飲食障礙詳解

1、至少有些是我自己能控制的-我的身體、我的食物、我的體重一個(gè)病人這樣說(shuō)前言臨床上常見(jiàn)的飲食障礙有神經(jīng)性厭食癥(Anorexia nervosa)、神經(jīng)性暴食癥(Bulimia nervosa)、暴食癥(binge eating disorder)與肥胖(Obesity)等；Anorexia nervosa-”a nervous loss of appetite”；Bulimia-”ox hunger”。由于是不常見(jiàn)與不容易懂得行為，不容易與冗長(zhǎng)的治療過(guò)程，有高合并癥與死亡率，常讓沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師感到卻步，也因此常低估了盛行率。青少年罹患的飲食障礙常合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥，且有些甚至是致命且無(wú)法回復(fù)的

2、(ADA, 2001)；這些并發(fā)癥包含有生長(zhǎng)障礙，青春期的延遲或停滯，骨骼密度的下降，造成青少年有骨質(zhì)酥松，而一些年紀(jì)較小的小孩降的更快，因?yàn)樗麄兩眢w的脂肪組織較少(Blinder).青少年女性的厭食癥常抱怨體重過(guò)重而減肥，而實(shí)際上他們的體重正常(Andersen 2005)，而男性的厭食癥實(shí)際上卻常是因?yàn)樗麄兊捏w重過(guò)重而開(kāi)始限制飲食(Andersen).歷史沿革大約自九世紀(jì)時(shí)一個(gè)叫St. Jerome的組織，以宗教為名要求其女性教徒禁食，結(jié)果除了變瘦外，連月經(jīng)也停了。1694年 Richard Morton首先發(fā)表了一份關(guān)于禁食所造成的癥狀，包含瘦弱、拒絕增胖、身體形象扭曲、過(guò)動(dòng)、否認(rèn)生病與

3、預(yù)后差；1868年William Gull首先提出Anorexia nervosa的名詞，來(lái)描述這些患者的身體形象扭曲、對(duì)體重過(guò)度關(guān)注、控制體重并且導(dǎo)致月經(jīng)停止、全身無(wú)力甚至死亡等癥狀。歷史沿革1970年代之后這些行為才逐漸受重視，Dally發(fā)現(xiàn)厭食癥有不同類型，Bruch發(fā)現(xiàn)病人會(huì)吃大量食物然后再吐出來(lái)，Beumont發(fā)現(xiàn)厭食癥有節(jié)食型與嘔吐型兩種。當(dāng)時(shí) DSM-III定義為bulimia，將暴食、排出與過(guò)度關(guān)心體型與體重均列進(jìn)去。Russel(1979年)首先提出Bulimia nervosa，有陣發(fā)性過(guò)度飲食、自我引吐與害怕肥怕等癥狀，認(rèn)為是厭食癥的一種類型，當(dāng)時(shí)DSM-IIIR才開(kāi)始采

4、用Bulimia nervosa的名詞。歷史沿革Stunkard(1960)發(fā)現(xiàn)一些肥胖患者的飲食行為他稱為”night eating syndrome”，在凌晨狂吃，在早晨會(huì)有惡心與禁食的情形；其他如”obese binge eaters”，”compulsive overeaters”，”stuffing syndrome”等都會(huì)有bulimia但不會(huì)有purging，過(guò)去在DSMIII被分類為EDNOS( eating disorder not otherwise specified)Binge eating order 因?yàn)闆](méi)有合并反向體重減輕的行為，直到DSM-IV才被列為單獨(dú)一項(xiàng)診

5、斷，其與nonpurging Bulimia nervosa類似，但是后者仍會(huì)有過(guò)度運(yùn)動(dòng)與節(jié)食的情況，一般認(rèn)為Binge eating disorder與bulimia nervosa為一連續(xù)的狀態(tài)，與就是患者常會(huì)徘徊于這兩種診斷間，但Binge eating disorder確實(shí)沒(méi)有vomiting的影響。 促發(fā)因素并不太容易指出單一的因素，雖然body image 常是此疾病討論的焦點(diǎn)，且對(duì)男性的飲食障礙似乎有預(yù)測(cè)的作用，依據(jù)研究希望更瘦的動(dòng)力比心理或家庭問(wèn)題對(duì)男女性的飲食障礙更有預(yù)測(cè)性(Wertheim et al).多數(shù)個(gè)案癥狀的產(chǎn)生常合并有psychological、physical

