醫(yī)院管理案例-初心勾線匠心施彩口腔咽喉腫瘤術(shù)后專病護(hù)理

1、醫(yī)院管理案例_初心勾線匠心施彩口腔咽喉腫瘤術(shù)后專病護(hù)理醫(yī)院管理案例_初心勾線匠心施彩口腔咽喉腫瘤術(shù)后專病護(hù)理 護(hù)理學(xué)為國(guó)家一級(jí)學(xué)科，而專科護(hù)理創(chuàng)新是護(hù)理學(xué)科的靈魂?？谇?、咽喉頭頸腫瘤發(fā)病率占全身腫瘤的5%，手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致患者正常的語(yǔ)言溝通、吞咽功能、呼吸、營(yíng)養(yǎng)攝入功能等受損。如何讓患者術(shù)后加速康復(fù)，減少低體溫、感染、出血、窒息等并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，挖掘?qū)？谱o(hù)理尤為重要。序 言（Preface） 護(hù)理學(xué)為國(guó)家一級(jí)學(xué)科，而專科護(hù)理創(chuàng)新是護(hù)理學(xué)科的靈魂醫(yī)院介紹 Hospital introduction 案例背景Case background 執(zhí)行過(guò)程Executing pr

2、ocess成果成效Result CONTENTS目 錄醫(yī)院介紹 Hospital introduction 案例背01醫(yī)院介紹Hospital introduction 01醫(yī)院介紹醫(yī)院介紹創(chuàng)建 遷漢 發(fā)展 1900年創(chuàng)建于上海。 50年代響應(yīng)國(guó)家號(hào)召遷移至武漢 ，經(jīng)過(guò)110年的建設(shè)與發(fā)展，醫(yī)療、教學(xué)、科研綜合實(shí)力躍升為國(guó)內(nèi)醫(yī)院前列。拼搏 領(lǐng)航 騰飛同濟(jì)醫(yī)院現(xiàn)有床位7000張，設(shè)62個(gè)臨床和醫(yī)技科室，其中國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科8個(gè)，國(guó)家臨床重點(diǎn)專科30個(gè)。2012年12月，亞洲首個(gè)通過(guò)德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（簡(jiǎn)稱KTQ）質(zhì)量認(rèn)證醫(yī)院。同濟(jì)醫(yī)院：一院三區(qū)，同品質(zhì)管理，一體化醫(yī)療 。 1900年上

3、海同濟(jì)醫(yī)院50年代的武漢同濟(jì)醫(yī)院 2017 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院介紹創(chuàng)建 遷漢 發(fā)展 拼搏 領(lǐng)航 騰飛 190同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)床位分配與管理口腔、耳鼻咽喉-頭頸外科： 320張床位病區(qū)單元管理：9個(gè)醫(yī)技人員：120人護(hù)理隊(duì)伍主任護(hù)師：2人副主任護(hù)師：5人主管護(hù)師：21人護(hù)師：68人護(hù)士：46人三大院區(qū)口腔、耳鼻咽喉-頭頸外科同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)床位分配與管理口腔、耳鼻咽喉-頭頸外科： 網(wǎng)絡(luò)交易平臺(tái)優(yōu)化工作2015-2017年度工作量網(wǎng)絡(luò)交易平臺(tái)優(yōu)化工作2015-2017年度工作量02案例背景Case background02案例背景低體溫疼痛病

4、情多變化語(yǔ)言溝通障礙呼吸通路改變吞咽功能障礙口腔、咽喉腫瘤術(shù)后患者的心路歷程 語(yǔ)言、吞咽、呼吸、營(yíng)養(yǎng)功能形態(tài)四改變 術(shù)后 一低、一痛、病情多變化營(yíng)養(yǎng)不良 低體溫疼痛病情多變化語(yǔ)言溝通障礙呼吸通路改變吞咽功能障礙口腔運(yùn)營(yíng)職責(zé)語(yǔ)言溝通障礙：術(shù)后言語(yǔ)費(fèi)力或不能言語(yǔ)，溝通困難吞咽功能障礙：口腔、咽喉感覺(jué)異常，患者誤咽、嗆咳、不能進(jìn)食。呼吸通路改變：術(shù)后吸入空氣干燥，痰液粘稠，結(jié)痂，氣道順應(yīng)性改變，肺部感染營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)攝入方式、品種改變；消瘦、腹瀉、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良口腔、咽喉腫瘤術(shù)后患者的心路歷程 功能、形態(tài)四大改變運(yùn)營(yíng)職責(zé)語(yǔ)言溝通障礙：術(shù)后言語(yǔ)費(fèi)力或不能言語(yǔ)，溝通困難吞咽功口腔、咽喉腫瘤術(shù)后患者的心路

