【優(yōu)秀】肺動(dòng)脈血栓栓塞癥診斷與治療課件

1、【優(yōu)秀】肺動(dòng)脈血栓栓塞癥診斷與治療【優(yōu)秀】肺動(dòng)脈血栓栓塞癥診斷與治療患者男性，75歲，既往下肢靜脈曲張病史。因升結(jié)腸癌行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好術(shù)后第3天，下地上廁所時(shí)突然昏迷，呼吸微弱，心跳20次/分，血壓測不出Why？！患者男性，75歲，既往下肢靜脈曲張病史。因升結(jié)腸癌行腹腔鏡右 肺栓塞是一種多發(fā)常見病。大面積肺栓塞導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變的患者中死亡率超過30%，其中約2/3患者于發(fā)病第1小時(shí)內(nèi)死亡。 肺栓塞是一種多發(fā)常見病。大面積肺栓塞導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變的概述流行病學(xué)關(guān)節(jié)手術(shù)后可達(dá) 每年有600,000患者因DVT住院治療。 據(jù)估計(jì)30% DVT患者發(fā)生癥狀性PE，約1

2、0%PE患者死亡。 近心端DVT是引起大多數(shù)PE的主要原因，75%因PE死亡的患者緣于股靜脈DVT。 約80%DVT患者無癥狀。 約30%有癥狀的DVT患者復(fù)發(fā)。 通常認(rèn)為相對(duì)良性的腓靜脈DVT患者有20%血栓移至腘靜脈或更近端靜脈。 行大手術(shù)和術(shù)后必須臥床休息的患者和/或行骨科手術(shù)的患者有20-50%將形成。 DVT，約50%DVT在術(shù)后前24小時(shí)內(nèi)形成。 每年靜脈潰瘍治療相關(guān)費(fèi)用超過10億美元。概述流行病學(xué)關(guān)節(jié)手術(shù)后可達(dá) 每年有600定義急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)栓子靜脈系統(tǒng)（上肢、下肢、盆腔）或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支

3、；肺循環(huán)、呼吸功能和心功能障礙；深靜脈血栓形成是引起PTE的主要血栓來源定義急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thr靜脈血栓形成條件血管內(nèi)皮損傷靜脈血流滯緩血液高凝狀態(tài)靜脈血栓形成條件血管內(nèi)皮損傷1、高凝狀態(tài)：脫水 先天 繼發(fā) 藥物脫水先天繼發(fā)藥物2、血管損傷：外傷 藥物 感染3、血流緩慢：靜脈回流的三大動(dòng)力：2動(dòng)脈的灌注壓力3胸心的負(fù)壓1肌肉收縮的推動(dòng)1、高凝狀態(tài)：脫水 先天 繼發(fā) 藥物脫水先天繼發(fā)藥物2、血管VTE:血液在下肢靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。VTE:血液在下肢靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜對(duì)VTE發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)對(duì)VTE發(fā)病機(jī)

4、理的認(rèn)識(shí)發(fā)生VTE是各種因素 相互混雜 相互影響 相互促進(jìn) 很少是由單一因素引起發(fā)生VTE是各種因素 相互混雜 相關(guān)因素-年齡年齡是獲得性易栓癥最大的危險(xiǎn)因素老年人的靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍相關(guān)因素-年齡年齡是獲得性易栓癥最大的危險(xiǎn)因素Tenascin-C may be a predictor of acute pulmonary thromboembolism使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。避免過多液體攝入加重右心衰；(%) of VQ and QTenascin-C, NT-pro BNP, and D-dimer leve

5、ls were also significantly higher in the PTE group than in the non-PTE group (p50 years時(shí)，年齡 10 g/L ）能夠更好的排除老年患者深靜脈血栓，尤其 70歲時(shí)。表 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) ESC急性肺栓塞診斷治療指南呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。CT肺血管成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是首選影像學(xué)檢查；通氣/灌注單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影（Ventilation/Perfusion SPECT，V/Q SPECT）與PTET