6、、 emotional 或 cultural 壓力(ADA, 2001)，心理因素包含有l(wèi)ow self esteem、feelings of helplessness and intense dissatisfaction with appearance (APA, 1998)；若有完美主意個(gè)性加上容易沖動(dòng)的特質(zhì)與固著的認(rèn)知型態(tài)，更容易造成飲食障礙(APA, 2000).根據(jù)Theodore Weltzin的說(shuō)法，節(jié)食有相當(dāng)?shù)目赡軙?huì)引發(fā)飲食障礙，不論是在男女生，有一說(shuō)法70%的高中男生曾經(jīng)節(jié)食以改善體型(ANRED, 2005)；49%的9歲女生曾經(jīng)節(jié)食過(guò)(Maier 2003).促發(fā)因素研

7、究也發(fā)現(xiàn)有很高比例的athletes、models、 dancers或者因?yàn)樘悄虿《枰?jié)食者罹患有飲食障礙(ADA, 2001)，研究發(fā)現(xiàn)女性參與美術(shù)性的運(yùn)動(dòng)(aesthetic sports)比其他非美術(shù)性運(yùn)動(dòng)及沒(méi)有運(yùn)動(dòng)者，對(duì)于體重比較關(guān)心(Davison, Ernest, Birch1999)；男性參與的運(yùn)動(dòng)如jockeys, wrestlers, and runners 也有比較高的機(jī)會(huì)罹患飲食障礙 (Andersen, 2005)；因此認(rèn)為若環(huán)境需要他們控制飲食與體重者，會(huì)增加他們罹患飲食障礙的危險(xiǎn)。美國(guó)精神科學(xué)會(huì)基因也是造成飲食障礙的一項(xiàng)重要因素，特別是他們的一等女性親屬或他們雙胞

8、胎手足也罹患有anorexia or bulimia nervosa時(shí)，他們會(huì)比一般人容易得到飲食障礙，因此證明了生物的遺傳性 (APA, 2000)，但目前其遺傳性仍不清楚；因此飲障礙應(yīng)是由基因與環(huán)境因素共同造成 (Eating Disorder Recovery Center, 2004).促發(fā)因素一些研究發(fā)現(xiàn)不正常的serotonin 代謝在暴食癥中的重要性比厭食癥高，因此這兩種疾病有不同的生物特性 (Murphy & Cowan, 2001)；一項(xiàng)英國(guó)倫敦的研究有厭食癥者其 serotonin receptors的基因異常的機(jī)會(huì)是一般人的兩倍，也因此對(duì)于胃口有很大的影響 (SFWED,

9、2005).家庭功能與關(guān)系的異常也與飲食障礙有很大的關(guān)系(APA, 1998)，飲食障礙者有很高的機(jī)會(huì)比一般人過(guò)層層有虐待或創(chuàng)傷的經(jīng)驗(yàn)(ADA, 2001).飲食障礙患者約有20 to 50 percent的個(gè)案曾經(jīng)有被性侵害的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)他們也容易合并其他的精神疾病，也由于低自尊與沒(méi)有價(jià)值感，他們常有適應(yīng)與心理問(wèn)題(APA, 2000).神經(jīng)性厭食癥臨床表現(xiàn)與鑒別診斷對(duì)身體形象的感覺(jué)異常，體重過(guò)輕(低于理想體重的85%)或無(wú)法按預(yù)期成長(zhǎng)，極端怕胖與月經(jīng)停止至少連續(xù)3個(gè)月。會(huì)以節(jié)食與嘔吐控制體重，過(guò)度運(yùn)動(dòng)，過(guò)度使用瀉劑或減肥藥。個(gè)性上較為固執(zhí)與完美主義，較多身體抱怨與強(qiáng)迫行為，常合并憂郁、焦慮與

10、睡眠障礙，常社交退縮、易怒與情緒變化大，憂郁癥病人沒(méi)有胃口，但神經(jīng)性厭食癥患者胃口正常且有饑餓感，相當(dāng)注意食物熱量。 由于患者多會(huì)隱藏癥狀，所以有體重減少或不明原因的內(nèi)科疾病的年輕女性，都需將神經(jīng)性厭食癥列為鑒別診斷。拒絕維持正常的體重，極端害怕體型胖與體重增加即使體重已經(jīng)過(guò)輕。對(duì)于身體重量與體型的錯(cuò)誤感受，并且否認(rèn)目前體重過(guò)低的嚴(yán)重性神經(jīng)性厭食癥臨床表現(xiàn)與鑒別診斷可能出現(xiàn)胃口下降與體重減輕的心理與身理疾??；心理疾病-大約有50%的患者合并有精神疾病，affective(unipolar and bipolar disorder) and personality(特別是histrionic,b

