交通事故傷殘鑒定知識(shí)培訓(xùn)及案例

1、交通事故傷殘鑒定知識(shí)培訓(xùn)及案例交通事故傷殘鑒定知識(shí)培訓(xùn)及案例一、鑒定時(shí)機(jī)以人體功能喪失程度或以是否遺留有后遺癥為主要依據(jù)的傷殘鑒定，應(yīng)當(dāng)在經(jīng)治療其損傷達(dá)到臨床穩(wěn)定后才能進(jìn)行鑒定，即一般要在傷后3至4月，有的要在傷后半年，有的損傷甚至要在第二期手術(shù)后數(shù)月才能進(jìn)行鑒定。 第2頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。一、鑒定時(shí)機(jī)以人體功能喪失程度或以是否遺留有后遺癥為主要依據(jù)鑒定時(shí)機(jī)適宜，避免了賠付傷員左眼外傷后1月余經(jīng)三甲醫(yī)院檢查左眼視力喪失，不能矯正。我們沒(méi)有對(duì)其鑒定，因?yàn)殍b定時(shí)機(jī)不宜，建議3月后鑒定。3月后復(fù)查，左眼裸眼視力1.0，說(shuō)明視力已經(jīng)恢復(fù)正常，不屬于評(píng)殘范圍。第3頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。鑒定時(shí)機(jī)適宜，避免了

2、賠付傷員左眼外傷后1月余經(jīng)三甲醫(yī)院檢查左以下?lián)p傷應(yīng)當(dāng)及時(shí)鑒定賠付 對(duì)內(nèi)臟器官損傷（脾腎破裂摘除或修補(bǔ)，肝、胰腺、腸等破裂修補(bǔ)、部分切除等：凡是肢體缺失、眼球缺失、耳廓缺失等，最好及時(shí)鑒定、賠付?？蓽p少誤工、護(hù)理時(shí)間和大量的醫(yī)療費(fèi)用。 第4頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。以下?lián)p傷應(yīng)當(dāng)及時(shí)鑒定賠付 對(duì)內(nèi)臟器官損傷（脾腎破裂摘除或?qū)χ参锶说蔫b定時(shí)機(jī) 一般要求植物人在6個(gè)月以上，晚點(diǎn)鑒定賠付對(duì)保險(xiǎn)公司有利。 有三個(gè)結(jié)果：1、傷員好轉(zhuǎn)；2、傷員死亡；3、永久性植物人。請(qǐng)司法鑒定人協(xié)助判斷傷員可能存活的時(shí)間供保險(xiǎn)公司參考。第5頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。對(duì)植物人的鑒定時(shí)機(jī) 一般要求植物人在6個(gè)月以上，晚點(diǎn)鑒定賠 二、審查醫(yī)學(xué)

3、資料和法醫(yī)學(xué)鑒定 1、認(rèn)真審查賠案材料 了解賠案的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，然后有重點(diǎn)地閱讀與損傷有關(guān)的材料 對(duì)某些賠案必須認(rèn)真審閱材料和鑒定書，才能作出正確的分析判斷，否則就容易作出錯(cuò)誤的判斷。第6頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。 二、審查醫(yī)學(xué)資料和法醫(yī)學(xué)鑒定 1、認(rèn)真審查賠案2、全面審查病歷資料 結(jié)合賠案審查病歷中的主訴和現(xiàn)病史，這是醫(yī)生根據(jù)傷者本人或其親屬等人提供的情況所作的記載，醫(yī)生不可能去查證核實(shí)。不可忽略既往史。第7頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。2、全面審查病歷資料 結(jié)合賠案審查病歷中的主訴和現(xiàn)病史， 要注意門診病歷與住院病歷或轉(zhuǎn)院后的病歷中關(guān)于受傷當(dāng)時(shí)傷情的陳述是否一致，分析是否存在矛盾，必要時(shí)需補(bǔ)充調(diào)查予以核

4、實(shí)。第8頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。 要注意門診病歷與住院病歷或轉(zhuǎn)院后的病歷中關(guān)于受傷當(dāng)時(shí)臨床診斷與檢查所見(jiàn)及輔助檢查是否相符醫(yī)生對(duì)傷者的檢查所見(jiàn)與醫(yī)生的學(xué)識(shí)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、從醫(yī)經(jīng)歷、責(zé)任心等方面有關(guān)，往往直接影響到診斷結(jié)果。對(duì)醫(yī)生的診斷不可不信，也不可全信。第9頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。臨床診斷與檢查所見(jiàn)及輔助檢查是否相符醫(yī)生對(duì)傷者的檢查所見(jiàn)與注意病歷和輔助檢查報(bào)告單的真?zhèn)?傷員出于各種目的，在傷后往往夸大傷、病情，不配合醫(yī)生和法醫(yī)的檢查，甚至通過(guò)人際關(guān)系搞假證明和假檢驗(yàn)報(bào)告，有的鑒定人盲目輕信醫(yī)療證明而作出鑒定。 第10頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。注意病歷和輔助檢查報(bào)告單的真?zhèn)?傷員出于各種目的，在傷 入院診斷

