人衛(wèi)版兒科學(xué)內(nèi)分泌疾病課件

1、第十五章 內(nèi)分泌疾病(jbng)第一頁(yè)，共八十頁(yè)。第一節(jié) 兒童內(nèi)分泌系統(tǒng)(xtng)概述第二(d r)節(jié) 生長(zhǎng)激素缺乏癥第三節(jié) 中樞性尿崩癥第四節(jié) 性早熟第五節(jié) 先天性甲狀腺功能減退癥第六節(jié) 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥第七節(jié) 兒童糖尿病第二頁(yè)，共八十頁(yè)。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握先天性甲狀腺功能減低癥的病因、臨床表現(xiàn)（特別是新生兒期與嬰兒期的早期表現(xiàn)及典型表現(xiàn)）、診斷鑒別診斷、治療以及新生兒篩查的方法(fngf)和意義。熟悉(shx)生長(zhǎng)激素缺乏癥、中樞性尿崩癥、性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、兒童糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)以及診斷鑒別診斷熟悉性早熟的分類熟悉失鹽型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的臨床表現(xiàn)熟悉兒童1

2、型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程了解生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)的意義了解中樞性性早熟的診斷流程了解先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的生化途徑了解胰島素的種類及兒童1型糖尿病治療方案兒科學(xué)（第9版）第三頁(yè)，共八十頁(yè)。兒童(r tng)內(nèi)分泌系統(tǒng)概述第一節(jié)第四頁(yè)，共八十頁(yè)。人體(rnt)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒科學(xué)（第9版）第五頁(yè)，共八十頁(yè)。下丘腦-垂體(chut)-生長(zhǎng)軸下丘腦-垂體(chut)-甲狀腺軸下丘腦-垂體-腎上腺軸下丘腦-垂體-性腺軸兒科學(xué)（第9版）第六頁(yè)，共八十頁(yè)。生長(zhǎng)激素(shn chn j s)缺乏癥第二節(jié)第七頁(yè)，共八十頁(yè)。生長(zhǎng)激素缺乏癥（growth hormone deficiency，G

3、HD）是由于腺垂體合成和分泌生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）部分或完全缺乏，或由于GH分子結(jié)構(gòu)異常等所致的生長(zhǎng)發(fā)育障礙性疾病患兒身高(shn o)處于同年齡、同性別正常健康兒童生長(zhǎng)曲線第3百分位以下或低于平均數(shù)減兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，符合矮身材（short stature）標(biāo)準(zhǔn)一、定義(dngy)兒科學(xué)（第9版）第八頁(yè)，共八十頁(yè)。二、生長(zhǎng)激素的合成、分泌(fnm)和功能兒科學(xué)（第9版）第九頁(yè)，共八十頁(yè)。1. 下丘腦-垂體(chut)功能障礙（一）原發(fā)性（1）垂體發(fā)育異常（2）下丘腦功能(gngnng)缺陷（3）神經(jīng)遞質(zhì)-神經(jīng)功能途徑缺陷兒科學(xué)（第9版）三、病因2. 遺傳性生長(zhǎng)激素缺乏（HG

4、HD）（1）單純性生長(zhǎng)激素缺乏癥（IGHD）（2）多種垂體激素缺乏癥（MPHD）（3）GH分子結(jié)構(gòu)異常、GH受體缺陷 IGF受體缺陷（二）繼發(fā)性多為器質(zhì)性。常繼發(fā)于下丘腦、垂體或其他顱內(nèi)腫瘤、感染、細(xì)胞浸潤(rùn)、放射性損傷或頭顱創(chuàng)傷等（三）暫時(shí)性 體質(zhì)性生長(zhǎng)及青春期延遲、社會(huì)心理性生長(zhǎng)抑制、原發(fā)性甲狀腺功能減退等可造成暫時(shí)性GH分泌功能低下，在外界不良因素消除或原發(fā)疾病治療后即可恢復(fù)正常第十頁(yè)，共八十頁(yè)。出生(chshng)時(shí)身長(zhǎng)及體重正常1歲以后出現(xiàn)生長(zhǎng)速度緩慢，身高年增長(zhǎng)速度3000ml/m2，每日尿量可達(dá)410L，固定低比重尿，夜尿增多，可遺尿嬰幼兒哭鬧不安，喂水不足可發(fā)生低熱、脫水甚至休克