11、orderline, narcissistic) disorder因?yàn)槠涮貏e執(zhí)著于body image，且過(guò)度依賴其作為衡量自我價(jià)值的條件；其他如精神分裂病會(huì)有怪異飲食習(xí)慣，焦慮癥患者會(huì)因?yàn)榻箲]導(dǎo)致胃口下降與體重減輕，但可能因此過(guò)度攝食高熱量食物如冰淇淋與巧克力，藥物濫用如安非他命與古柯堿等會(huì)造成體重下降。生理疾病如AIDS、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、癌癥等。神經(jīng)性厭食癥臨床表現(xiàn)與鑒別診斷神經(jīng)性厭食癥最主要的內(nèi)科問(wèn)題為營(yíng)養(yǎng)不良與其并發(fā)癥。無(wú)月經(jīng)癥是神經(jīng)性厭食癥主要的癥狀，主要起源于下視丘的功能異常，導(dǎo)致動(dòng)情激素下降，一般其泌乳激素正常，若是升高需考慮腦下垂體腫瘤的可能；動(dòng)情激素下降也會(huì)導(dǎo)致鈣質(zhì)流

12、失造成骨質(zhì)酥松?；颊呷菀子衑uthyroid sick syndrome，也就是TSH正常，但T3,T4會(huì)降低；norepinephrine & serotonin會(huì)降低，Growth H and cortisol會(huì)升高，可能對(duì)dexamethasone suppression test沒(méi)有反應(yīng)。 神經(jīng)性厭食癥臨床表現(xiàn)與鑒別診斷可能會(huì)因?yàn)闊o(wú)法濃縮尿液造成尿崩癥，體溫控制異常造成體溫過(guò)低，血中胡蘿卜素過(guò)高而使皮膚變黃，血中鋅與鎂濃度下降造成體重減輕、無(wú)月經(jīng)、腹脹與憂郁。左心室功能下降、心臟輸出力下降、心搏過(guò)慢與低血壓等。由于代謝異常與脫水造成BUN(尿氮素)升高與GFR(腎絲球過(guò)濾速度)下降，引

13、發(fā)水腫與腎結(jié)石等。 肝功能指數(shù)升高合并有脂肪肝，血液會(huì)有貧血、白血球與血小板降低。長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致胃萎縮與排空速度減慢，使患者只要一吃就飽，容易便秘與腹瀉。神經(jīng)性厭食癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)拒絕維持最低正常體重，體重低于理想體重的85%。即使體重過(guò)輕，仍強(qiáng)烈害怕體重增加。對(duì)自己體重與身材出現(xiàn)錯(cuò)誤的認(rèn)知，并且否認(rèn)體重過(guò)輕的嚴(yán)重性。女性連續(xù)三個(gè)月月經(jīng)沒(méi)來(lái)。分成兩型：限制型(restricting type)：未出現(xiàn)暴食與催吐、濫用利尿劑與瀉藥。暴食/清除型(binge-eating/purging type)：經(jīng)常出現(xiàn)暴食與催吐、濫用利尿劑與瀉藥。神經(jīng)性暴食癥臨床表現(xiàn)與鑒別診斷強(qiáng)調(diào)暴食的發(fā)生無(wú)法控制

14、的在短期內(nèi)吃下大量食物，并且嘗試避免體重增加，食物咀嚼多次才下咽，避免與其他人一起用餐，會(huì)儲(chǔ)藏食物，深夜或獨(dú)處時(shí)會(huì)有暴食的行為，一吃就后悔，又會(huì)想辦法吐掉，下一餐又不敢吃，一直處于饑餓狀態(tài)，因此終日對(duì)食物想念，控制力薄弱時(shí)又再出現(xiàn)暴食的循環(huán)，體重多在正常范圍。常因?yàn)槭澄镆鹩H子與家庭沖突，自尊心下降，容易出現(xiàn)沖動(dòng)式行為如偷竊、自我傷害、離家與藥物濫用等。合并的精神疾病大約與神經(jīng)性厭食癥類似，一些運(yùn)動(dòng)員如舉重、拳擊與柔道等，為使體重符合某一量級(jí)，所以可能在短期間內(nèi)以人為的方式讓體重減輕，雖不符合飲食障礙的疾病，但日后出現(xiàn)神經(jīng)性暴食癥的機(jī)會(huì)會(huì)增加，特別是男性。內(nèi)科疾病如感染、甲狀腺機(jī)能減低、糖尿病