5、歷程 一低：低體溫-寒顫口腔、咽喉腫瘤術(shù)后患者的心路歷程 一低：低體溫-寒顫手術(shù)損傷麻醉技術(shù)損傷一痛：麻醉蘇醒后患者“難言”的痛口腔、咽喉腫瘤術(shù)后患者的心路歷程手術(shù)損傷一痛：麻醉蘇醒后患者“難言”的痛口腔、咽喉腫瘤術(shù)后患 口腔、咽喉腫瘤術(shù)后患者的心路歷程多變化：術(shù)后病情變化莫測(cè) 口腔、咽喉腫瘤術(shù)后患者的心路歷程多變化：術(shù)后病情變化莫國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)、文獻(xiàn)報(bào)道：手術(shù)切除部分或全部病損組織術(shù)后患者呈現(xiàn)的功能、形態(tài)四大改變及因照護(hù)質(zhì)量出現(xiàn)低體溫、寒顫、中重度疼痛、感染、休克等，嚴(yán)重影響患者的就醫(yī)體驗(yàn) 我們?nèi)绾胃纳苹颊攥F(xiàn)狀和體驗(yàn)What can we do?國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)、文獻(xiàn)報(bào)道：手術(shù)切除部分或全

6、部病損組織 03改善過(guò)程Executing process03改善過(guò)程踐行術(shù)后觀察、護(hù)理技能培訓(xùn)管理應(yīng)對(duì)術(shù)后寒顫、低體溫輔導(dǎo)臨床定性、定量病情觀察攻堅(jiān)術(shù)后語(yǔ)言溝通功能加速 術(shù)后吞咽功能障礙康復(fù)設(shè)計(jì)術(shù)后呼吸通道護(hù)理改善重點(diǎn)補(bǔ)償術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足減輕疼痛困擾應(yīng)用術(shù)后觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)踐行術(shù)后觀察、護(hù)理技能培訓(xùn)管理應(yīng)對(duì)術(shù)后寒顫、低體溫輔導(dǎo)臨床定攻堅(jiān)-術(shù)后語(yǔ)言功能障礙術(shù)前發(fā)放專病科普手冊(cè)及語(yǔ)言溝通一體化宣教單1.情感、心理照護(hù)評(píng)估2.宣教輔導(dǎo)前移3. 掌握溝通方式、途徑4.超前預(yù)測(cè)溝通效果圖文并茂的臨床路徑、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防范措施、宣教指導(dǎo)1.超前預(yù)測(cè)：文字版和圖片版路徑閱讀2.知曉語(yǔ)言訓(xùn)練時(shí)機(jī)3.了解術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及

7、配合方式4.熟悉護(hù)理針對(duì)性宣教內(nèi)容和時(shí)段構(gòu)建專病、專屬溝通圖冊(cè)1.圖譜為患者術(shù)后各類不適癥狀表達(dá)2.熟悉圖譜內(nèi)容和使用方法3.指導(dǎo)患者表達(dá)術(shù)后需求4.語(yǔ)言替代：寫(xiě)字板、微信、手勢(shì)等攻堅(jiān)-術(shù)后語(yǔ)言功能障礙術(shù)前發(fā)放專病科普手冊(cè)及圖文并茂的臨床路加速-術(shù)后吞咽功能障礙康復(fù)吞咽訓(xùn)練一體化指導(dǎo)宣教科學(xué)評(píng)估與篩查建立吞咽訓(xùn)練流程圖創(chuàng)建吞咽訓(xùn)練視頻及一體化路徑宣教指導(dǎo)設(shè)置康復(fù)訓(xùn)練俱樂(lè)部每季度組織不同時(shí)段批量患者康復(fù)訓(xùn)練 吞咽訓(xùn)練視頻制作加速-術(shù)后吞咽功能障礙康復(fù)吞咽訓(xùn)練一體化指導(dǎo)宣教科學(xué)評(píng)估與篩氣道濕化氣管套管氣道觀察氣道應(yīng)急方法內(nèi)容持續(xù)泵入注射用水+ 沐舒坦 霧化吸入及空氣加濕保障水的充足攝入人工鼻每4-