5、是醫(yī)生在傷者入院后短時(shí)間內(nèi)所作出的初步診斷，這時(shí)有些輔助檢查尚未檢查或檢查報(bào)告尚未出來(lái)，要注意有的鑒定人就依據(jù)入院診斷作出了鑒定，后來(lái)由于診斷的逐漸明確，就有了修正診斷，因而出院診斷就與入院診斷不同，當(dāng)然鑒定結(jié)論就錯(cuò)了。 第11頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。 入院診斷是醫(yī)生在傷者入院后短時(shí)間內(nèi)所作出的初步診斷，這時(shí)有我們?cè)趯彶椴v時(shí)，應(yīng)注意臨床檢查所見(jiàn)與診斷是否相符，輔助檢查是否支持臨床檢查所見(jiàn)和診斷意見(jiàn)。若相互矛盾時(shí)，應(yīng)認(rèn)真思考矛盾產(chǎn)生的原因以達(dá)到去偽存真。 第12頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。我們?cè)趯彶椴v時(shí)，應(yīng)注意臨床檢查所見(jiàn)與診斷是否相符，輔助檢查 對(duì)臨床輔助檢查，如X光片、CT片、MRI 檢查及化驗(yàn)報(bào)告

6、單等亦應(yīng)認(rèn)真審查，報(bào)告單并不都是100%的準(zhǔn)確，特別是在基層醫(yī)院出入要大一些。 第13頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。 對(duì)臨床輔助檢查，如X光片、CT片、MRI 檢查及化驗(yàn)報(bào)告單我們不能盲目認(rèn)可醫(yī)院的診斷，該復(fù)核檢查的要復(fù)核，該送上級(jí)醫(yī)院會(huì)診的要送會(huì)診。對(duì)病歷中的診斷或輔助檢查報(bào)告中出現(xiàn)的“?”、待排、可疑、不能排除、可能性大等惑然性詞語(yǔ)要認(rèn)真對(duì)待，不能盲目認(rèn)可。 第14頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。我們不能盲目認(rèn)可醫(yī)院的診斷，該復(fù)核檢查的要復(fù)核，該送上級(jí)醫(yī)院有的鑒定人未經(jīng)進(jìn)一步查證或復(fù)核檢查就去掉這些詞語(yǔ)，認(rèn)定為傷而作出鑒定，這樣作是不科學(xué)的。對(duì)未經(jīng)復(fù)核檢查或會(huì)診作出肯定或否定意見(jiàn)的這些診斷、輔助檢查報(bào)告均不認(rèn)可

7、，如復(fù)查或會(huì)診后仍不能確認(rèn)的，仍然屬于證據(jù)不足。第15頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。有的鑒定人未經(jīng)進(jìn)一步查證或復(fù)核檢查就去掉這些詞語(yǔ)，認(rèn)定為認(rèn)真審查傷者提供的醫(yī)療資料對(duì)傷者自己提供的病歷資料應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審查，不要盲目采信，該查證核實(shí)的要查證核實(shí)，該重新檢查的要重新檢查，否則極易上當(dāng)。第16頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。認(rèn)真審查傷者提供的醫(yī)療資料對(duì)傷者自己提供的病歷資料應(yīng)當(dāng)認(rèn)真醫(yī)生的治療措施是圍繞臨床診斷來(lái)進(jìn)行的，如治療措施與診斷出入較大，那么就應(yīng)引起我們的注意。有理賠人員只摘抄病歷或在復(fù)印病歷時(shí)忽視了對(duì)醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄和體溫表的復(fù)印，這就使鑒定人失去了審查診斷與治療措施是否相符這一環(huán)節(jié)，審查時(shí)，切忌不要忘記審

8、查治療措施。 第17頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。醫(yī)生的治療措施是圍繞臨床診斷來(lái)進(jìn)行的，如治療措施與診斷出入較應(yīng)認(rèn)真審查基層醫(yī)院的病歷資料如果鑒定人直接利用基層醫(yī)院的病歷資料進(jìn)行鑒定，極有可能鑒定失誤，特別應(yīng)當(dāng)慎重對(duì)待，注意審查。第18頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。應(yīng)認(rèn)真審查基層醫(yī)院的病歷資料如果鑒定人直接利用基層醫(yī)院的病4、如何正確認(rèn)識(shí)醫(yī)生的臨床診斷醫(yī)生的臨床診斷是從醫(yī)療角度出發(fā)為治好傷病員的，一般在傷病情的診斷上都把范圍考慮得寬一點(diǎn)，重一點(diǎn)，可避免因考慮不周導(dǎo)致診斷的遺漏而引起傷病情的加重，因此醫(yī)生的診斷下得比較多或比較重，這樣有利于診治和避免醫(yī)療糾紛。我們應(yīng)了解，有的鑒定人完全照搬醫(yī)生臨床診斷，然后按照鑒定

9、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)號(hào)入座作出錯(cuò)誤鑒定。第19頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。4、如何正確認(rèn)識(shí)醫(yī)生的臨床診斷醫(yī)生的臨床診斷是從醫(yī)療角度出發(fā)5、客觀依據(jù)和科學(xué)檢查方法支持鑒定意見(jiàn)在對(duì)某些傷殘鑒定中，必須有臨床檢查的客觀依據(jù)和科學(xué)的檢查方法來(lái)支持鑒定意見(jiàn)，否則該鑒定意見(jiàn)依據(jù)可能不充分或沒(méi)有依據(jù)。第20頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。5、客觀依據(jù)和科學(xué)檢查方法支持鑒定意見(jiàn)在對(duì)某些傷殘鑒定中，三、常見(jiàn)傷殘鑒定要點(diǎn)、注意事項(xiàng)第21頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。三、常見(jiàn)傷殘鑒定第21頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。1、顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷 顱腦損傷要有CT、MRI著證實(shí)腦組織、脊髓有器質(zhì)性損傷或者開(kāi)顱手術(shù)的依據(jù)； 腦電圖/腦電地形圖異常（分輕、中、重）； 智商