15、、偏頭痛與癲癇等都會(huì)有嘔吐的情形，可能因此影響神經(jīng)性暴食癥的診斷。神經(jīng)性暴食癥臨床表現(xiàn)與鑒別診斷最者要的內(nèi)科問(wèn)題為電解質(zhì)失衡與因?yàn)閲I吐所造成的傷害。持續(xù)嘔吐結(jié)果造成血中鉀、氯離子過(guò)低與代謝性堿中毒，過(guò)度使用利尿劑會(huì)造成低血鉀與氯的代謝性酸中毒。嘔吐會(huì)造成急性胃擴(kuò)張與穿孔，食道破裂?；颊叱Ｓ小眂hipmunk face”(花栗鼠臉型)因?yàn)閜arotid gland swelling，對(duì)患者造成肥臉的不良外觀，常需要時(shí)間復(fù)原。牙齒常會(huì)腐蝕，血中Amylase濃度會(huì)升高，達(dá)到60IU/L以上。也可能會(huì)有月經(jīng)不規(guī)則的情形特別是體重較輕者。 神經(jīng)性暴食癥診斷準(zhǔn)則(DSM-IV)暴食的行為特征：在一段時(shí)間

16、內(nèi)(多為二小時(shí))攝取過(guò)量的食物(一餐2000-3000kcal)，進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)自我失控感，無(wú)法停止或控制所吃的食物量直到?jīng)]有食物或胃痛為止。反復(fù)出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨?，以避免體重增加如自我催吐、使用瀉劑與利尿劑，或過(guò)度運(yùn)動(dòng)、不吃東西。三個(gè)月內(nèi)，每周至少出現(xiàn)二次暴食與不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨?。過(guò)份關(guān)切身材或體重。不能符合神經(jīng)性厭食癥。分成兩型：清除型(purging)：經(jīng)常出現(xiàn)催吐，有使用瀉劑、利尿劑非清除型(nonpurging)：未出現(xiàn)催吐，或使用瀉劑、利尿劑Binge-eating disorder(BED)臨床表現(xiàn)陣發(fā)性暴食行為但不會(huì)有代償行為，吃進(jìn)比平常身體需要更多的食物量直到無(wú)法再吃，與暴食癥不

17、一樣的地方在不會(huì)有purging 、fasting or excessive exercise 。由于害怕被人知道，所以大多一個(gè)人且秘密的吃；常在節(jié)食一段時(shí)間后開(kāi)始引發(fā)暴食。無(wú)法控制自己進(jìn)食，且對(duì)自己暴食的行為感到沮喪。而肥胖(obesity)定義為體重超過(guò)理想體重的20%(BMI30)，但并不會(huì)有失去控制的感覺(jué)，對(duì)其bulimia也沒(méi)有愧疚、憤怒與挫折感，binge-eating disorder每次食物的熱量也比一般肥胖高很多。BED的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與肥胖類似如心血管疾病、高血脂癥、糖尿病、癌癥等，隨著BMI的增加而提高危險(xiǎn)性。有強(qiáng)烈的憂郁、罪惡感與自我鄙視，憂郁癥或焦慮癥常有暴食癥狀，而

18、暴食行為患者常會(huì)有情感型精神病、焦慮與人格異常(特別是B與C型)，對(duì)負(fù)面情緒(dysphoric emotional state)的反應(yīng)而有overeating behavior，binge eating的嚴(yán)重度與精神疾病的嚴(yán)重度相當(dāng)。BED女性患者患有major depression的終生盛行率約有31%而BN為36%(Dansky)，遠(yuǎn)高于一般人口，binge eating的行為多發(fā)生自青少年期，但成人發(fā)生的比例比青少年高，早于憂郁癥、肥胖與節(jié)食。Dansky也發(fā)現(xiàn) BED患者PTSD，panic disorder的終生盛行率相較于比較組高。有較高沖動(dòng)控制障礙如kleptomania &

19、compulsive buying，臨床上為affective spectrum disorders。 BED的診斷準(zhǔn)則反復(fù)的暴食行為，每周至少兩天，長(zhǎng)達(dá)六個(gè)月。并且已影響其工作、社會(huì)功能與人際關(guān)系。主觀感覺(jué)對(duì)于暴食行為失去自我控制能力，并符合下列其中至少三項(xiàng)條件：1:eating rapidly,2:eating when not physically hungry,3:eating when alone,4:eating until uncomfortably full,5:feeling self-disgust about bingeing流行病學(xué)研究飲食障礙90% 都是發(fā)生在青少年與

