內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作與感染控制

1、 內(nèi)鏡中心 楊春蓮內(nèi)鏡清洗消毒標(biāo)準(zhǔn)操作與感染控制主要內(nèi)容內(nèi)鏡相關(guān)的醫(yī)院感染內(nèi)鏡清洗消毒標(biāo)準(zhǔn)與感染控制一、內(nèi)鏡相關(guān)的醫(yī)院感染近年來(lái)有關(guān)幽門(mén)螺桿菌、肝炎病毒(HBV和HCV)、人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)等可能經(jīng)內(nèi)鏡傳播，已成為醫(yī)學(xué)界、患者和社會(huì)媒體關(guān)注的問(wèn)題。1993年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生率是1/180萬(wàn)。但是這一數(shù)字也許只是冰山一角，實(shí)際的內(nèi)鏡相關(guān)感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)字，特別是在內(nèi)鏡清洗消毒不嚴(yán)格的國(guó)家和地區(qū)。理論上各種病原微生物均有可能通過(guò)內(nèi)鏡診療操作進(jìn)行傳播。內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播從19741987年，全球共報(bào)道84例內(nèi)鏡導(dǎo)致的沙門(mén)氏菌感染；19741993

2、年全球共報(bào)道45例內(nèi)鏡相關(guān)銅綠假單孢菌感染。然而病毒感染潛伏期較長(zhǎng)，明確病毒感染與內(nèi)鏡操作之間的關(guān)系即對(duì)病毒感染確實(shí)定非常困難。Morris等曾報(bào)道2個(gè)由內(nèi)鏡傳播HBV的病例。 Bronowicki等報(bào)道2例患者接受結(jié)腸鏡檢查后感染了HBV，而使用的腸鏡此前剛為一位HBV感染的患者做過(guò)檢查。國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播的文獻(xiàn)報(bào)道較少。 內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. -新英格蘭的醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表1997;337：237-240 1995年3月16日患者 10:10-10:30

3、 大腸多發(fā)息肉活檢患者 11:00-11:30 大腸多發(fā)息肉活檢患者 12:00-12:30 大腸息肉切除 患者之間的處置 ：10分鐘 清洗液浸泡 使用一次性清潔布擦干外部 鉗子孔道使用吸引器抽吸清洗液清洗 用水沖洗干凈 戊二醛 5分鐘處理 水洗后枯燥 活檢鉗同樣使用 戊二醛浸泡消毒和水洗處理 1995年11月: 使用肝活檢和PCR聚合酶鏈?zhǔn)椒错?Polymerase Chain Reaction)，簡(jiǎn)稱(chēng)PCR，是一種分子生物學(xué)技術(shù)，用于放大特定的DNA片段。可看作生物體外的特殊DNA復(fù)制。法對(duì)遺傳基因檢查時(shí)發(fā)生了患者A傳染給患者B和C的交叉感染事件被確認(rèn) 鉗子孔道沒(méi)用使用毛刷刷洗被推定為事件

4、的原因。內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播機(jī)制Mechanisms of transmission can be further divided into these broad areas:1. Procedural errors in the meticulous cleaning and disinfection 清洗消毒程序錯(cuò)誤of the endoscope, leading to retained microorganisms on the endoscope. These organisms may accumulate in the crevices and joints of

5、 the instruments.2. Insufficient exposure time暴露于化學(xué)消毒劑的時(shí)間不夠to liquid chemical germicides (LCGs) or use of inappropriate disinfectant solutions.3. Improper use of automated endoscope reprocessing equipment自動(dòng)清洗消毒機(jī)使用不正確.4. Contaminated water bottles 水瓶和灌流液被污染and irrigating solutions.5. Inadequate dryin

6、g and improper storage不適宜的枯燥和儲(chǔ)存 of endoscopes after reprocessing. 感染途徑內(nèi)鏡所致醫(yī)院感染的發(fā)生原因是消毒不嚴(yán)，其常見(jiàn)的感染途徑有三個(gè)：患者患者帶有傳染性疾病的患者 使用過(guò)的內(nèi)鏡/附件 其他患者患者醫(yī)護(hù)人員 患者 醫(yī)護(hù)人員時(shí)機(jī)性感染：多為條件致病菌引起，最常見(jiàn)為內(nèi)鏡檢查后細(xì)菌移位造成的菌血癥患者體液手工洗消被感染的內(nèi)鏡檢查過(guò)程中的怎次感染影響內(nèi)鏡洗消的主要因素軟性?xún)?nèi)鏡所用的材料-不能熱滅菌內(nèi)鏡鏡體復(fù)雜的設(shè)計(jì),不易清洗消毒內(nèi)鏡管道外表的凸凹不平直接導(dǎo)致了細(xì)菌生物膜的形成，從而對(duì)內(nèi)鏡的清洗消毒造成非常大的困難?；顧z/抽吸管道直徑-3