10、測(cè)定（為主觀檢測(cè)，僅供參考）； 神經(jīng)損傷要有肌電圖檢查異常的依據(jù)； 法醫(yī)臨床學(xué)檢查：生理反射是否存在、病理反射是否引出：有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)，腹壁反射、提睪反射、肛門括約肌反射、巴氏征、夏道克氏征檢查第22頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。1、顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷 顱腦損傷要有CT、MRI著腦損傷案例某傷員因顱腦損傷，未開(kāi)顱手術(shù)，智商測(cè)定49以下，僅憑智商測(cè)定鑒定為4級(jí)傷殘。保險(xiǎn)公司提出異議。經(jīng)我所智商測(cè)定仍在49以下，屬于中度智力缺損，而腦電圖/腦地形圖為輕度異常。檢查完畢后，鑒定人和傷員閑談，傷員什么都知道。鑒定分析說(shuō)明認(rèn)為智商測(cè)定結(jié)果與法醫(yī)臨床學(xué)檢查不相符合，不予認(rèn)定，鑒定為八級(jí)傷殘。第23

11、頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。腦損傷案例某傷員因顱腦損傷，未開(kāi)顱手術(shù)，智商測(cè)定49以下，僅顱腦損傷致癲癇腦神經(jīng)損傷的要有證實(shí)是某支腦神經(jīng)損傷的證據(jù)，腦損傷致外傷性癲癇的要有癲癇誘發(fā)試驗(yàn)或24小時(shí)腦電監(jiān)控檢查的證據(jù)。臨床上將棘波、尖波、棘-慢波，尖-慢波、多棘-慢波、多棘波、慢棘-慢波統(tǒng)稱為癇性波或癇性放電。 有時(shí)要結(jié)合抗癲癇藥物濃度的測(cè)定。必要時(shí)住院觀察。第24頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。顱腦損傷致癲癇腦神經(jīng)損傷的要有證實(shí)是某支腦神經(jīng)損傷的證據(jù)，腦癲癇鑒定案例患者入院后經(jīng)醫(yī)生和CT檢查后診斷為“右額硬膜下血腫；對(duì)沖性額葉腦挫裂傷。急診行清除血腫術(shù)等治療。住院近9月。當(dāng)?shù)罔b定為7級(jí)傷殘，患者自述有外傷性癲癇，并在

12、服用抗癲癇藥物，起訴到法院要求巨額賠償終身治療費(fèi)用。第25頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。癲癇鑒定案例患者入院后經(jīng)醫(yī)生和CT檢查后診斷為“右額硬膜下血檢查鑒定要點(diǎn) 檢查見(jiàn)神志清楚，問(wèn)答切題，行走自如，未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征； 24小時(shí)錄像腦電監(jiān)測(cè)：未捕捉到癲癇樣異常放電和明顯不對(duì)稱現(xiàn)象；腦電生理診斷：邊緣狀態(tài)腦電圖； 抗癲癇藥物濃度監(jiān)測(cè)：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸藥物在血液中均未檢測(cè)出。血液檢測(cè)前不能透露要做抗癲癇藥物濃度監(jiān)測(cè)。第26頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。檢查鑒定要點(diǎn) 檢查見(jiàn)神志清楚，問(wèn)答切題，行走自如，未發(fā)鑒定意見(jiàn)目前患者患有外傷性癲癇的依據(jù)不足；九級(jí)傷殘；住院只有2個(gè)月，掛床7個(gè)月，返回醫(yī)院開(kāi)藥7次。

13、鑒定只認(rèn)定住院2月，對(duì)7個(gè)月的床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、空調(diào)降溫費(fèi)等費(fèi)用合計(jì)10390.15元均不予支持。第27頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。鑒定意見(jiàn)目前患者患有外傷性癲癇的依據(jù)不足；第27頁(yè)，共83性功能障礙1、有脊髓損傷的依據(jù)（圓錐及馬尾根部損傷時(shí)，常有嚴(yán)重的性功能及括約肌功能障礙）；2、神經(jīng)誘發(fā)電位證實(shí)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或者功能受到損傷；3、藥物注射陰莖勃起實(shí)驗(yàn)；4、注意排除心因性勃起功能障礙。第28頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。性功能障礙1、有脊髓損傷的依據(jù)（圓錐及馬尾根部損傷時(shí)，常有嚴(yán)癔病性癱瘓 本人鑒定3例癔病性癱瘓，1例雙手癔病性癱瘓，1例癔病性左上肢癱瘓（臂叢神經(jīng)損傷），1例癔病性截癱。均無(wú)器質(zhì)性損傷