6、hromboembolism Aetiology.相關(guān)因素-手術(shù)、創(chuàng)傷不采取預(yù)防血栓的措施，手術(shù)相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)50 不同類型的手術(shù)發(fā)生率有很大差異嚴(yán)重創(chuàng)傷靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性曾經(jīng)高達(dá)5060Tenascin-C may be a predictor DVT 發(fā) 病 率項(xiàng)目發(fā)病率（%）婦產(chǎn)科16神經(jīng)外科22普通外科25多發(fā)性創(chuàng)傷50脊髓損傷67100骨關(guān)節(jié)手術(shù)4084中風(fēng)55心梗24DVT 發(fā) 病 率項(xiàng)目發(fā)病率（%）婦產(chǎn)科16神經(jīng)外科22普通相關(guān)因素-制動(dòng)在癱瘓、久病和術(shù)后臥床、管形石膏、長距離司乘旅行等情況下易發(fā)生靜脈血栓1954 年，英國希思羅機(jī)場首次報(bào)道了長時(shí)間飛行與靜脈血栓形成

7、可能有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)：飛行距離10000公里的血栓發(fā)生率是飛行距離2500公里50倍相關(guān)因素-制動(dòng)在癱瘓、久病和術(shù)后臥床、管形石膏、長距離司乘相關(guān)因素-惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)318，尸體解剖發(fā)現(xiàn)50的惡性腫瘤患者體內(nèi)有血栓形成瑞典曾有一項(xiàng)研究顯示，19的靜脈血栓患者在診斷的同時(shí)發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，另有5的患者在靜脈血栓事件后1 年內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，惡性腫瘤的發(fā)生危險(xiǎn)度為普通人群的倍相關(guān)因素-惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3相關(guān)因素-惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)318，尸體解剖發(fā)現(xiàn)50的惡性腫瘤患者體內(nèi)有血栓形成瑞典曾有一項(xiàng)研究顯示，19的靜脈血

8、栓患者在診斷的同時(shí)發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，另有5的患者在靜脈血栓事件后1 年內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，惡性腫瘤的發(fā)生危險(xiǎn)度為普通人群的倍相關(guān)因素-惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3 相關(guān)因素-口服避孕藥、激素替代療法口服避孕藥（OCs）使靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加48 倍。孕激素成份有增加血栓形成的危險(xiǎn)。1995年以來，10項(xiàng)以上的研究表明：第三代孕激素地索高諾酮和1 5 - 去氧高諾酮比第二代孕激素左炔諾孕酮引起靜脈血栓的危險(xiǎn)高2 倍。 相關(guān)因素-口服避孕藥、激素替代療法口服避孕藥（OCs）使術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT危險(xiǎn)性最高Nicolaides證實(shí)：45%的血栓發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT發(fā)生

9、率%Nicolaides,AN.&Gordan-Smith. A Rational Approach to Prevention.Thromboembolism Aetiology.Advances in Prevention and Management.Medical and Technical Publishing Co.Ltd.1975 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后第12天術(shù)后第34天術(shù)后第56天術(shù)后第78天術(shù)后第9天術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT危險(xiǎn)性最高Nicolaides證實(shí)：危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素APTE病理生理學(xué)機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液因素+低氧 肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓。右室負(fù)荷增加，右心增大，右心

10、衰竭。外周靜脈靜水壓增加，體循環(huán)淤血。右室擴(kuò)大致室間隔左移，左室功能受損，體循環(huán)低血壓和休克主動(dòng)脈低血壓+右房壓升高+心肌耗氧增加 心肌缺血，心絞痛栓塞部位血流灌注驟然減少，肺泡死腔量增大，通氣/血流比值失調(diào)低氧血癥和神經(jīng)體液因素的作用可造成氣管痙攣和氣道阻力的增加栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺順應(yīng)性下降，毛細(xì)血管通透性增加累及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液和胸膜痛APTE病理生理學(xué)機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液因素+低氧 肺循APTE臨床表現(xiàn)P2亢進(jìn)或分裂，頸靜脈怒張，組織水腫。深靜脈形成處肢體腫脹，雙側(cè)相差1cm(分別為髕骨上緣以上15cm,髕骨下緣以下10cm處。)。頑固性低心排，心動(dòng)過速，組織灌注減少（

11、意識(shí)障礙、少尿、消化功能障礙等）心絞痛頑固性低氧血癥呼吸窘迫，呼吸頻率增加，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音出現(xiàn)胸腔積液和胸痛煩躁、焦慮、頻死感猝死APTE臨床表現(xiàn)P2亢進(jìn)或分裂，頸靜脈怒張，組織水腫。深靜脈診斷診斷Audit period25) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。栓塞部位血流灌注驟然減少，肺泡死腔量增大，通氣/血流比值失調(diào)栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺順應(yīng)性下降，毛細(xì)血管通透性增加溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。所有患者CT檢查時(shí)測定CT阻塞指數(shù)。關(guān)節(jié)手術(shù)后可達(dá)主動(dòng)脈