20、年輕女性身上一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)8 to 10 歲的兒童中，有一半的女生與1/3左右的男生不滿意自己的身材比例 (Harvard Eating Disorders Center)；另一統(tǒng)計(jì)1,373 高中學(xué)生女生比男生高出四倍嘗試要減輕體重(63 vs. 16 percent)，而男生則比女生高出三倍想要增加體重 (28 vs. 9 percent) (Rosen and Gross, 2002).近三十年來(lái)飲食障礙的比例大增，特別在青少年女性(ADA, 2001)。依美國(guó)精神科學(xué)會(huì) American Psychiatric Association (APA) 于2000年的報(bào)告，飲食障礙目前是青少年女性

21、所罹患慢性疾病的第三位，發(fā)生率達(dá)5%，The APA 研究指出男性與女性的比例達(dá)1:6 to 1:10。但是不可否認(rèn)不論anorexia 或 bulimia在男性的比例都有增加的情形 (Blinder 2005)，事實(shí)上男性占了所有神經(jīng)性厭食癥的19 to 30%，因此認(rèn)為男性似乎有明顯增加的趨勢(shì)。流行病學(xué)研究大約有0.5 to 3.7%女性曾經(jīng)患有厭食癥(NIMH, 2001)，也有估計(jì)大約是1%的青少年女性有厭食癥 (ANRED, 2004)，神經(jīng)性暴食癥的盛行率估計(jì)高達(dá)5%(依NIMH 2001估計(jì)約有1.1 to 4.2%的女性有過(guò)暴食癥。13 %的高中女生曾也過(guò)催吐的行為(Maier

22、,2003)；依據(jù)APA的研究，有bulimia的比例女生比男生高8-11倍(ANRED, 2005)，多半出現(xiàn)于青少年期，但也曾有極少數(shù)發(fā)生在兒童期。BED在肥胖患者的盛行率大約30%(Spitzer 1993)女性比男性稍高，一般人口盛行率3.3-4.6%(女性:男性=5.3%:3.1%)，以學(xué)生人口的統(tǒng)計(jì)約2.6%，男女的比例相當(dāng)；其他近期的研究不管研究的方法，BED的終生盛行率約在1-3%之間，與年齡、體重與種族無(wú)關(guān)，但明顯比non binge-eating肥胖組有較低的年齡與較高的體重。神經(jīng)性厭食癥的發(fā)生高峰在青少年早期與晚期，神經(jīng)性暴食癥多發(fā)生在青少年晚期與成人早期。過(guò)去認(rèn)為多發(fā)生

23、在中、高社經(jīng)階層，但目前已推翻這種說(shuō)法，某些特殊職業(yè)如模特兒、芭蕾舞星與高度競(jìng)爭(zhēng)性工作者為高危險(xiǎn)群。合并癥 這些合并癥可能在未罹患飲食障礙前就出現(xiàn)，也可能是在生病后因?yàn)楣铝ⅰ?biāo)簽生理改變而出現(xiàn) (APA, 1998).Common Comorbid Disorders(APA 1998 ) Major depression or dysthymia diagnosed in 50 to 75 percent of patients with anorexia and bulimia nervosa Obsessive-compulsive disorder as high as 25 perc

24、ent in anorexia nervosa patients Personality disorders(borderline PD) occur in 42 to 75 percent of individuals diagnosed with eating disorders Substance abuse disorders present in as many as 30 to 37 percent of bulimia patients and 12 to 18 percent of anorexics合并癥一項(xiàng)瑞士研究發(fā)現(xiàn)年輕時(shí)有重復(fù)自殺念頭的女性容易罹患厭食癥(Ham 200

25、4)，大部分都有罹患其他的精神疾病，認(rèn)為purging 與suicidal attempts 之間有一定的關(guān)連性，可能與缺乏沖動(dòng)控制有關(guān)， 一般也認(rèn)為厭食者的高自殺意念就像厭食行為也等于是一種慢性自我傷害行為(Ham).另外憂郁癥與強(qiáng)迫癥狀在anorexia 出現(xiàn)的機(jī)會(huì)也比 bulimia高 (APA, 2000).病因討論認(rèn)知理論社會(huì)文化理論精神動(dòng)力學(xué)理論家庭病理學(xué)說(shuō)神經(jīng)生物學(xué)發(fā)展認(rèn)知理論神經(jīng)性厭食癥本質(zhì)上被認(rèn)為是以一種對(duì)于感到不足(feeling of inadequacy)的癥狀與防衛(wèi)方式，主要有兩種核心感覺(jué)：無(wú)力感與求完美2Ps(powerless and perfectionism)