14、，肌電圖檢查各神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)傳導(dǎo)速度均正常。不屬于評(píng)殘范圍。第29頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。癔病性癱瘓 本人鑒定3例癔病性癱瘓，1例雙手癔病性癱瘓，1肢體神經(jīng)損傷對(duì)肢體重要神經(jīng)損傷的鑒定，不能只憑鑒定人或醫(yī)生的診斷確定為神經(jīng)損傷，應(yīng)該有肌電圖等檢查或手術(shù)記錄，證實(shí)是神經(jīng)損傷才是硬證據(jù)。第30頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。肢體神經(jīng)損傷對(duì)肢體重要神經(jīng)損傷的鑒定，不能只憑鑒定人或醫(yī)生的2、頭面部損傷 眼損傷： 對(duì)內(nèi)眼損傷致視覺(jué)減退或喪失的鑒定，要注意內(nèi)眼有何損傷，視覺(jué)是否不可恢復(fù)，有無(wú)客觀儀器視覺(jué)誘發(fā)電位、眼電圖、視網(wǎng)膜電圖、眼血流圖、眼底熒光血管造影等檢查，是否查清視覺(jué)喪失的原因，有無(wú)導(dǎo)致視力減退或失明的

15、病理基礎(chǔ)。視力檢查一定要以矯正視力為準(zhǔn)。注意防止偽盲。要求傷者提供傷前的視力資料。第31頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。2、頭面部損傷 眼損傷：第31頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。眼疾與車禍傷車禍傷前患有眼疾高度近視因車禍傷致視網(wǎng)膜脫離失明要申請(qǐng)鑒定傷病關(guān)系和車禍傷所致失明的參與度如患者傷前為高度近視，輕微的外力作用致視網(wǎng)膜脫離，為間接因果關(guān)系，為誘因形式，外傷的參與度為25%第32頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。眼疾與車禍傷車禍傷前患有眼疾第32頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。雙目失明與外傷無(wú)因果關(guān)系某婦女（60歲）因左顴部受外傷，無(wú)骨折，眼球無(wú)損傷，3月后左眼失明，半年后右眼也失明，雙眼失明應(yīng)為二級(jí)傷殘。當(dāng)?shù)罔b定與外傷存在因果關(guān)系。經(jīng)

16、重新鑒定，檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)損傷的病理基礎(chǔ)，經(jīng)眼底血管熒光造影，證實(shí)為老年性濕性黃斑變性，與外傷無(wú)關(guān)，應(yīng)為疾病所致。不屬賠償范圍。第33頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。雙目失明與外傷無(wú)因果關(guān)系某婦女（60歲）因左顴部受外傷，無(wú)骨聽(tīng)力損傷 對(duì)喪失聽(tīng)覺(jué)的鑒定僅采用純音聽(tīng)力計(jì)(即電測(cè)聽(tīng))檢查為主觀檢測(cè)，結(jié)果極不可靠，應(yīng)采用聲導(dǎo)抗、瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射、聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位、ABR、偽聾試驗(yàn)等客觀儀器檢查才能確定傷殘等級(jí)，并可排除偽聾。鑒定時(shí)還應(yīng)注意傷員傷前是否曾患過(guò)耳疾所致的聽(tīng)力減退，并應(yīng)提供傷前的聽(tīng)力資料。第34頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。聽(tīng)力損傷 對(duì)喪失聽(tīng)覺(jué)的鑒定僅采用純音聽(tīng)力計(jì)(即電測(cè)聽(tīng))檢偽聾案例傷員15歲因交通事故受傷，致雙

17、耳聽(tīng)力障礙，經(jīng)電測(cè)聽(tīng)檢查，一耳極度聽(tīng)覺(jué)障礙，另一耳重度聽(tīng)覺(jué)障礙，鑒定為五級(jí)傷殘?；颊邿o(wú)聽(tīng)力嚴(yán)重障礙的病理基礎(chǔ)。保險(xiǎn)公司送我所重新鑒定，經(jīng)客觀聽(tīng)力學(xué)檢查，雙耳聽(tīng)力均在正常范圍，不屬于評(píng)殘范圍。第35頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。偽聾案例傷員15歲因交通事故受傷，致雙耳聽(tīng)力障礙，經(jīng)電測(cè)聽(tīng)檢3、脊柱損傷脊柱骨折首先要確定是新鮮骨折還是陳舊性骨折；椎體壓縮性骨折附近有無(wú)軟組織腫脹；老年人、重體力勞動(dòng)者常常有椎體壓縮性骨折；有無(wú)X線照片、CT、MRI檢查依據(jù)脊柱損傷影響呼吸功能或呼吸功能障礙者及其罕見(jiàn)（要有呼吸功能障礙的癥狀和體征及動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓＃┑?6頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。3、脊柱損傷脊柱骨折首先要確定是新鮮骨

18、折還是陳舊性骨折；第椎間盤膨出 年紀(jì)較大的傷員外傷性椎間盤膨出應(yīng)當(dāng)注意退行性變，有無(wú)脊柱損傷，如無(wú)，可申請(qǐng)鑒定參與度。第37頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。椎間盤膨出 年紀(jì)較大的傷員外傷性椎間盤膨出應(yīng)當(dāng)注意退行車禍傷后經(jīng)X線照片診斷為: 第12胸椎、第1腰椎椎體壓縮性骨折。當(dāng)?shù)罔b定為八級(jí)傷殘。影像學(xué)專家對(duì)送檢受傷當(dāng)天的X線照片和一年后復(fù)查的腰椎X片進(jìn)行了會(huì)診，受傷當(dāng)天的X片未見(jiàn)新鮮外傷骨折。一年后復(fù)查的X片未見(jiàn)分離骨折片以及骨折骨痂表現(xiàn)。第38頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。車禍傷后經(jīng)X線照片診斷為: 第12胸椎、第1腰椎椎體壓縮性骨鑒定意見(jiàn) 雖然被鑒定人的傷殘等級(jí)為八級(jí)，但是，受傷當(dāng)天的胸腰椎X線片上的影像學(xué)改變?yōu)?/p>