5、，腦損傷兒童可影響學(xué)習(xí)和睡眠，出現(xiàn)少汗、皮膚干燥蒼白、精神不振、食欲低下、體重不增、生長(zhǎng)緩慢等（二）伴隨病癥狀（原發(fā)病癥狀）腫瘤壓迫癥狀損傷后癥狀 垂體(chut)前葉功能減退癥狀三、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)。1.尿液檢查：尿量可達(dá)410L/d，比重1.005，尿滲透壓200mmol/L2.血生化檢查：電解質(zhì)一般正常，血滲透壓正?；蚱?.禁水試驗(yàn)4.加壓素試驗(yàn)5.血漿AVP測(cè)定6.影像學(xué)檢查：頭顱X線片、CT或MRI檢查，排除顱內(nèi)腫瘤(zhngli)，明確病因四、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)兒科學(xué)（第9版）第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)。禁水方法(fngf)試驗(yàn)前夜(qiny)78時(shí)開

6、始禁食水（病情重者視尿量定禁水時(shí)間）禁水/加壓素試驗(yàn)結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示尿滲透壓800mmol/L體重下降達(dá)5%相鄰2次尿滲透壓之差連續(xù)2次20mmHg或體位性低血壓加壓素試驗(yàn)禁水試驗(yàn)結(jié)束后，皮下注射垂體后葉素5u（或精氨酸加壓素0.1u/kg）0.51小時(shí)留尿一次，共23次，測(cè)定尿滲透壓兒科學(xué)（第9版）試驗(yàn)前排空膀胱，測(cè)體重，BP，采血測(cè)血鈉及滲透壓禁水后每小時(shí)留尿測(cè)尿量、尿滲透壓（或尿比重），同時(shí)測(cè)體重、BP、T嚴(yán)密觀察，直至出現(xiàn)下列情況之一即再次采血測(cè)滲透壓及血鈉，并進(jìn)行加壓素試驗(yàn)或終止禁水試驗(yàn)第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)。垂體柄阻斷綜合征MRI垂體前葉變薄，垂體后葉高信號(hào)(xnho)異位，垂體柄

7、未顯示顱咽管瘤MRI兒科學(xué)（第9版）第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)。中樞性尿崩癥需與其他原因引起的多飲、多尿相鑒別高滲性利尿：如糖尿病、腎小管酸中毒等高鈣血癥：見于維生素D中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等低鉀血癥：見于原發(fā)性醛固酮增多癥、慢性腹瀉、Bartter綜合征等繼發(fā)性腎性多尿：慢性腎炎、慢性腎盂腎炎等導(dǎo)致(dozh)慢性腎功能減退時(shí)原發(fā)性腎性尿崩癥：X連鎖或常染色體顯性遺傳，禁水、加壓素試驗(yàn)均不能提高尿滲透壓精神性煩渴：有精神因素，漸進(jìn)性起病，多飲多尿逐漸加重，夜間飲水少，禁水試驗(yàn)后尿滲透壓增高五、診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)兒科學(xué)（第9版）第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)。六、治療(zhlio

8、)（一）病因治療 繼發(fā)性尿崩癥必須針對(duì)原發(fā)病治療 特發(fā)性中樞性尿崩癥應(yīng)檢查有無垂體其他激素缺乏（二）藥物治療1.去氨加壓素（DDAVP） 口服片劑(pin j)（彌凝）：50100g/次，每日12次 噴鼻劑：100g/ml，0.050.15ml/d，每日12次鼻腔滴入2.鞣酸加壓素（長(zhǎng)效尿崩停）：0.10.2ml/次，深部肌注兒科學(xué)（第9版）第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)。性 早 熟第四節(jié)第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)。性早熟（sexual precocity，或稱precocious puberty）是指女孩8歲、男孩9歲以前呈現(xiàn)第二性征近年研究顯示，兒童青春發(fā)育時(shí)間有提前趨勢(shì)，我國(guó)目前仍沿用以往(ywng)的

9、標(biāo)準(zhǔn)兒科學(xué)（第9版）一、定義(dngy)正常青春發(fā)育女孩1012歲開始乳房發(fā)育，陰毛、外生殖器的改變，月經(jīng)來潮、腋毛生長(zhǎng)約需1.56年，平均4年男孩1214歲開始睪丸容積增大，陰莖增長(zhǎng)增粗，陰毛、腋毛生長(zhǎng)及聲音低沉、胡須出現(xiàn)需5年以上第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）二、青春(qngchn)發(fā)育的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控嬰兒期-青春(qngchn)前期 負(fù)反饋敏感，GnRH分泌量少接近青春期 負(fù)反饋敏感性下降，GnRH分泌增加下丘腦-垂體-性腺軸第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)。分期乳房（B）睪丸、陰莖（G）陰毛（P）其他1幼兒型幼兒型，睪丸直徑2.5cm（48ml）；陰囊皮膚變紅、薄、起皺紋；陰莖稍增大少許稀