26、；因此對(duì)自我相當(dāng)嚴(yán)厲，對(duì)于任何失敗與拒絕都是對(duì)其自信心的傷害，但又沒(méi)有適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式，感到無(wú)力且無(wú)法改變其環(huán)境，所以才象征性以限制食量來(lái)經(jīng)驗(yàn)一種能力的感覺(jué)，認(rèn)為如果可以控制進(jìn)食(如拒絕食物與控制體重)，他就能控制自己的世界，更進(jìn)一步相信如果可以得到完美的身體，就可以獲得完美的人生。認(rèn)知理論神經(jīng)性暴食癥主要的核心觀念在剝奪與依賴(deprivation & dependence)，感覺(jué)在兒童期缺乏教養(yǎng)，所以需要注意與關(guān)懷，所以常感到心靈空虛，將情緒的渴望轉(zhuǎn)變?yōu)樯眢w的渴望，情緒的空虛轉(zhuǎn)變?yōu)槲覆康目仗?，將進(jìn)食解釋為注意與關(guān)懷，又將食物排出來(lái)代表其對(duì)于過(guò)去未能接受到教養(yǎng)與關(guān)懷的憤怒。社會(huì)文化理論根據(jù)學(xué)

27、習(xí)行為的理論：來(lái)自于媒體與輿論過(guò)度強(qiáng)調(diào)”瘦”才是美，以體型與體重作為其吸引力與自我價(jià)值的根據(jù)，尤其在女性身上，強(qiáng)調(diào)是一種面對(duì)社會(huì)壓力所學(xué)來(lái)的行為。Palazzoli則認(rèn)為現(xiàn)代女性要扮演復(fù)雜且互相沖突的角色，增加不安全感，增強(qiáng)其追求完美與自我控制的傾向。精神動(dòng)力學(xué)說(shuō)過(guò)去心理分析學(xué)派相信這是由于女性渴望父親以口受孕的象征，以暴食的方式來(lái)呈現(xiàn)，但隨之而來(lái)感到?jīng)]有價(jià)值與憤怒，便以排出的方式來(lái)拒絕與否認(rèn)這種象征；但目前這種觀念已被認(rèn)為錯(cuò)誤。 Brown(1931)認(rèn)為神經(jīng)性厭食癥是成長(zhǎng)中的個(gè)體為脫離父母權(quán)威的一種病態(tài)表現(xiàn)。心理分析認(rèn)為攝食象征懷孕，飲食障礙使其由青春期到成人過(guò)程出現(xiàn)遲滯現(xiàn)象，心理上退化至

28、嬰兒狀態(tài)，也就是回到口欲期。精神動(dòng)力學(xué)說(shuō)Bruch & Palazoli認(rèn)為精神分析治療對(duì)這類病人無(wú)效，前者認(rèn)為神經(jīng)性厭食癥發(fā)自身體內(nèi)在的刺激，認(rèn)知上予以錯(cuò)誤的解釋，導(dǎo)致出現(xiàn)廣泛性無(wú)力感，母親常表面有權(quán)力但實(shí)際上功能不能發(fā)揮，父親較為疏離，多為成功且要求多，對(duì)子女有過(guò)度期待，一方激進(jìn)一方被動(dòng)，家庭關(guān)系混亂，無(wú)法解決沖突與表達(dá)憤怒，雖被高度期待成就，但又沒(méi)有學(xué)到自我肯定與直接溝通技巧，使其無(wú)法建立自尊與自信，只能以瘦與饑餓來(lái)脫離這種困境，以達(dá)到自我控制的目的。精神動(dòng)力學(xué)說(shuō)常見(jiàn)的防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)為否認(rèn)，否認(rèn)有任何問(wèn)題存在，否認(rèn)有體重過(guò)輕，否認(rèn)有厭食/暴食癥的存在，否認(rèn)是怕被這種內(nèi)在的沖突所淹沒(méi)，所以壓抑這

29、種感覺(jué)，可能過(guò)度避免性接觸或者有關(guān)于性或性虐待的事情，也可能過(guò)度補(bǔ)償變成性雜交。憂郁與低自尊在進(jìn)食障礙常見(jiàn)，也常見(jiàn)于憂郁癥，厭食被認(rèn)為是慢性自殺，認(rèn)為其認(rèn)同攻擊者的行為。個(gè)性常較為依賴，低活力與低智能傾向。家庭病理學(xué)說(shuō)父母多為過(guò)度保護(hù)，在患者身上進(jìn)行潛藏的競(jìng)爭(zhēng)與沖突；Minuchin(1974)提出這些家庭多有過(guò)度干涉、過(guò)度保護(hù)、不知變通與缺乏沖突解決能力的特征，小孩生病為維持家庭穩(wěn)定，避免潛藏的沖突明顯化。這樣家庭常會(huì)傳遞訊息要壓抑情緒，鼓勵(lì)對(duì)于負(fù)面的感情內(nèi)化但不表達(dá)，所以患者常會(huì)害怕表達(dá)情緒特別是憤怒，所以他們常要控制這種感覺(jué)而不是食物。有酒癮家族史的機(jī)會(huì)高，但患者合并藥物濫用的比例與一般