19、既往陳舊性疾患，與此次交通事故無(wú)關(guān)，因此，被鑒定人不需要后續(xù)醫(yī)療費(fèi)和護(hù)理依賴。 第39頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。鑒定意見(jiàn) 雖然被鑒定人的傷殘等級(jí)為八級(jí)，但是，受傷當(dāng)天判斷是新鮮骨折還是陳舊性骨折傷員因車禍后經(jīng)X線照片檢查診斷為第4腰椎椎體壓縮改變，多系骨折，請(qǐng)結(jié)合臨床CT觀察，除外陳舊性。次日CT檢查診斷：第4腰椎椎體壓縮變扁。診斷為：第4腰椎椎體壓縮性骨折；右腰部軟組織挫傷。行“經(jīng)后路第4腰椎骨折脊柱重建穩(wěn)定取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)” 。 第40頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。判斷是新鮮骨折還是陳舊性骨折傷員因車禍后經(jīng)X線照片檢查診斷為影像學(xué)專家會(huì)診意見(jiàn) 2008年6月30日腰椎平片、7月1日CT片及7月3日平

20、片檢查顯示為第4腰椎椎體壓縮性骨折，無(wú)新鮮骨折線及分離碎骨片，無(wú)椎體旁軟組織腫，僅有第1-5腰椎前邊緣唇狀骨質(zhì)增生，以第4腰椎前上緣偏右側(cè)為鮮明。從影像看，為陳舊性壓縮骨折，仍為穩(wěn)定型。 第41頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。影像學(xué)專家會(huì)診意見(jiàn) 2008年6月30日腰椎平片、7月1日C鑒定意見(jiàn)被鑒定人于2008年6月29日因交通事故受傷，受傷當(dāng)日和次日的腰椎影像學(xué)片顯示第4腰椎為陳舊性壓縮性骨折，該骨折與此次交通事故無(wú)因果關(guān)系；其腰背部軟組織損傷不屬于評(píng)殘范圍。第42頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。鑒定意見(jiàn)被鑒定人于2008年6月29日因交通事故受傷，受傷當(dāng)?shù)?腰椎滑脫 車禍后腰背痛6小時(shí)余入院，X線照片示：第5腰椎

21、椎體2度滑脫。第4腰椎-第一骶椎+三維重建）CT片示：腰椎序列曲度尚可，第5腰椎椎體向前滑脫，椎弓不連續(xù)，諸椎間隙寬度尚可。椎間盤未見(jiàn)明顯突出或膨出征像，椎管寬度尚可，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度灶。診斷意見(jiàn)：第5腰椎椎體1度滑脫，椎弓崩裂。醫(yī)生要求其做手術(shù)。第43頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。第5腰椎滑脫 車禍后腰背痛6小時(shí)余入院，X線照片示：第5影像學(xué)專家會(huì)診意見(jiàn)2008年9月2日掃描的74324號(hào)腰骶椎CT片第5腰椎雙側(cè)先天性椎弓峽部裂，輕度向前滑脫，其腰骶椎未見(jiàn)外傷性骨折與椎間盤突出。第44頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。影像學(xué)專家會(huì)診意見(jiàn)2008年9月2日掃描的74324號(hào)腰骶椎腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)

22、育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂及退變性發(fā)生腰椎滑脫多見(jiàn)。腰椎滑脫的發(fā)病率在我國(guó)約占人口總數(shù)的4.7-5%；峽部裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。腰椎滑脫常見(jiàn)的部位是第4-5腰椎及第5腰椎-第1骶椎，其中第5腰椎體滑脫的發(fā)生率為82-90% 。 第45頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）先天性峽部裂又稱為峽部不連或椎弓崩裂，局部形成假關(guān)節(jié)樣改變。在腰椎椎弓峽部骨不連的基礎(chǔ)上，患椎連同以上腰椎向前滑移，稱為脊椎滑脫；腰椎滑脫的常見(jiàn)病因是腰椎椎弓峽部骨不連（即峽部裂）或由于脊椎或椎間盤退行

23、性變或其他原因引起。由急性外傷造成的峽部骨折、第5腰椎滑脫少見(jiàn)。第46頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。先天性峽部裂又稱為峽部不連或椎弓崩裂，局部形成假關(guān)節(jié)樣改變。鑒定意見(jiàn)對(duì)送檢患者于2008年9月2日在某醫(yī)院掃描的74324號(hào)腰骶椎CT片中所顯示第5腰椎2度滑脫是2008年8月29日車禍前就有的疾患。第47頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。鑒定意見(jiàn)對(duì)送檢患者于2008年9月2日在某醫(yī)院掃描的7434、腹部損傷 腸切除： 因車禍傷及腹部、頭面部、雙下肢，入院診斷：腹腔臟器破裂出血。入院后立即行小腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，切除回腸約30厘米，回腸造瘺；后行回腸造瘺口回納、回腸盲腸吻合術(shù)?；颊咦允瞿壳皣?yán)重消化吸收不良，身體消瘦、貧血狀，

