急診危重病情判斷和評(píng)分演示文稿

1、急診危重病情判斷和評(píng)分演示文稿第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。（優(yōu)選）急診危重病情判斷和評(píng)分第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。急診危重病情判斷和評(píng)分的臨床價(jià)值準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度及迅速變化 早期識(shí)別潛在危重癥評(píng)價(jià)危重患者面臨的危險(xiǎn) 評(píng)價(jià)治療措施 、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量科研設(shè)計(jì)、分組對(duì)比統(tǒng)一的尺度 第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。如何選擇評(píng)分系統(tǒng)急診流水、觀察室、搶救室 -潛在危重病評(píng)分系統(tǒng) 急診病房 -針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng) EICU -綜合的評(píng)分系統(tǒng) 第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)RAPS 評(píng)價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn) REMS 預(yù)測(cè)急診病人的病死危險(xiǎn)性 EWS 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人 MEWS 對(duì)急診病人去向的分揀和類

2、選治療 SIRS 急危重癥初篩方法，早期預(yù)測(cè)發(fā)生MODS風(fēng)險(xiǎn) SCS 預(yù)測(cè)急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危 險(xiǎn)性 PSS 各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。RAPS和REMS RAPS rapid acute physiology score 快速急性生理評(píng)分，1987，Rhee etc適用范圍：16歲以上成人適用場(chǎng)所：院前、急診、普通病房和ICU 臨床應(yīng)用：評(píng)價(jià)院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急診非創(chuàng)傷病人病情的評(píng)價(jià)RAPS評(píng)分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項(xiàng)參數(shù) 每個(gè)參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分 第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。RAPS和REMSREMS rapid emerge

3、ncy medicine score 快速急診內(nèi)科評(píng)分，2003，OlssonREMS評(píng)分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS、 年齡和脈指測(cè)氧飽和度SpO2，6個(gè)參數(shù)， 每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分 REMS優(yōu)于RAPS： 可以預(yù)測(cè)急診病人近期和遠(yuǎn)期病死率第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。RAPS和REMS評(píng)分注意事項(xiàng)：參數(shù)取同一時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)分24小時(shí)最差值是指總分的最差值血壓最好由同一人反復(fù)測(cè)量，測(cè)量部位固定測(cè)量外周血氧飽和的部位應(yīng)固定第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。EWS和MEWS EWS early warning score 早期預(yù)警評(píng)分，英國(guó)，上世紀(jì)90年代 MEWS

4、 modifed early warning score 改良早期預(yù)警評(píng)分，2001，Subbe 適用范圍：成人，院前、急診、病房?jī)?yōu) 點(diǎn): 簡(jiǎn)單易行，床旁快速臨床應(yīng)用： 早期預(yù)警潛在危重病人， 降低人為因素對(duì)潛在危重病情的誤判率 合理分流急診病人去向，如去往ICU等第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。EWS和MEWSEWS 3分： 提醒醫(yī)生或ICU人員進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整處理方案MEWS評(píng)分5分： 是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)評(píng)分9分, 死亡危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。EWS舉例男性，60歲，呼吸困難來(lái)診既往心肌梗塞史，哮喘來(lái)診呼吸24次/分，心率124次/分血壓

5、95/55mmHg, 體溫38.5呼吸-2， 心率-2 ，血壓-1，體溫-1 共 5分去向：ICU，病情進(jìn)展為膿毒癥 第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。MEES the Mainz emergency evaluation score, 90年代，Mainz 急診評(píng)分法臨床應(yīng)用： 評(píng)價(jià)院前和急診科病人的病死危險(xiǎn)性 評(píng)價(jià)院前和急診科病人的 搶 救 效 果MEES評(píng)分包括7項(xiàng)臨床指標(biāo)：GCS記分、脈搏、呼吸、心電圖、收縮壓、 動(dòng)脈血氧飽和度和疼痛。每個(gè)指標(biāo)1-4分，最高28分，最低10分，分?jǐn)?shù)越低，病人病情越重 第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。CRAMS記分法Gormican SP于1980年提出