30、人類似。家庭病理學(xué)說(shuō)家庭內(nèi)的Sexual abuse、physical abuse and emotional abuse都被認(rèn)為可能與進(jìn)食障礙有關(guān)，在這樣家庭生長(zhǎng)的小孩，都會(huì)有一種”lack of control”的感覺(jué)，小時(shí)候都想當(dāng)個(gè)好小孩，符合他人的期待，避免責(zé)難與克服罪惡感等，以一種過(guò)高、固著與不合理的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)斷自己，認(rèn)同度又低，期待以外觀來(lái)補(bǔ)償，卻又過(guò)度執(zhí)著于身體形狀，對(duì)于些微體重變化過(guò)度反應(yīng)，使用身體來(lái)尋求關(guān)懷與注意，為其自尊心的主要來(lái)源，對(duì)其身體問(wèn)題過(guò)度警覺(jué)；再加上環(huán)境對(duì)于女性的壓力，使這些患者為滿足”好女孩”的期待而出現(xiàn)進(jìn)食障礙。神經(jīng)生物學(xué)理論有明顯的家族病史，特別是在同卵雙生的

31、一致性高達(dá)50%。Russel最早提出厭食癥是由于下視丘(腹中核為飽食中樞，側(cè)核為進(jìn)食中樞)病變所造成，因?yàn)樵谶@類患者身上會(huì)見(jiàn)到下視丘-腦下垂體分泌異常，如生長(zhǎng)激素升高、低甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)素升高、濾泡與黃體素下降等，雖然大多數(shù)研究認(rèn)為一旦進(jìn)食狀況恢復(fù)，大多數(shù)功能都會(huì)恢復(fù)正常，但仍有7-25%在體重減輕前月經(jīng)就已停止，體重恢復(fù)后下視丘功能也未完全回復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)患者CSF中的MHPG & 5-HIAA濃度降低，認(rèn)為可能是患者體內(nèi)norepinephrine & serotonin制造不足。治療治療方向分成：分成多層次的進(jìn)食結(jié)構(gòu)的建立心理治療的處置藥物治療的方式一般的治療原則一般飲食障礙者很少主

32、動(dòng)尋求治療 (APA, 1998).一旦進(jìn)入治療的過(guò)程，成功的治療需為interdisciplinary team 包含有medical、 nutritional and mental health disciplines (APA)，越早確定與治療，復(fù)原的機(jī)會(huì)越大 (Levine and Maine, 2002；NIMH,2001)。APA (2000) 治療的場(chǎng)所可能是intensive inpatient settings(可以很快獲得內(nèi)科協(xié)助)，部分住院或門診追蹤；而體重、心臟與代謝狀況是決定何種治療方式的最重要參考因子，一旦患者體重低于理想體重下限的 85 percent ，通常都需

33、要highly structured program and possibly 24-hour hospitalization。一般的治療原則住院應(yīng)該在內(nèi)科系統(tǒng)出問(wèn)題前，不要嚴(yán)重到生命跡象有嚴(yán)重問(wèn)題才住院，應(yīng)以精神與行為狀態(tài)來(lái)考慮住院的必要，如一旦病人快速的減少進(jìn)食或體重的快速下降，即使已經(jīng)接受治療的情形下，仍須強(qiáng)烈考慮住院治療；另外若有 external stressors 或 comorbid psychiatric problems時(shí)也是需要考慮住院；另外治療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)與家庭、病患的合作關(guān)系也是考慮的因素 (ADA, 2001)。一般來(lái)說(shuō)青少年的復(fù)原機(jī)會(huì)比成人高，越年輕治療效果越好 (A

34、PA, 2000)；但是很多病人治療的效果有限，并且需要長(zhǎng)期的監(jiān)控與治療 (Department of Health and Human Services, 2001). 一般的治療原則一般來(lái)說(shuō)厭食者特別難以治療，因?yàn)樗麄兿喈?dāng)拒絕增加體重 (Murphy et al., 2001)，特別容易擔(dān)心失控，常拒絕所有的nutritional rehabilitation efforts (Murphy et al.)，因此為了道德上的考慮，常會(huì)有需要讓病患強(qiáng)制住院，雖然在男性與女性所造成身體問(wèn)題類似，但是一開(kāi)始的治療仍須考慮性別的差異與社會(huì)文化的影響(Andersen)； 目前缺乏專門針對(duì)男性厭食者