8、6小時(shí)更換已高壓消毒的套管管芯氣管套管系帶清潔，更換時(shí)雙人操作，防脫管氣管套管紗布?jí)|潮濕每日或隨時(shí)更換出院前訓(xùn)練：觀看內(nèi)套管、紗布?jí)|更換流程圖卡及宣教視頻干預(yù)措施床旁備用氣切包培訓(xùn)掌握脫管、堵管應(yīng)急預(yù)案?？苽溆煤粑鼨C(jī)、口咽通氣管、呼吸氣囊超前防范：強(qiáng)化宣教痰液粘稠度氣管系帶松緊呼吸功能并發(fā)癥觀察設(shè)計(jì)-術(shù)后呼吸通道護(hù)理出院前培訓(xùn)患者 患者套管內(nèi)芯高壓消毒 套管紗布定時(shí)更換 出院患者套管清洗流程、出院患者紗布?jí)|更換流程圖卡及視頻 呼吸照護(hù)模式構(gòu)建 痰液性質(zhì)分析氣道濕化氣管套管氣道觀察氣道應(yīng)急方法內(nèi)容持續(xù)泵入注射用水+ 干預(yù)時(shí)段清單化補(bǔ)償-術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足管理監(jiān)測(cè)規(guī)章化超前篩查科學(xué)化營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)償四關(guān)鍵口

9、腔癌皮瓣患者營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)手冊(cè)運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS-2002篩查評(píng)估規(guī)范常用膳食制劑制定監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、記錄干預(yù)時(shí)段營(yíng)養(yǎng)種類精確化干預(yù)時(shí)段清單化補(bǔ)償-術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足管理監(jiān)測(cè)規(guī)章化超前篩查科應(yīng)對(duì)-術(shù)后寒顫、低體溫 圍術(shù)期閉環(huán)保暖“四站式”管理 圍術(shù)期閉環(huán)保暖實(shí)施清單應(yīng)對(duì)-術(shù)后寒顫、低體溫 圍術(shù)期閉環(huán)保暖“四站式”管理 術(shù)前評(píng)估個(gè)性化原則 多模式超前鎮(zhèn)痛身體狀況、精神狀況、既往病史藥物應(yīng)用史以及既往手術(shù)史、現(xiàn)病史 計(jì)劃制定焦慮程度生理、心理、教育經(jīng)歷個(gè)體疼痛體驗(yàn)針對(duì)性宣教接受程度面譜表情（ FPS-R）疼痛評(píng)估多模式鎮(zhèn)痛：認(rèn)知行為療法超前鎮(zhèn)痛：麻醉前使用非甾體類消炎藥（NSAIDS）抑制痛覺(jué)超敏鎮(zhèn)痛避面肌

10、肉注射：吸收機(jī)理不理想，減少繼發(fā)疼痛減輕-疼痛困擾 疼痛音樂(lè)舒緩治療疼痛個(gè)性化評(píng)估 面部表情評(píng)分疼痛宣教術(shù)前評(píng)估個(gè)性化 多模式身體狀況、精神狀況、既往病史焦慮程度減輕-疼痛困擾 遵循指南術(shù)后疼痛需處理 按照流程評(píng)估-管理-評(píng)價(jià)-反饋 把握原則 三階梯用藥 疼痛評(píng)估干預(yù)實(shí)踐 評(píng)價(jià)引導(dǎo)下床活動(dòng)緩解術(shù)后疼痛管理“五步驟”減輕-疼痛困擾 遵循指南 按照流程 應(yīng)用-麻醉術(shù)后24小時(shí)節(jié)點(diǎn)觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)三表合一判安全 表1評(píng)分 4分患者麻醉清醒 表3分別評(píng)價(jià)麻醉術(shù)后并發(fā)癥 表2評(píng)分9分患者麻藥消退應(yīng)用-麻醉術(shù)后24小時(shí)節(jié)點(diǎn)觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)三 表1評(píng)分 4分 踐行-術(shù)后觀察、護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理技能管理追蹤 深度呼吸觀察