7、mm至5mm甚至更??；注水/注氣管道直徑是活檢/抽吸管道的-1/15影響內(nèi)鏡洗消的主要因素預(yù)約就診患者多，內(nèi)鏡數(shù)量少；內(nèi)鏡消毒設(shè)備不盈利，醫(yī)院不愿意花錢(qián)和時(shí)間在洗消設(shè)備上投入；中小醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)消毒的意識(shí)比較冷淡 二、各國(guó)內(nèi)鏡清洗消毒標(biāo)準(zhǔn)?內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)2004年版?自實(shí)施以來(lái)，極大地促進(jìn)了各類(lèi)內(nèi)鏡清洗消毒的標(biāo)準(zhǔn)化管理，清洗消毒水平得到很大提升。在全國(guó)開(kāi)展的醫(yī)療效勞質(zhì)量年活動(dòng)中該標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的權(quán)威依據(jù)。中國(guó) 日本的消化內(nèi)鏡診治技術(shù)一直處于領(lǐng)先地位，對(duì)消化內(nèi)鏡的清洗消毒工作也十分重視。1996年3月制定出內(nèi)鏡清洗消毒指南方案，之后日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)等又對(duì)指南方案進(jìn)行屢次修改、補(bǔ)

8、充、完善。1、內(nèi)窺鏡的清洗、消毒的標(biāo)準(zhǔn)第二版2004-日本消化內(nèi)鏡技師委員會(huì)2、消化內(nèi)鏡的清洗、消毒的標(biāo)準(zhǔn)第一版2021-日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)、日本消化內(nèi)鏡技師委員會(huì)、日本環(huán)境感染學(xué)會(huì)日本 影響最大、應(yīng)用最廣泛的是2003年有10 個(gè)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)共同制定的軟式消化內(nèi)鏡消毒處理多學(xué)會(huì)共同指南，其中34 條有非常重要原那么性指導(dǎo)意義1、美國(guó)軟式胃腸道內(nèi)窺鏡再處理的多協(xié)會(huì)指南2003版-美國(guó)胃腸道內(nèi)窺鏡檢查和感染控制及醫(yī)院流行病學(xué)會(huì) 2、美國(guó)軟式胃腸內(nèi)窺鏡后處理感染控制規(guī)程(2007版) - 胃腸病護(hù)士學(xué)會(huì)美國(guó)英國(guó)英國(guó)胃腸道內(nèi)窺鏡設(shè)備去污染BSG指南 2021版 -英國(guó)胃腸道疾病內(nèi)窺鏡檢查協(xié)會(huì) 歐洲 歐洲E

9、SGE-ESGENA消化道內(nèi)窺鏡檢查中的清潔和消毒指南 2021版 - 歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南委員會(huì) 澳大利亞 澳大利亞內(nèi)窺鏡檢查的感染控制(2003年第2版)-澳大利亞胃腸協(xié)會(huì)和澳大利亞胃腸護(hù)士學(xué)院 世界胃腸病學(xué)組織 強(qiáng)調(diào)了要用2%戊二醛浸泡消毒至少510 min, 在消毒之前可應(yīng)用清洗機(jī)，但不能代替手工洗刷的全部工作等內(nèi)容；后來(lái)又屢次做過(guò)修改。世界胃腸病學(xué)組織內(nèi)鏡消毒操作指南 2005 年版- 世界胃腸病學(xué)組織 WGO-OMGE/OMED 盡管這些“指南或“標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是強(qiáng)制性的，然而，世界各國(guó)，無(wú)論美國(guó)、德國(guó)、日本，還是印度、中國(guó)，均存在著執(zhí)行指南、標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格的情況，而且發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題也

10、有共同和相似之處，如普遍存在清洗消毒設(shè)備不全、消毒時(shí)間不夠、內(nèi)鏡孔道處理不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際應(yīng)用情況我國(guó)仍存在以下問(wèn)題：由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒重視不夠，對(duì)內(nèi)鏡導(dǎo)致疾病傳播的意義認(rèn)識(shí)不清，而且醫(yī)院也存在一些客觀的原因，導(dǎo)致在內(nèi)鏡室的軟硬件投入方面缺乏，人員、設(shè)備設(shè)施缺乏使用。表現(xiàn)為:對(duì)?標(biāo)準(zhǔn)?中內(nèi)鏡清洗消毒的流程執(zhí)行不嚴(yán)格；對(duì)管道清洗和內(nèi)鏡附件清洗消毒滅菌不重視；酶洗液的正確使用率低；消毒時(shí)間缺乏；操作人員清洗消毒知識(shí)與感染控制知識(shí)培訓(xùn)力度不夠；監(jiān)督監(jiān)測(cè)措施不到位。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際應(yīng)用情況浙江省溫州市疾病預(yù)防控制中心在2021年下半年對(duì)溫州市15家縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的內(nèi)窺鏡消毒情況檢查發(fā)現(xiàn)，