24、根據(jù)五級(jí)4.5.6（a）條“胃、腸、消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能”鑒定為五級(jí)傷殘。 第48頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。4、腹部損傷 腸切除：第48頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。小腸包括十二指腸、空腸、回腸，成人平均長(zhǎng)度約5-6米，回腸占全部小腸的60，長(zhǎng)度約3米，小腸的主要生理功能是消化和吸收，當(dāng)小腸被大量切除后，營(yíng)養(yǎng)的吸收將受到妨礙，吸收最差的是脂肪，其次是蛋白質(zhì)，炭水化合物是易被吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。如保留100厘米以上的空腸與回腸，經(jīng)過(guò)機(jī)體代償，仍基本可維持所需要營(yíng)養(yǎng)的消化吸收。 第49頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。小腸包括十二指腸、空腸、回腸，成人平均長(zhǎng)度約5-6米，回腸占 確定是否嚴(yán)重影響消化吸收功能應(yīng)當(dāng)進(jìn)

25、行小腸吸收功能的檢查：(1)72小時(shí)糞脂含量測(cè)定(2)D木糖吸收試驗(yàn) (3)糞脂定性檢查 傷員營(yíng)養(yǎng)不良的程度和貧血的輕重程度還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行如下檢測(cè)： 肌酐身高指數(shù)、白蛋白濃度、鐵蛋白濃度、總淋巴細(xì)胞及血紅蛋白濃度。 第50頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。 確定是否嚴(yán)重影響消化吸收功能應(yīng)當(dāng)進(jìn)行小腸吸收功能的檢鑒定意見(jiàn) 傷員沒(méi)有上述任何一種檢查結(jié)果證實(shí)其嚴(yán)重影響消化吸收功能，加之，傷后僅僅被切除回腸約30厘米，不足以引起嚴(yán)重影響消化吸收功能。在原鑒定書中缺乏確定嚴(yán)重影響消化吸收功能的依據(jù)。因此認(rèn)為，以“胃、腸、消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能”鑒定傷員的傷殘等級(jí)為級(jí)（五級(jí)）的證據(jù)不足。應(yīng)為九級(jí)傷殘。第51頁(yè)

26、，共83頁(yè)幻燈片。鑒定意見(jiàn) 傷員沒(méi)有上述任何一種檢查結(jié)果證實(shí)其嚴(yán)重影響消化吸5、骨盆損傷 女性骨盆嚴(yán)重畸形，產(chǎn)道破壞為七級(jí)傷殘。本條主要是指經(jīng)絕期前的婦女（含女性兒童） 傷員60歲女性，骨盆多處骨折，嚴(yán)重畸形愈合，被鑒定為七級(jí)傷殘。60歲女性不存在生育問(wèn)題，所以，對(duì)骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合是否對(duì)產(chǎn)道有無(wú)影響不予考慮。根據(jù)道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（GB 186672002）（九）級(jí)4.9.7.(b)條“骨盆嚴(yán)重畸形愈合”鑒定為九級(jí)傷殘。 第52頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。5、骨盆損傷 女性骨盆嚴(yán)重畸形，產(chǎn)道破壞為七級(jí)傷殘。本6、肢體損傷存在的問(wèn)題： 多數(shù)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)肢體各大關(guān)節(jié)活動(dòng)度未使用量角器進(jìn)行測(cè)

27、量，而是估計(jì)； 未對(duì)各大關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行全面測(cè)量； 對(duì)肢體喪失功能的程度未進(jìn)行計(jì)算，也是估計(jì)； 測(cè)量肢體長(zhǎng)度方法之正確，使用軟尺測(cè)量欠妥； 骺板骨折主要是針對(duì)兒童，有的用于鑒定成人。第53頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。6、肢體損傷存在的問(wèn)題：第53頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。肢體功能喪失的百分比計(jì)算方法 部位 正常功能 系數(shù) 肩關(guān)節(jié) 935 0.0007486 肘關(guān)節(jié) 290 0.0004137 腕關(guān)節(jié) 240 0.00075 髖關(guān)節(jié) 385 0.0015584 膝關(guān)節(jié) 260 0.0010769 踝關(guān)節(jié) 65 0.0018461（正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查時(shí)所測(cè)量的活動(dòng)度）各關(guān)節(jié)功能喪失的系數(shù)該肢體功能喪失的百分比第

28、54頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。肢體功能喪失的百分比計(jì)算方法 部位 四、傷病殘因果關(guān)系鑒定損傷與疾病、傷殘之間存在直接因果關(guān)系時(shí)，應(yīng)以傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定；兩者之間不存在因果關(guān)系時(shí)，不援引相關(guān)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)鑒定；損傷與原有疾病或原有傷殘之間系間接因果關(guān)系時(shí)，對(duì)損傷與原有疾病或原有傷殘進(jìn)行參與度鑒定。第55頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。四、傷病殘因果關(guān)系鑒定損傷與疾病、傷殘之間存在直接因果關(guān)系時(shí)直接因果關(guān)系是指外界各種致傷因素直接作用于人體健康組織器官，加速組織器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性、完整性破壞，出現(xiàn)的功能障礙或并發(fā)癥與損傷有直接關(guān)聯(lián)，以及損傷引起的后遺癥，即損傷性(后)疾病臨床表現(xiàn)。第56頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。直接因

