，達(dá)絕經(jīng)期水平孕三烯酮組用藥后E2也明顯下降(P0.01)，但數(shù)值未到達(dá)絕經(jīng)期水平艾星子艾里等.中國新藥與臨床雜志

7、2021; 27(11):828-831.FSH/UL-1N用藥前用藥后差值孕三烯酮456.1 1.06.3 1.80.2 0.8GnRH-a435.9 0.44.2 1.0-1.7 0.6LH/UL-1N用藥前用藥后差值孕三烯酮456.7 0.25.6 1.0-1.1 0.8GnRH-a435.8 1.97.4 1.91.4 0.0E2/pmolL-1N用藥前用藥后差值孕三烯酮45173.3 0.8112.0 1.2-61.3 0.4GnRH-a43179.6 2.168.3 2.5-111.3 0.4接受開腹和腹腔鏡手術(shù)并經(jīng)病例確診、R-AFS診斷III-IV起患者平均年齡31歲(22-4

8、9)N=128對照組 (n=40)諾雷得 (n=43)孕三烯酮組 (n=45)痛經(jīng)或性交痛盆腔異位結(jié)節(jié)卵巢囊腫復(fù)發(fā)率隨訪12個(gè)月治療6個(gè)月子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后諾雷得治療的意義臨床意義延緩疾病復(fù)發(fā)改善受孕減少疼痛主要內(nèi)容子宮內(nèi)膜異位癥概述及諾雷得作用機(jī)制諾雷得顯著減少疼痛病癥諾雷得顯著降低復(fù)發(fā)率諾雷得有效提高受孕率諾雷得平安針的正確使用子宮內(nèi)膜異位癥中的疼痛子宮內(nèi)膜異位癥與疼痛的相關(guān)性1疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥的主要病癥，70%80%的內(nèi)異癥患者均有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行2?子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)?痛經(jīng)性交疼痛子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率60%40%-50%1. Batzer FR.

9、 J Minimally Invasive Gynecology 2006; 13:530-545.2. 郎景和；子宮內(nèi)膜異位癥的根底與臨床研究；中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得改善疼痛的臨床研究歐洲多中心、開放性研究接受腹腔鏡確診并評價(jià)病情嚴(yán)重程度的I-IV期患者N=146諾雷得3.6mg/28d皮下注射治療6個(gè)月隨訪6個(gè)月研究終點(diǎn)主觀療效的改善客觀療效的改善Reichel RP, et al. Fertil Steril.1992; 57:1197-1202.諾雷得治療1個(gè)月即顯著改善主觀病癥達(dá)38%治療期隨訪期時(shí)間 (月)主觀癥狀評分86%38%Reichel RP, et

10、al. Fertil Steril.1992; 57:1197-1202.諾雷得治療后顯著改善客觀病癥31.5%的患者(n=36)可見病變完全消除50%78%百分比%Reichel RP, et al. Fertil Steril.1992; 57:1197-1202. r-AFSrevised-American Fertility Society ): 修正的美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會制定的子宮內(nèi)膜異位癥評分系統(tǒng), ADI=Additive Diameter of Implants 植入物直徑評分中國研究也同樣顯示諾雷得可以顯著改善患者疼痛病癥作者樣本量諾雷得組諾雷得組緩解率不用藥組緩解率絕對差異P值

11、艾星子艾里1284398%67%31%P0.01胡蓉1152668.8%44.4%24.4%NS唐國霞1263992.3%83.0%9.3%P0.05余志惠1027097.0%81.5%15.5%P0.05艾星子艾里等.中國新藥與臨床雜志 2021; 27(11):828-831.胡蓉等. 山東醫(yī)藥 2021; 49(7):91-92.唐國霞. 醫(yī)學(xué)臨床研究 2021; 26(4):617-619.余志惠等. 中外醫(yī)療 2021; 10:30-31.曲普瑞林3個(gè)月未證實(shí)能顯著改善疼痛腹腔鏡手術(shù)后伴癥狀的III-IV期子宮內(nèi)膜異位癥患者N=60R曲普瑞林 (n=30) 3.75mg，肌肉注射，月

12、經(jīng)周期第20天給藥每28天，3個(gè)月期待治療組 (n=30)(安慰劑) 生理鹽水注射隨訪Loverro G et al,European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2021; 136:194-198. P=1.00RR=0.94; 95%CI: 0.57-1.55(13/29)(12/25)疼痛復(fù)發(fā)率10080604020006121824303642485460月 (隨訪)安慰劑組曲普瑞林組 P=0.79疼痛率 %主要內(nèi)容子宮內(nèi)膜異位癥概述及諾雷得作用機(jī)制諾雷得顯著減少疼痛病癥諾雷得顯著降低復(fù)發(fā)率諾雷

13、得有效提高受孕率諾雷得平安針腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得降低內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的臨床研究接受保守腹腔鏡手術(shù)的絕徑前III/IV期子宮內(nèi)膜異位癥者總共入組135例期待治療 (n=37)諾雷得6個(gè)月 (n=23)諾雷得4個(gè)月 (n=21)諾雷得3個(gè)月 (n=21)隨訪疾病復(fù)發(fā)率Jee BC et al, Fertil Steril 2021；91:40-5.諾雷得降低內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率Jee BC et al, Fertil Steril 2021；91:40-5.累積復(fù)發(fā)率絕對獲益32.6%絕對獲益17.1%P=0.256腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得降低內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的臨床研究多中心、隨機(jī)、開放、平行對照接受腹腔鏡手術(shù)或剖腹術(shù)并