12、低血壓+右房壓升高+心肌耗氧增加 心肌缺血，心絞痛Intermediatescans positive for PTE ：經(jīng)食道超聲心電圖對(duì)存在右心負(fù)荷過重的PE (經(jīng)螺旋CT確診)患者，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；通氣/灌注單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影（Ventilation/Perfusion SPECT，V/Q SPECT）與PTE約30%有癥狀的DVT患者復(fù)發(fā)。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。在APT

13、E起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。PE臨床可能性評(píng)估a: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416420. b:

14、Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in emergency patients: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006; 144: 165171.Audit period2PE臨床可能性評(píng)估a: WellsWells score for PEItemsPointsPE or DVT病史+1.5HR 100/min+1.5近期手術(shù)或制動(dòng)+1.5深靜脈血栓征象+3除PE外無法用其他診斷解釋+3咯血+1癌癥+1臨床可能性Low2Intermedi

15、ate25High6Unlikely4Likely4Wells score for PEItemsPointRevised Geneva score for PE 65 歲+1DVT or PE病史+31月內(nèi)全麻手術(shù)或下肢骨折+2活動(dòng)性惡性腫瘤(實(shí)體 or 惡性血液腫瘤)+2單側(cè)下肢疼痛+3咯血+2HR7594bpm+3HR95bpm+5觸診下肢深靜脈疼痛或水腫+4Low03Intermediate410High11Revised Geneva score for PE 6進(jìn)行臨床可能性評(píng)估時(shí)，請明確：進(jìn)行臨床可能性評(píng)估時(shí)，請明確：表 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) ESC急性肺栓塞診斷治療指南

16、臨床指標(biāo)休克低血壓右心功能不全指標(biāo)超聲心動(dòng)圖示右室擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重螺旋CT示右室擴(kuò)大腦利鈉肽(BNP)或N-末端腦利鈉肽(NT-pmBNP)升高右心導(dǎo)管檢查右心壓力增高心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)心臟肌鈣蛋白T或I陽性只要存在休克或低血壓，不必證實(shí)是否右室功能不全損傷，即可將患者歸為PE相關(guān)的早期死亡高風(fēng)險(xiǎn)一類表 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床可能性評(píng)估高度可能D-二聚體N/A中度可能性低度可能任何D-二聚體檢測法simpliREDVidas/MDA法D-二聚體陽性陰性開始LMWHCTPA診斷PE排除PE臨床可能性評(píng)估高度可能中度可能性低度可能simpliREDV臨床可能性評(píng)估高度可能D

17、-二聚體N/A中度可能性低度可能任何D-二聚體檢測法simpliREDVidas/MDA法D-二聚體陽性陰性開始LMWH胸片異?；蛐姆渭不?？是否，核素掃描不能確定診斷PE排除PECTPA診斷PE排除PE臨床可能性評(píng)估高度可能中度可能性低度可能simpliREDV對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高?；颊撸?dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓。Thromboembolism Aetiology.iv泵注減少2IU/kg/h老年人的靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍約30%有癥狀的DVT患者復(fù)發(fā)。Nicolaides,AN.Jou

18、rnal of Postgraduate Medicine , :57(2):109-4不同類型的手術(shù)發(fā)生率有很大差異深靜脈血栓形成是引起PTE的主要血栓來源栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺順應(yīng)性下降，毛細(xì)血管通透性增加機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液因素+低氧 肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓。1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the m

19、odels utility with the SimpliRED D-dimer.&Gordan-Smith.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004; 84(22):1932-1934.圖2 可疑高危（大面積）肺栓塞的診斷流程圖 ：經(jīng)食道超聲心電圖對(duì)存在右心負(fù)荷過重的PE (經(jīng)螺旋CT確診)患者，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出深部靜脈栓塞(DVT)有助于決策?？梢筛呶E急診CTPA 超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷過重）是否否是尋找其他原因無其他檢查供選擇或病情不穩(wěn)定病情穩(wěn)定，有CT設(shè)備CT陽性陰性PE特異性治療溶栓或取栓考慮其他原因：如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CT對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)