35、治療的中心與治療團(tuán)隊(duì)，一般也認(rèn)為男性對(duì)于治療的期待也比較高(Eating Disorder Recovery Center, 2004).厭食癥治療的方法一般分成三個(gè)階段：(1) 回復(fù)因?yàn)閲?yán)重節(jié)食與催吐所減輕的體重; (2) 治療心理的問(wèn)題如distorted self-perception, low self-esteem, and interpersonal issues; (3) 達(dá)到長(zhǎng)期的full recovery (NIMH, 2001).Evidence-based Treatments(依據(jù)APA2000的準(zhǔn)則)1: Nutritional rehabilitation 飲食的監(jiān)

36、控對(duì)于幫助病人回復(fù)正常體重很重要，適當(dāng)?shù)陌才乓苑喜』嫉男枨?，?duì)于體重嚴(yán)重過(guò)低者，住院治療會(huì)比較有效，直到病患體重回復(fù)，與其他癥狀消失，但可能不容易完全消失。2: Family psychotherapy 目標(biāo)希望家屬的參與來(lái)協(xié)助癥狀的減輕，協(xié)助處理可能造成厭食癥的家庭關(guān)系問(wèn)題，一般相信家庭治療的長(zhǎng)期效果遠(yuǎn)比個(gè)人心理治療來(lái)的好。3: Inpatient behavioral programs 提供nonpunitive reinforcers如體重目標(biāo)與期待行為相關(guān)的權(quán)利，常有很好的短期治療效果。4: Pharmacological treatments 一般藥物的使用會(huì)是在體重已經(jīng)回復(fù)，為了

37、維持體重與正常的飲食行為及治療精神癥狀；最常用的就是抗憂郁劑，但記住于在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的急性期不應(yīng)使用藥物，Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) 經(jīng)常被使用于憂郁癥、強(qiáng)迫癥；另外 SSRIs 類的藥物需注意可能增加自殺的危險(xiǎn)。進(jìn)食結(jié)構(gòu)的建立患者對(duì)于饑餓常沒(méi)有清楚感受，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)缺乏，飲食行為混亂且隨機(jī)，暴食與禁食反復(fù)出現(xiàn)-將其限制為三餐并注意熱量，減少零食特別是睡前，計(jì)算理想體重，通常維持以14-15Kcal/kg/day；使用”75-90%rule”要求其要吃至少75%的食物，但也要求要留10%，因?yàn)檫@些患者相當(dāng)害怕失去控制的感覺(jué)，

38、也因此才會(huì)去催吐，如此做可以減輕其焦慮。暴食癥的治療方法主要的目標(biāo)在于減輕或消除暴食與催吐的行為，依據(jù)NIMH (2001)需要 nutritional rehabilitation, psychosocial intervention, and medication ；特別的是治療需包含建立規(guī)則、非暴食的進(jìn)食方式，改正相關(guān)的態(tài)度，鼓勵(lì)健康但不過(guò)度的運(yùn)動(dòng)，處理合并的焦慮與情緒癥狀。Evidence-based Treatments1: Cognitive behavioral psychotherapy 為個(gè)人治療著重于飲食的癥狀與背后的認(rèn)知問(wèn)題，一般認(rèn)為對(duì)于暴食癥最有效，可以有效降低暴食行為

39、、嘔吐與利尿劑的濫用 (APA, 2000).2:Pharmacological treatments 藥物主要為SSRIs類的抗憂郁劑，一般認(rèn)為可以有效治療暴食癥，可以減少混亂的飲食行為，也可以減少合并的精神癥狀，減少暴食與催吐的行為達(dá)50 to 75 %，一般建議服藥至少六個(gè)月最好一年以上(APA)，藥物認(rèn)為對(duì)于合并焦慮與憂郁的病人最有效，而且能夠預(yù)防復(fù)發(fā) (NIMH, 2001).3:Combined treatments 合并藥物、認(rèn)知與行為治療的效果，比單獨(dú)使用任何一種好 (APA)。4:Group psychotherapy 目前發(fā)現(xiàn)此類的治療有中等的效果，許多臨床醫(yī)師將其與個(gè)人治療合并使用(APA).陣發(fā)性暴食行為(BED)的治療治療的目標(biāo)與步驟類