14、伴有慢性盆腔疼痛的絕經(jīng)前婦女術(shù)前至少1次中重度癥狀N=269諾雷得3.6mg/d皮下注射6個(gè)月 (n=133)期待治療6個(gè)月 (n=134)隨訪2年研究終點(diǎn)術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)率至疼痛復(fù)發(fā)時(shí)間懷孕率至受孕時(shí)間RVercellini P et al, British Journal of Obstertrics and Gynaecology 1999; 106:672-677.諾雷得顯著延長至復(fù)發(fā)時(shí)間Vercellini P et al, British Journal of Obstertrics and Gynaecology 1999; 106:672-677.中位隨訪時(shí)間諾雷得：644天期待治

15、療：539天諾雷得期待治療P=0.04150403020100024681012141618202224時(shí)間 (月)中重度疼痛復(fù)發(fā)率 (%)1、2年復(fù)發(fā)率：諾雷得低于期待治療Vercellini P et al, British Journal of Obstertrics and Gynaecology 1999; 106:672-677.8.3%13.0%疼痛復(fù)發(fā)率(19/81)(21/74)(14/107)(22/103)P=0.143P=0.082中國臨床研究說明：諾雷得顯著降低內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)第一作者樣本量諾雷得組諾雷得組復(fù)發(fā)率不用藥組復(fù)發(fā)率絕對差異P艾星子艾里128437%23%16%

16、0.05胡蓉115267.7%48.6%41.9%0.042李春馥1105414.8%32.1%17.3%0.05唐國霞126397.7%12.2%4.5%0.01熊員煥1893910.3%42.2%31.9%0.01余志惠102709.1%37.0%27.9%0.05艾星子艾里等.中國新藥與臨床雜志 2021; 27(11):828-831.胡蓉等. 山東醫(yī)藥 2021; 49(7):91-92.李春馥. 中國誤診學(xué)雜志 2021; 9(9):2041-2042.熊員煥等. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展 2005; 14(6):492-494.唐國霞. 醫(yī)學(xué)臨床研究 2021; 26(4):617-619

17、.余志惠等. 中外醫(yī)療 2021; 10:30-31.主要內(nèi)容子宮內(nèi)膜異位癥概述及諾雷得作用機(jī)制諾雷得顯著降低復(fù)發(fā)率諾雷得顯著減少疼痛病癥諾雷得有效提高受孕率諾雷得平安針子宮內(nèi)膜異位癥與不孕癥Yeung PP, et al. J Mini Inv Gyn 2021; 16:269-281.Rickes D, et al. Fertility and Sterility 2002; 78(4):757-762.子宮內(nèi)膜異位癥的患者發(fā)生率1育齡期接受輸卵管結(jié)扎術(shù)6%22%慢性盆腔痛15%80%不孕癥21%65%治療方法受孕率2期待治療 - 輕中度37.4% - 重度3.1%藥物治療 (根據(jù)病情)2

18、9.2% - 47.2%手術(shù) (進(jìn)展期疾病)41.3% - 51.8%IVF前GnRHa治療：可使子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床受孕率提高4倍Sallam HN, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD004635.薈萃分析：比較評估長期接受GnRHa治療能否提高臨床受孕率4倍0.010.1110100對照組優(yōu)勢GnRHa組優(yōu)勢Dicker 1992Ricker 2002Surrey 2002總計(jì)(95%可信區(qū)間)20.239.440.4100.07.83 1.59, 38.473.83 0.96, 11.543.43 0.99, 11.934.28

19、 2.00, 9.15 95%可信區(qū)間樣本量比例(%)OR（比數(shù)比）腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得輔以輔助生育技術(shù)提高受孕能力的臨床研究110例內(nèi)異癥患者(ASRM II-IV期)手術(shù) (腹腔鏡手術(shù)/微手術(shù))諾雷得組 (n=55)無諾雷得組 (n=55)IUI (n=36)IVF/ICSI (n=19)IUI (n=27)IVF/ICSI (n=28)Rickes D, et al. Fertility and Sterility 2002; 78(4):757-762.ART=輔助生殖技術(shù)；IUI=宮腔內(nèi)人工受精；IVF=體外受精；ICSI=卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)ASRM= 美國生殖醫(yī)學(xué)會腹腔鏡術(shù)后使

20、用諾雷得聯(lián)合ART可顯著改善受孕率Rickes D, et al. Fertility and Sterility 2002; 78(4):757-762.受孕率*p0.052倍ART=輔助生殖技術(shù)；IUI=宮腔內(nèi)人工受精；IVF=試管內(nèi)受精；ICSI=卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)*中國臨床研究說明：腹腔鏡術(shù)后諾雷得顯著改善受孕作者樣本量諾雷得組諾雷得組妊娠率不用藥組妊娠率絕對差異P值艾星子艾里1284326%8%18%P0.05李春馥1105444.4%17.9%26.6%P0.05余志惠1027068.8%30.0%38.8%P0.05艾星子艾里等.中國新藥與臨床雜志 2021; 27(11):

21、828-831.李春馥. 中國誤診學(xué)雜志 2021; 9(9):2041-2042.余志惠等. 中外醫(yī)療 2021; 10:30-31.主要內(nèi)容子宮內(nèi)膜異位癥概述及諾雷得背景諾雷得顯著降低復(fù)發(fā)率諾雷得顯著減少疼痛病癥諾雷得有效提高受孕率諾雷得平安針諾雷得：獨(dú)特長效緩釋劑型確保藥物100%足量穩(wěn)定釋放Zoladex Monograph 2007諾雷得是注射體積最小的GnRHa注射藥物的體積1諾雷得體積僅為0.01ml，最大限度降低注射疼痛2針尖鋒利程度，而不是針頭大小31.Jorgensen JT, et al.Annals of Pharmacotherapy 1996; 30:729-7322. Zoladex Monograph 2007.3.Montgomery BSI, et al. Prosta