20、脈近段的高危患者，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療D-二聚體在PE診斷的應(yīng)用Journal of Postgraduate Medicine , :57(2):109-4D-二聚體在PE診斷的應(yīng)用Journal of PostgrAudit period 1 (n=80)Audit period2 (n=110)P valueNo. (%) of patientsreceiving CTPA61 (76)35 (32P50 years時(shí)，年齡 10 g/L ）能夠更好的排除老年患者深靜脈血栓，尤其 70歲時(shí)。應(yīng)用D二聚體的注意事項(xiàng)D二聚體截?cái)嘀蹬c年齡有關(guān)系A(chǔ)ge-deCT在APTE 診斷中的地位CT肺

21、血管成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是首選影像學(xué)檢查；如果CTPA檢查陰性，則無必要選擇其他影像學(xué)檢查；相對(duì)于CTPA，磁共振肺血管成像并不是合適的選擇。Current Opinion in Pulmonary Medicine ,17:380386CT在APTE 診斷中的地位CT肺血管成像（computedCT在APTE 診斷中的地位msCTPA provides a safe single radiological investigation for diagnosing PE for most patients, aft

22、er risk stratification and D-dimer testing；Right ventricular measurements may be calculated from msCTPA data and provide prognostic information for patients with severe PE. This may replace the need for echocardiography in the future.Emergency Medicine Australasia (2006) 18, 444450CT在APTE 診斷中的地位msCT

23、PA provides CT在APTE 診斷中的地位回顧性研究，共納入68例APTE；臨床可能性評(píng)估應(yīng)用Wells score ；所有患者CT檢查時(shí)測定CT阻塞指數(shù)。Diagn Interv Radiol ; 18:255260CT在APTE 診斷中的地位回顧性研究，共納入68例APTECT阻塞指數(shù)截?cái)嘀翟?0%以上時(shí)，診斷大塊PTE準(zhǔn)確度最高 CT阻塞指數(shù)截?cái)嘀翟?0%以上時(shí)，診斷大塊PTE準(zhǔn)確度最高 在低中度組和高度可疑PTE組之間，CT阻塞指數(shù)有顯著差異性；在低度和中度可疑PTE組， CT阻塞指數(shù)無顯著差異性在有和無呼吸困難兩組之間，CT阻塞指數(shù)有顯著差異性；在有和無暈厥兩組之間， CT

24、阻塞指數(shù)有顯著差異性在低中度組和高度可疑PTE組之間，CT阻塞指數(shù)有顯著差異性；CT肺阻塞指數(shù)與Wells score 呈正相關(guān)CT肺阻塞指數(shù)與Wells score 呈正相關(guān)通氣/灌注單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影（Ventilation/Perfusion SPECT，V/Q SPECT）與PTEBajc M, Jonson BInt J Mol Imaging. ; :682949. 通氣/灌注單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影（Ventilation/P開始3天后右肺大面積,左肺亞段PTE所致通氣灌注缺損肺矢狀面前段最初有缺損，3天后血管再通V/Q SPECT操作快捷，輻射劑量低，無禁忌癥，有很高的診斷準(zhǔn)

25、確度和較低的漏診率，為治療提供信息，適合隨訪和研究開始3天后右肺大面積,左肺亞段PTE所致通氣灌注缺損肺矢狀面通氣/灌注單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影（Ventilation/Perfusion SPECT，V/Q SPECT）與PTE通氣/灌注單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影（Ventilation/PA：V P 平面像示通氣灌注基本正常；B：SPECT CT 斷層融合像示左中肺節(jié)段性放射性灌注缺損，CT 圖像基本正常。圖1 SPECT CT 融合顯像鑒別V P 顯像法假陰性的病例圖1A：V P 平面像示通氣灌注基本正常；B：SPECT A：V P 平面顯像示：通氣像基本正常，灌注像可見兩肺多發(fā)散在的節(jié)段性灌注缺損；B：斷層融合顯像示：右肺灌注缺損區(qū)為栓塞灶所致，而左下肺為心臟壓迫所致。圖2 SPECT CT 融合顯像鑒別V P 顯像法假陽性的病例圖2V/Q SPECT診斷PE的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為、88.2%和，顯著高于通氣/灌注平面顯像，可作為診斷PE 的一種新