11、理論培訓(xùn)一對(duì)一技能培訓(xùn) 制定口咽通氣管聯(lián)合呼吸氣囊技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化管理流程護(hù)士口、咽喉疾病治療、護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè) 制定口咽通氣管聯(lián)合呼吸氣囊技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)流程技能、理論培訓(xùn)每周、每月、每季度按時(shí)完成1杜伶俐.新型安全型口咽通氣導(dǎo)管的制作與應(yīng)用J.護(hù)理研究，2013，,27 （6）:1789 2柯靜，王佐.口咽通氣管在急救中的應(yīng)用進(jìn)展J.臨床護(hù)理雜志，2009,8 （5）:41-43 3葉磊，鄒利群，李明鳳.口咽通氣管在院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用研究J. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005,21(7):20 建資料-定流程-重培訓(xùn)-勤輔導(dǎo)-常追蹤-速反饋-嚴(yán)改進(jìn) 踐行-術(shù)后觀察、護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理技能管理追蹤 深 踐行

12、-術(shù)后觀察、護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理技能管理追蹤 每月路徑輔導(dǎo)反饋及改進(jìn)方法指導(dǎo)構(gòu)建加速康復(fù)及急危重癥患者工作追蹤清單護(hù)理觀察路徑流程輔導(dǎo)及追蹤每月一次建資料-定流程-重培訓(xùn)-勤輔導(dǎo)-常追蹤-速反饋-嚴(yán)改進(jìn) 反饋記錄追蹤清單 踐行-術(shù)后觀察、護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理技能管理追蹤 每月輔導(dǎo)-臨床定性、定量病情觀察資料把握三現(xiàn)查看患者評(píng)估患者狀態(tài)護(hù)士訪談技能展示家屬訪談策略輔導(dǎo)輔導(dǎo)-臨床定性、定量病情觀察資料把握04成果成效Result04成果成效制作吞咽訓(xùn)練視頻 家庭氣管套管清洗操作圖卡及視頻 家庭氣紗布?jí)|更換操作圖卡視頻 頸部運(yùn)動(dòng)康復(fù)視頻 成果成效通過(guò)QQ發(fā)送圖卡、視頻，近213例患者下載、閱讀并通過(guò)理解自行完成

13、家庭清洗、消毒內(nèi)套管、更換套管紗布?jí)|、訓(xùn)練吞咽功能、伴隨視頻完成頸部康復(fù)訓(xùn)練患者效益制作吞咽訓(xùn)練視頻 家庭氣管套管清洗操作圖卡及視頻 圖文并茂臨床路徑 患者專病手冊(cè) 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)手冊(cè) 患者健康手冊(cè) 圖文并茂溝通圖冊(cè) 成果成效患者效益一體化呼吸 一體化語(yǔ)言溝通 一體化吞咽 出院前后自我照護(hù)213例病人查閱路徑圖卡、溝通圖卡、患者手冊(cè)共計(jì)300余次，下發(fā)宣教單300余份，患者閱讀、理解、使用后依從性提高；醫(yī)療護(hù)理零投訴圖文并茂臨床路徑 患者專病手冊(cè) 成果成效患者效益 氣道管理小組和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組經(jīng)過(guò)不斷總結(jié)實(shí)踐，社會(huì)影響擴(kuò)大 體重下降比率降低，氣管套管帶管日縮短，口腔癌氣管插管的帶管日縮短 術(shù)中體溫閉環(huán)

14、保暖，術(shù)后無(wú)寒顫、低體溫發(fā)生 成果成效患者效益 氣 患者 SAS 經(jīng)FTS 及心理護(hù)理評(píng)價(jià)表( x s)成果成效患者效益 組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后差值p實(shí)驗(yàn)組32566964524166.9925567.89001對(duì)照組32560882346366.78869522005t0.51717541640p005001001組別例數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥率（%）經(jīng)口進(jìn)食所需時(shí)間（d）下床所需時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組326.2577005472206714.41032對(duì)照組3218.7511.01065102106919.27052t/x29.51712577.5171640p001001005001患者術(shù)