11、合格率僅為66.7%。2021年新疆烏魯木齊全市醫(yī)院內(nèi)鏡消毒現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，該市局部醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)獨(dú)立的內(nèi)鏡清洗消毒室，內(nèi)鏡室環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量合格率為57.14%。內(nèi)鏡清洗消毒存在不用流動(dòng)水、刷洗步驟不合格的現(xiàn)象，操作方法合格率為70%；清洗消毒時(shí)間符合率為65.71%；內(nèi)鏡消毒效果平均合格率為68.09%。 解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心對(duì)全國(guó)21個(gè)省、直轄市80余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示:專(zhuān)門(mén)設(shè)有洗消人員的省級(jí)醫(yī)院只占到38.9%，市級(jí)醫(yī)院占20%；省級(jí)醫(yī)院每天堅(jiān)持監(jiān)測(cè)戊二醛濃度的達(dá)92.9%，市級(jí)醫(yī)院每天監(jiān)測(cè)戊二醛濃度的達(dá)78.8%，而大局部縣級(jí)醫(yī)院不對(duì)戊二醛進(jìn)行監(jiān)測(cè)；上下消化道內(nèi)鏡分開(kāi)洗消，省級(jí)醫(yī)院占88

12、.2%，市級(jí)醫(yī)院占90.9%，縣級(jí)醫(yī)院占50%；各級(jí)醫(yī)院內(nèi)鏡生物學(xué)定期監(jiān)測(cè)率，在省級(jí)醫(yī)院到達(dá)要求的占88.9%，市級(jí)醫(yī)院占82.9%，縣級(jí)醫(yī)院占75 %清洗消毒水平參差不齊，差距較大。1內(nèi)鏡清洗消毒人員更換頻繁，相關(guān)知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)缺乏。2內(nèi)鏡診療室房間數(shù)量和面積缺乏，或布局不合理，導(dǎo)致清洗消毒與診療區(qū)不能分開(kāi)，易造成交叉污染。3內(nèi)鏡數(shù)量缺乏，大局部科室內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備及物品缺乏，尤其是沒(méi)有配備專(zhuān)用清洗消毒機(jī)或槽，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求。4省略或改變清洗消毒流程步驟，影響洗消效果。5化學(xué)消毒滅菌劑使用不標(biāo)準(zhǔn)。消毒劑品種包括戊二醛、氧氧靈、鄰苯二甲醛等，主要存在時(shí)間不標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題。6 儲(chǔ)存條件缺乏，違反消毒

13、后醫(yī)療器械存放規(guī)定。7局部無(wú)清洗消毒記錄，需統(tǒng)一完善。Pre-cleaning 預(yù)清洗 pre-clean immediately立即 Cleaning (清洗) always perform leak testing 測(cè)漏and block testing before immersing the endoscope in a detergent or soap solution as this may help prevent expensive repairs later Rinsing (漂洗,沖洗) always rinse between cleaning and disinfec

14、tion Disinfection(消毒) always immerse the endoscope and valves in a disinfectant solution of proven efficacy always irrigate all channels with a syringe until air is eliminated to avoid dead spaces 防止死腔 always observe the manufacturers recommendation regarding the minimum contact times 最小接觸時(shí)間and corr

15、ect temperature for the disinfection solution always observe the manufacturers recommendations regarding compressed air values always remove the disinfection solution 用壓縮空氣去除消毒液by flushing air before rinsing always determine whether the disinfectant solution is still effective檢測(cè)消毒液濃度 by testing it w

16、ith the test strip provided by the manufacturer 主要流程Final rinsing (終末漂洗)always discard the rinse water after each use to avoid concentration of the disinfectant and thus damage to mucosa never use the same container for the first and final rinsing 漂洗和終末漂洗不要用同一容器Drying (保存前枯燥)always dry the endoscope

17、 properly before storage to prevent microorganism growth in the endoscope channels Storage (保存) never store in a transport container 不要保存在運(yùn)輸容器中主要流程The important steps in the effective reprocessing of GI endoscopes include:1. Manual cleaning手工清洗2. High-level disinfection高水平消毒3. Rinsing漂洗4. Drying/app