29、果關(guān)系是指外界各種致傷因素直接作用于人體健康組織器官，間接因果關(guān)系是指外界各種致傷因素作用于人體患病組織器官，在正常情況下，不至于引起組織、器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)連續(xù)性、完整性破壞及功能障礙，而在有器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上，使業(yè)已存在的器質(zhì)性病變顯示或加重。第57頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。間接因果關(guān)系是指外界各種致傷因素作用于人體患病組織器官，在正傷病關(guān)系的判定和損傷對(duì)疾病的參與度進(jìn)行鑒定，對(duì)法院審判交通事故損害賠償案的判決至關(guān)重要，因此，對(duì)存在傷病殘因果關(guān)系的賠案應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)損傷對(duì)損害后果參與度的鑒定。以下?lián)p傷參與度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)供參考：第58頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。傷病關(guān)系的判定和損傷對(duì)疾病的參與度進(jìn)行鑒定，對(duì)法院審判交

30、通事(1)既有外傷，又有疾病，若后果完全由疾病造成，即損傷與疾病之間不存因果關(guān)系，外傷參與度為0。(2)既有外傷，又有疾病，若外傷為輔助因素，即損傷與疾病之間存在間接因果關(guān)系(輔因形式)，外傷參與度為12.5。 第59頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。(1)既有外傷，又有疾病，若后果完全由疾病造成，即損傷與疾病腦萎縮和腦梗塞與交通事故無(wú)關(guān)傷員入院前1小時(shí)因車禍致頭部受傷，傷后即昏迷，時(shí)間約5分鐘，入院后立即行腦 CT診斷為：左側(cè)基底節(jié)區(qū)多系腔隙性腦梗塞，輕度腦萎縮。住院40余天。經(jīng)鑒定為十級(jí)傷殘。保險(xiǎn)公司不服，申請(qǐng)重新鑒定。我所鑒定意見(jiàn)為：被鑒定人的腦萎縮和左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞與交通事故無(wú)因果關(guān)系，為既

31、往陳舊性疾患；被鑒定人因交通事故所受損傷不構(gòu)成傷殘。 第60頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。腦萎縮和腦梗塞與交通事故無(wú)關(guān)傷員入院前1小時(shí)因車禍致頭部受傷乳糜胸案例分析患兒（10歲）于2006年6月患乳糜胸，同年11月26日患兒乘車時(shí)因交通事故致前胸壁有約1510厘米青紫區(qū)域，觸痛。X線照片:肋骨及鎖骨未見(jiàn)確切骨折。入院診斷：前胸壁軟組織挫傷。后因雙側(cè)胸腔中-大量積液（乳糜液），某鑒定機(jī)構(gòu)鑒定外傷與乳糜液大量增加存在主要因果關(guān)系?；純杭议L(zhǎng)提出巨額賠償。第61頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。乳糜胸案例分析患兒（10歲）于2006年6月患乳糜胸，同年1鑒定分析患兒在既往患有乳糜胸的情況下遭受車禍致輕微損傷，兩者之間存在傷病

32、關(guān)系，雖然其雙側(cè)胸腔內(nèi)仍有大量積液（乳糜液），量的增加并不迅速，雙側(cè)乳糜液量有所增加，主要是其本身病情所致，但是，從有利于受害人的角度考慮，車禍傷后乳糜液量增加可能多系輔助因素，車禍傷的參與度為12.5。第62頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。鑒定分析患兒在既往患有乳糜胸的情況下遭受車禍致輕微損傷，兩者鑒定意見(jiàn)1、患兒雙側(cè)乳糜胸是2006年11月26日車禍傷前所患疾??；2、患兒雙側(cè)乳糜胸病情與車禍傷無(wú)直接因果關(guān)系，車禍傷后乳糜液量增加可能為輔助因素，車禍傷參與度為12.5第63頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。鑒定意見(jiàn)1、患兒雙側(cè)乳糜胸是2006年11月26日車禍傷前所誘發(fā)因素 (3)既有外傷，又有疾病，若外傷為誘發(fā)因素

33、，即損傷與疾病之間存在間接因果關(guān)系(誘因形式)，外傷參與度為25。第64頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。誘發(fā)因素 (3)既有外傷，又有疾病，若外傷為誘發(fā)因素，車禍致腎功衰加重病員不慎車禍傷后即全程肉眼血尿，右尺橈骨骨折。住院前患有多囊腎、慢性腎功不全、2型糖尿病、繼發(fā)性高血壓。入院診斷：1、腎挫傷，多囊腎伴出血，慢性腎功不全，繼發(fā)性高血壓；2、右尺橈骨骨折；3、胸部軟組織挫傷。 第65頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。車禍致腎功衰加重病員不慎車禍傷后即全程肉眼血尿，右尺橈骨骨折患者本身患有多囊腎、腎功能不全（代償期）等基礎(chǔ)疾病，車禍傷后其病情加重導(dǎo)致慢性腎功能不全（失代償），其雙腎功能重度障礙的傷殘等級(jí)為四級(jí)傷殘，車禍