15、后并發(fā)癥發(fā)生率及康復(fù)時(shí)間表組別例數(shù)生理心理環(huán)境社會(huì)實(shí)驗(yàn)組3212.220.6732.700.5426.410.3220.710.72對(duì)照組329.210.6924.0106519.270.5216.400.46t8.517165410.4014.38p0.050.010.010.01 患者術(shù)后舒適度評(píng)價(jià)表 患者術(shù)后生理、心理、環(huán)境及社會(huì)等方面的舒適度提高，并發(fā)癥減少 成果成效患者效益 患者吞咽功能評(píng)定比較 不同時(shí)段吞咽功能、語(yǔ)音清晰度評(píng)價(jià)效果改善組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后2月術(shù)后4月干預(yù)組301.270.322.910.99*1.590.391.350.22對(duì)照組301.180.424.160.

16、71*1.480.541.220.31 口腔癌患者與術(shù)后2周比較p0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與術(shù)前比較p0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后2月術(shù)后4月干預(yù)組3091.24.532.58.9*78.510.9#85.45.1對(duì)照組3089.94.930.99.2*58.68.1#80.58.9 口咽癌患者語(yǔ)音清晰度評(píng)價(jià)比較 干預(yù)后不同時(shí)段相比p0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異成果成效患者效益 患者吞咽功能評(píng)定成果成效 患者效益成果成效 患者效益成果成效 護(hù)理人員關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)急危重癥病情觀察理論及實(shí)踐能力提升團(tuán)隊(duì)效益知曉率人數(shù)麻醉蘇醒后體位麻醉評(píng)估表的應(yīng)用定性、定量觀察方式口咽通氣管使用本?？铺厥馊巳?/p>

17、培訓(xùn)前14622（15.1%）6（4.1%）14（9.6%）21（14.4%）36（24.7%）培訓(xùn)后137108（78.8%）130（94.9%）91（66.4%）86（62.8%）94（68.6%）X2115.71233.3497.8370.3854.99P0.010.010.010.010.01 培訓(xùn)前后護(hù)理人員完全知曉率調(diào)查結(jié)果比較成果成效 護(hù)理人員關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)急危重癥病團(tuán)隊(duì)效益成果成效2011年 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程2013年 優(yōu)質(zhì)護(hù)理?？铺厣》?014年 湖北省助殘文明號(hào)2015年 湖北省“十二五”殘疾人康復(fù)工作先進(jìn)集體2015年 杰出團(tuán)隊(duì)2015年 病人最滿意護(hù)理單元2016年度獲

18、最佳專業(yè)推進(jìn)獎(jiǎng)團(tuán)隊(duì)效益成果成效2011年 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程一體化呼吸功能照護(hù)（配備視頻2個(gè)）術(shù)后呼吸一體化語(yǔ)言替代術(shù)后語(yǔ)言 評(píng)估、手冊(cè)、制劑、 指標(biāo)、監(jiān)測(cè)、干預(yù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)一體化吞咽功能重建訓(xùn)練（配備視頻1個(gè)）術(shù)后吞咽體溫閉環(huán)管理 術(shù)中低體溫 照護(hù)路線圖建構(gòu)口腔、咽喉腫瘤規(guī)范化護(hù)理模式術(shù)后疼痛 超前鎮(zhèn)痛中、重度疼痛處理術(shù)后病情觀察 麻醉評(píng)估、定性觀察并發(fā)癥觀察、預(yù)防、處理 健康評(píng)估 路徑管理 術(shù)前準(zhǔn)備 出院前后自我照護(hù) 延續(xù)護(hù)理 志愿服務(wù) 康復(fù)訓(xùn)練（視頻1個(gè)）學(xué)科效益一體化呼吸功能術(shù)后呼吸術(shù)后語(yǔ)言 評(píng)估、手冊(cè)、制劑、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)一社會(huì)效益 3年來(lái)感謝信258封、錦旗41面成果成效社會(huì)效益 3年來(lái)感謝信258封、錦旗41面成