18、ropriate storage.枯燥/適當(dāng)保存內(nèi)窺鏡清洗消毒重要步驟：Greenwald. Gastrointest Endoscope Clin N Am 2021;20:603-141. Manual Cleaning手工清洗Manual cleaning is completed immediately after withdrawal 立即床旁手工清洗of the endoscope from the patient and is usually done with water, brushing, and/or enzymatic detergents. Washing of th

19、e exterior of the endoscope and washing or brushingWashing of the exterior of the endoscope and washing or brushing the interior channels and valves prevents buildup of organic debris and decreases the bioburden, or degree of microbial contamination, in GI endoscopes by 4 logs, or 99.99%.通過(guò)清洗可以使微生物污

20、染平均減少到 4 log99.99The importance of the manual cleaning step is widely acknowledged in all published guidelines and cannot be overemphasized. Without adequate manual cleaning, retained biofilm on the surface or in the channel of the endoscope can prevent further adequate disinfection, regardless of t

21、he method used. 沒(méi)有充分的手工清洗，殘留在內(nèi)鏡外表和孔道的生物膜將阻礙下一步的消毒效果不管采用何種消毒方法清洗是最重要的過(guò)程，清洗不徹底，消毒效果也不理想2. High-Level Disinfection高水平消毒High-level disinfection is the current standard for the reprocessing of endoscopes. It is defined as the destruction of all microorganisms定義：殺死所有微生物不含芽孢(vegetative bacteria, viruses, f

22、ungi, mycobacteria, and some, but not all, bacterial spores). An alternative definition of high-level disinfection is a reduction in the bacterial concentration of 106 , or 6 logs.另一個(gè)定義：使微生物污染減少到 99.9999High-level disinfection requires complete immersion需要完全浸泡到消毒劑中 of the endoscope in the disinfecti

23、ng solution under specified conditions. Potency testing消毒劑效果監(jiān)測(cè)至關(guān)重要is crucial to the successful use of LCGs.內(nèi)鏡的消毒劑2%戊二醛OPA過(guò)氧乙酸酸化水GA，OPA ，過(guò)氧乙酸對(duì)所有微生物有效，并且在血液等有機(jī)物存在的情況下，其消毒效果不會(huì)變?nèi)?。因此這些高效消毒劑，適用于內(nèi)鏡消毒。 因?yàn)榇温人徕c具有金屬腐蝕性，同時(shí)會(huì)受到污物有機(jī)物的影響，使消毒效果減弱。所以不適于內(nèi)鏡消毒。碘伏，酒精等也不適于內(nèi)鏡消毒。 其原因是，碘伏具有很強(qiáng)的粘著性，無(wú)法使管腔內(nèi)到達(dá)充分消毒；同 GA 相比較，抗菌力弱。

24、如被酒精長(zhǎng)時(shí)間浸泡的話，鏡頭連接局部容易發(fā)生劣化。但是，酒精適用于內(nèi)鏡外表的檫拭，消毒后的管腔內(nèi)面的清的沖洗。 使用GA ，OPA及過(guò)氧乙酸時(shí)，應(yīng)注意防止直接接觸此類(lèi)消毒劑，同時(shí)應(yīng)注意防止接觸到這些消毒劑的氣溶膠。近年，酸性氧化電解水也被用于消化內(nèi)鏡的消毒。當(dāng)內(nèi)鏡外表上的有機(jī)物過(guò)多時(shí)，酸性氧化電解水容易失活。用手清洗時(shí)，存在無(wú)法將有機(jī)物去除干凈的可能性，因此在使用酸性氧化電解水時(shí)要格外注意。 3. Rinsing漂洗Rinsing the endoscope thoroughly after reprocessing with an LCG is critical in preventing

25、residual germicide from contacting the GI mucosa of subsequent patients.殘留的消毒劑對(duì)病人胃腸黏膜產(chǎn)生危害Recommendations for rinsing suggest that it is done with filtered (through 0.2-mm pores) or sterile water to decrease the risk of microorganisms being reintroduced into the endoscope after high-level disinfectio

26、n has been completed. 終末漂洗用過(guò)濾水或無(wú)菌水Tap water水龍頭水有菌 may contain Pseudomonas, mycobacteria, or other microorganisms. 4. Drying/Storage枯燥/保存The final step in the reprocessing procedure is drying, using 70%to 90% ethyl or isopropyl alcohol 乙醇或異丙醇?jí)嚎s空氣and forced air drying. This step eliminates residual wa