6、Clemmer TP于1985年對(duì)其進(jìn)行修正CcirculationRrespirationAabdomenMmotorSspeech目前國(guó)內(nèi)院前創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)中應(yīng)用最多第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。CRAMS記分法第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。CRAMS記分法總分越低，死亡率越高總分7分輕傷死亡率15轉(zhuǎn)送至和級(jí)創(chuàng)傷中心總分6分重傷死亡率62轉(zhuǎn)送至級(jí)創(chuàng)傷中心第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)?；颊?，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，言語(yǔ)對(duì)答錯(cuò)亂，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，枕部頭皮有長(zhǎng)約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部有壓痛，胸闊擠壓（），脊柱查體無(wú)異常，四

7、肢多處挫傷，活動(dòng)正常，毛細(xì)血管充盈遲緩。循環(huán)毛細(xì)血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg1分呼吸正常2分胸腹胸腹部壓痛1分運(yùn)動(dòng)只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)1分言語(yǔ)言語(yǔ)對(duì)答錯(cuò)亂1分CRAMS評(píng)分6分重傷需立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。肌力的評(píng)分肌力定義影響肌力的解剖及生理學(xué)因素肌力測(cè)定的三種方法主要內(nèi)容：手法肌力測(cè)定（MMT）肌力分級(jí)方法主要肌群徒手肌力檢查第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。一.定義肌力是肌肉收縮的力量。肌肉在收縮或緊張時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的能力。以肌肉能承受的重量來(lái)表示，是以肌肉最大收縮（最大興奮時(shí)）所能負(fù)荷的重量來(lái)表示。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。肌力測(cè)定是測(cè)定受試者在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉或肌群的力量，籍以評(píng)定肌肉的

8、功能狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)功能檢查的最基本方法之一。1、評(píng)價(jià)肌肉功能損害的范圍及程度。2、間接判斷神經(jīng)功能損害的情況。3、評(píng)定康復(fù)治療的療效。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。肌力測(cè)定的方法1、徒手肌力測(cè)定（MMT）2、應(yīng)用簡(jiǎn)單器械的肌力測(cè)試3、等速肌力檢查（IKMT）isokinetic第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。徒手肌力測(cè)（MMT）根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢位置，囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下作一定的動(dòng)作，并使動(dòng)作達(dá)到最大的活動(dòng)范圍。根據(jù)肌肉活動(dòng)能力及抗阻力的情況，按肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定級(jí)別。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。MMT檢查注意事項(xiàng)1.遵循測(cè)試的標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)，注意防止某

9、些肌肉對(duì)受試肌肉的替代動(dòng)作。2.測(cè)試選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，疲勞、運(yùn)動(dòng)或飽餐后不宜進(jìn)行。3.左右兩側(cè)比較，先查健側(cè)后查患側(cè)，尤其在4和5級(jí)難以鑒別時(shí)。4.先抗重力后抗阻力，抗阻力必須使用同一強(qiáng)度，阻力應(yīng)加在被測(cè)關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端(不是肢體的遠(yuǎn)端)。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損所致痙攣性癱瘓不宜作MMT，老年人及有心血管病患者慎用某些測(cè)試。6.檢查前先用通俗語(yǔ)言解釋，必要時(shí)示范。第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。目前，國(guó)際上普遍應(yīng)用的肌力分級(jí)方法是1916年由美國(guó)哈佛大學(xué)的矯形外科學(xué)教授Lovett提出來(lái)的，他將肌力檢查分為6級(jí)(0級(jí)一5級(jí)) 0級(jí) 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力 級(jí) 肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見(jiàn)

10、肌肉輕微收縮】 級(jí) 可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平 行移動(dòng)】 級(jí) 能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力 肢體可以克服地 心吸收力，能抬離床面 【肢體能抬起但不能對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】 級(jí) 能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】 級(jí) 正常肌力 【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。肌力書(shū)寫(xiě)方法規(guī)定： 左上：*級(jí) 右上：*級(jí) 左下：*級(jí) 右下：*級(jí)第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）GCS昏迷評(píng)分：是一項(xiàng)可靠的、客觀的應(yīng)用于神經(jīng)學(xué)上反應(yīng)人的意識(shí)形態(tài)的評(píng)分系統(tǒng)。GCS評(píng)分是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科學(xué)教授Graham