34、傷與患者的病情加重之間存在間接因果關(guān)系，為誘發(fā)因素，交通事故與四級(jí)傷殘的參與度為25。第66頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片?；颊弑旧砘加卸嗄夷I、腎功能不全（代償期）等基礎(chǔ)疾病，車禍傷后誘發(fā)因素案例2007年1月10日患者因交通事故受傷，下頜骨左側(cè)體部骨折，可見(jiàn)牙齒缺如。診斷為：顱底骨折；左下頜骨開(kāi)放性骨折；外傷性牙齒脫落；右側(cè)外踝骨折?？谇粌?nèi)已經(jīng)安裝18枚活動(dòng)義齒。某鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為：七級(jí)傷殘。 保險(xiǎn)公司不服申請(qǐng)重新鑒定。 第67頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。誘發(fā)因素案例2007年1月10日患者因交通事故受傷，下頜骨左重新鑒定意見(jiàn)檢查發(fā)現(xiàn)其口腔內(nèi)患有較重的牙周病。被鑒定人在此次交通事故中所受的外力部位主要在左下頜部，

35、入院時(shí)檢查見(jiàn)左下頜骨缺失牙齒4枚，其后拔出其余松動(dòng)的牙齒14枚，除了交通事故的外力作用外，其拔出的14枚牙齒主要與被鑒定人自身的牙周病引起的牙齒松動(dòng)有關(guān)，因此交通事故的外力作用是導(dǎo)致傷員牙齒脫落的誘發(fā)因素。第68頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。重新鑒定意見(jiàn)檢查發(fā)現(xiàn)其口腔內(nèi)患有較重的牙周病。被鑒定人在此次車禍傷與死亡的因果關(guān)系車禍后感右側(cè)胸部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，檢查腹部有移動(dòng)性濁音，CT 檢查示：右側(cè)氣胸，左肺受壓約2%，雙側(cè)胸腔積液；右側(cè)第 3-9 肋骨骨折；腹腔積液；肝、胰、脾未見(jiàn)異常。彩超檢查考慮：脂肪肝，膽囊結(jié)石，大量腹腔積液。入院診斷:右胸外傷：右肋骨骨折；右側(cè)血?dú)庑?？腹部閉合傷：腹腔臟器傷？腹腔

36、內(nèi)引流出2000毫升淺紅色血性液。 第69頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。車禍傷與死亡的因果關(guān)系車禍后感右側(cè)胸部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，檢血性腹水中見(jiàn)一些淋巴細(xì)胞、膿細(xì)胞，未見(jiàn)癌細(xì)胞。血生化腫瘤標(biāo)記物檢查陽(yáng)性。診斷為：血性腹水待診：肝癌？胃癌？ CT未見(jiàn)明顯腫瘤征象?？紤]是惡性腫瘤引起頑固性腹水可能性大。傷后45天死亡。 第70頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。血性腹水中見(jiàn)一些淋巴細(xì)胞、膿細(xì)胞，未見(jiàn)癌細(xì)胞。血生化腫瘤標(biāo)記惡性腫瘤血性腹水常規(guī)檢查一半以上能檢測(cè)到癌細(xì)胞 。應(yīng)當(dāng)考慮患者患有癌癥。只不過(guò)患者未對(duì)到大醫(yī)院進(jìn)一步診治，故未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤。此次交通事故所受損傷不是造成患者死亡的直接原因，其死亡與交通事故損傷之間存在傷

37、病關(guān)系，患者的死亡與原有嚴(yán)重疾患存在主要因果關(guān)系，交通事故損傷僅為促發(fā)原有嚴(yán)重疾病加重的因素，交通事故對(duì)患者死亡的參與度為30%。第71頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。惡性腫瘤血性腹水常規(guī)檢查一半以上能檢測(cè)到癌細(xì)胞 。應(yīng)當(dāng)考慮患“界限型”因果關(guān)系 (4)既有外傷，又有疾病，若后果與外傷兩者獨(dú)自存在不可能造成，為兩者兼而有之，即損傷與疾病之間存在“界限型”因果關(guān)系，外傷參與度為50。 第72頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。“界限型”因果關(guān)系 (4)既有外傷，又有疾病，若后果與主要因果關(guān)系、直接因果關(guān)系 (5)外傷性(后)損傷病，主要由外傷造成，即損傷與疾病之間存在主要因果關(guān)系，外傷參與度為75。 (6)外傷性(后)損傷

38、病，完全由外傷造成，即損傷與疾病之間存在直接因果關(guān)系，外傷參與度為100第73頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。主要因果關(guān)系、直接因果關(guān)系 (5)外傷性(后)損傷病，五、醫(yī)療事故造成的傷殘加重或死亡傷者入院后，在治療過(guò)程中若出現(xiàn)醫(yī)療處理失誤或醫(yī)療事故造成傷情加重甚至死亡，理所當(dāng)然不能把這些后果完全由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)鑒定傷員傷情加重、惡化或出現(xiàn)的并發(fā)癥乃至死亡與原有損傷有無(wú)因果關(guān)系，如有一定因果關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第74頁(yè)，共83頁(yè)幻燈片。五、醫(yī)療事故造成的傷殘加重或死亡傷者入院后，在治療過(guò)程中若出六、關(guān)于護(hù)理依賴的問(wèn)題護(hù)理依賴賠償額度很高要注意審查 一般是指致殘者因生活不能自理，需依賴他人護(hù)理者。生活自理范圍主要包括下列五項(xiàng)：a)進(jìn)食；b)翻身；c)大、小便；d)穿衣、洗漱；e)自主行動(dòng)。護(hù)理依賴的程度分三級(jí)：a)完全護(hù)理依賴是指生活完全不能自理，上述五項(xiàng)均需護(hù)理者