27、ter that may be trapped in the channels of the endoscope, where such standing water may provide a suitable environment for the multiplication of microorganisms. Although the need for thorough drying after reprocessing清洗消毒后徹底枯燥 is not stressed in all guidelines, many consider this step as important t

28、o the prevention of nosocomial infection as cleaning and high-level disinfection.Endoscopes should be stored without coiling 保存在通風(fēng)良好的鏡柜里，不能卷曲保存in a well-ventilated closet.Greenwald. Gastrointest Endoscope Clin N Am 2021;20:603-14內(nèi)鏡保管日本標(biāo)準(zhǔn) 拆下送氣/送水瓶、吸引按鈕、鉗子栓等之后,將內(nèi)鏡保管在保管庫(kù). 內(nèi)鏡的管腔內(nèi)如有水分殘留時(shí),在保管期間細(xì)菌會(huì)繁殖,所以應(yīng)充分

29、將內(nèi)鏡管腔進(jìn)行枯燥。因此，要拆下送氣/送水瓶,吸引按鈕,鉗子栓等之后,掛在架子上進(jìn)行保管。并且，保管庫(kù)內(nèi)的紫外線殺菌燈，在其構(gòu)造上效果不是太充分，同時(shí)對(duì)眼睛也有危害?？紤]其對(duì)內(nèi)鏡的影響，紫外線燈是不必要的。 內(nèi)鏡儲(chǔ)存時(shí)間不同觀點(diǎn)Some guidelines, including those from the European Society of Gastroenterology and the AORN, suggest the need for reprocessing the endoscopes before the first case of the day. 當(dāng)天第一個(gè)病人使用前

30、消毒Several studies have concluded that when reprocessed according to established guidelines and stored properly, flexible endoscopes remain free from pathogens overnight and for at least 7 days; 如保存得當(dāng)，至少7天內(nèi)保持合格狀態(tài)according to ASGE and SGNA statements, the practice of additional reprocessing before the

31、 first case of the day for endoscopes that have been reprocessed within 10 to 14 days is unnecessary. 在10-14天內(nèi)給當(dāng)天第一個(gè)病人使用，無(wú)須另外消毒The interval remains poorly defined and warrants further study.需要更多的研究Greenwald. Gastrointest Endoscope Clin N Am 2021;20:603-145. Automated Endoscope Reprocessors自動(dòng)清洗機(jī)Many

32、endoscopy units now use AERs as part of their disinfection procedure. However, the use of an AER does not eliminate the need for manual cleaning不能省去手工清洗.Despite the popularity of automated reprocessors, studies have not shown a clear advantage for automated reprocessors over manual high-level disinf

33、ection未顯示消毒效果優(yōu)于手工HLD.Greenwald. Gastrointest Endoscope Clin N Am 2021;20:603-14內(nèi)鏡清洗消毒方式的比較手動(dòng)洗消缺點(diǎn)1、工作人員暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、清洗、消毒不充分。3、不能進(jìn)行過(guò)濾除菌。4、不能全程測(cè)漏。5、不能自動(dòng)記錄運(yùn)行參數(shù)，難以質(zhì)量控制 。6、受人為因素影響較多。 優(yōu)點(diǎn)1、消毒時(shí)間短不受水壓影響。2、清洗、消毒本錢(qián)低廉。 自動(dòng)洗消優(yōu)點(diǎn)1、工作人員不會(huì)暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、沖洗、消毒完全。3、能直接進(jìn)行過(guò)濾除菌。4、完善的洗消機(jī)能全程測(cè)漏。5、能自動(dòng)記錄運(yùn)行參數(shù)，便于質(zhì)量控制 。6、不受人為

34、因素影響。缺點(diǎn)1、消毒時(shí)間長(zhǎng)受水壓影響。2、清洗、消毒本錢(qián)價(jià)高。其他環(huán)節(jié)Water bottles 送水瓶裝無(wú)菌水，并至少每天進(jìn)行高水平消毒或滅菌have been implicated as the source of some pathogen outbreaks (especially Pseudomonas) and should be cleaned by high-level disinfection or sterilized at least daily, and sterile water should be used to fill the water bottle.Hig

35、h-level disinfectants/sterilants must be tested for potency regularly必須定期監(jiān)測(cè)消毒劑效果，因?yàn)榉磸?fù)使用濃度被稀釋because they become diluted with repeated use.Moreover, high-level disinfectants/sterilants have a shelf or reuse life and must be discarded at the end of this reuse life消毒劑到達(dá)使用效期必須丟棄, 不管是否到達(dá)最小有效濃度regardless of the minimal effective concentration.Gree