11、 Teasdale與Bryan J. Jennett 在1974年所發(fā)表 初始用于評(píng)價(jià)意識(shí)水平，后用于對(duì)顱腦損傷的評(píng)價(jià)，現(xiàn)在被廣泛作為對(duì)臨床醫(yī)療中的急重癥和創(chuàng)傷患者的首選神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)評(píng)價(jià)量表。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。GCS的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)-可操作性強(qiáng)，簡(jiǎn)便，快捷，結(jié)果就 有相對(duì)較高的臨床意義，“性價(jià)比高”。缺點(diǎn)-與其他評(píng)分比較同病人預(yù)后的相關(guān) 性略差 無(wú)感覺(jué)檢查 無(wú)瞳孔檢查 人工氣道患者的語(yǔ)言問(wèn)題第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。分值睜眼動(dòng)作E語(yǔ)言反應(yīng)V動(dòng)作反應(yīng)W6遵囑動(dòng)作5回答正確疼痛定位準(zhǔn)確4自主睜眼回答錯(cuò)誤躲避疼痛刺激3呼叫睜眼含混不清刺痛肢體屈曲2刺痛睜眼唯有聲嘆刺痛肢體過(guò)伸1不睜眼不發(fā)聲無(wú)反應(yīng)第三十

12、二頁(yè)，共四十五頁(yè)。本評(píng)價(jià)系統(tǒng)中包括的三個(gè)部分睜眼、語(yǔ)言、動(dòng)作反應(yīng)的獨(dú)立分值和總分值皆具有意義，最低分為3分（深度昏迷或死亡），最高分為15分（完全清醒的人）。不可用于36個(gè)月的孩子，小兒有獨(dú)立的GCS評(píng)分系統(tǒng)。GCS評(píng)分最初滿分只有14分，經(jīng)改良后為15分滿分。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。顱腦損傷按昏迷程度分類輕型障礙：1315分，中型障礙： 912分。重型障礙： 38 分。（多呈昏迷狀態(tài) ）第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。E：睜眼動(dòng)作第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。E：睜眼動(dòng)作4：自主睜眼3：呼喚睜眼-呼喚使病人睜眼，但要排除清 醒但睡著了的病人。2：刺痛睜眼-壓迫病人的甲床，如這樣無(wú)反 應(yīng)，可用摩擦、壓迫眶上

13、或胸骨的方法評(píng)估。1：不睜眼第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。V：語(yǔ)言反應(yīng)第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。V：語(yǔ)言反應(yīng)5：正確回答4：回答錯(cuò)誤-對(duì)所提出問(wèn)題的回答是連貫的，但有定 向混亂和錯(cuò)誤。3：含混不清-發(fā)出任意的，胡亂的，叫喊的，間斷的 話語(yǔ)，但沒(méi)有對(duì)話交流。2：唯有呻吟-只能發(fā)出不能被理解的聲音，呻吟聲但 無(wú)任何詞句。1：不發(fā)聲第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。M：動(dòng)作反應(yīng)第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。M：動(dòng)作反應(yīng)6：遵囑運(yùn)動(dòng)5：疼痛定位準(zhǔn)確-肢體向刺痛點(diǎn)有目的的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)壓迫眶上 時(shí)，病人的手可以跨過(guò)正中線到達(dá)鎖骨上方。4：躲避疼痛刺激-肢體呈曲肘，前臂呈反掌，當(dāng)壓迫眶上時(shí)，手腕彎曲。3：刺痛肢體屈曲-手臂內(nèi)收，肩部?jī)?nèi)

14、旋，前臂手掌向下，彎曲 手腕。（去皮層反應(yīng)）2：刺痛肢體過(guò)伸-被測(cè)肢體肩部?jī)?nèi)旋，前臂手掌向下，伸展腕關(guān)節(jié)。（去大腦狀態(tài)）1：無(wú)反應(yīng)第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。意識(shí)水平GCS-影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素1 飲酒 酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對(duì)光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺(jué)器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。 在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問(wèn)有無(wú)飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。意識(shí)水平GCS2 癲癇 顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。意識(shí)水平GCS3使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評(píng)定時(shí)往往使得分降低。 使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。第四十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。意識(shí)水平GCS4 合并傷 常見(jiàn)于顱腦損傷的病人。如