10、疏直毛，色淺；女孩限陰唇處；男孩限陰莖根部生長(zhǎng)增速3乳房和乳暈更增大，側(cè)面呈半圓狀陰囊、雙睪增大，睪丸長(zhǎng)徑約3.5cm（1015ml）；陰莖開始增長(zhǎng)毛色變深、變粗，見于恥骨聯(lián)合上生長(zhǎng)速率漸達(dá)高峰；女孩出現(xiàn)腋毛；男孩漸見胡須、痤瘡、聲音變調(diào)4乳暈、乳頭增大，側(cè)面觀突起于乳房半圓上陰囊皮膚色澤變深；陰莖增長(zhǎng)、增粗，龜頭發(fā)育；睪丸長(zhǎng)徑約4cm（1520ml）如同成人，但分布面積小生長(zhǎng)速率開始下降，女孩見初潮5成人型成人型，睪丸長(zhǎng)徑4cm（20ml）成人型性發(fā)育過程(guchng)的分期（Tanner）兒科學(xué)（第9版）第三十頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）Prader睪丸(o wn)計(jì)Tanner分期(

11、fn q)示意圖第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）二、病因(bngyn)和分類（一）中樞性性早熟（GnRH依賴性、真性、完全性） 特發(fā)性性早熟繼發(fā)性性早熟 腫瘤或占位性病變(bngbin) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 獲得性損傷 先天發(fā)育異常 其他 未經(jīng)治療的原發(fā)性甲狀腺功能減低癥（二）外周性性早熟（非GnRH依賴性、假性）性腺腫瘤腎上腺疾病外源性：含雌激素藥物、食物、化妝品等其他：McCune-Albright綜合征 （三）不完全性性早熟（部分性性早熟）單純性乳房早發(fā)育單純性陰毛早現(xiàn)單純性早初潮第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)女性：乳房發(fā)育-陰毛、外生殖器發(fā)育-月經(jīng)、腋毛 男性：

12、睪丸體積增大-陰莖增長(zhǎng)增粗，陰毛、腋毛生長(zhǎng)及聲音低沉、胡須出現(xiàn)第二性征出現(xiàn)時(shí)，兒童身高體重增長(zhǎng)加速中樞性性早熟發(fā)育過程遵循上述規(guī)律，但骨骼過快增長(zhǎng)，骨骺融合過早(u zo)，成年終身高矮小外周性性早熟發(fā)育過程與上述規(guī)律迥異腫瘤引起者可能后期才出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）中樞性性早熟1歲8個(gè)月男孩，顱內(nèi)腫瘤致面部痤瘡陰莖增粗（約6cm）、陰囊色素(s s)沉著、睪丸發(fā)育（容積約8ml）外周性性早熟患兒乳頭(rtu)、乳暈色澤較深第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）四、輔助(fzh)檢查GnRH刺激試驗(yàn) 靜脈注射GnRH 2.5g/kg（最大100g），于注射前和注射后30

13、、60、90及120分鐘分別采血測(cè)定血清LH和FSH，LH峰值5U/L或LH/FSH峰值0.61.0，提示性腺軸功能已經(jīng)啟動(dòng)骨齡測(cè)定 左手腕X線片 骨齡實(shí)際年齡B超檢查 女孩卵巢、子宮的發(fā)育情況；男孩睪丸、腎上腺皮質(zhì)等部位CT或MRI檢查 懷疑顱內(nèi)腫瘤或腎上腺疾病所致者其他(qt)檢查 甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能等第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）五、診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)是否(sh fu)為性早熟？ 中樞性？外周性？ 病因？女孩特發(fā)性性早熟注意鑒別單純?nèi)榉吭绨l(fā)育外周性性早熟McCune-Albright綜合征原發(fā)性甲狀腺功能減退伴性早熟McCune-Albrigh

14、t綜合征患兒咖啡斑、骨纖維囊性變第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）六、治療(zhlio)（一）病因治療 腫瘤：手術(shù)切除、化療、放療 甲狀腺功能減低：甲狀腺素制劑(zhj) 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：腎上腺皮質(zhì)激素（二）藥物治療：GnRHa（促性腺激素釋放激素類似物） 目的：減慢性發(fā)育，阻止月經(jīng)來潮；抑制骨骼成熟，改善最終成年身高；預(yù)防與性發(fā)育有關(guān)的精神社會(huì)問題作用機(jī)制：通過“受體降調(diào)節(jié)”抑制垂體-性腺軸，使LH、FSH和性腺激素分泌減少第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）GnRHa的受體降調(diào)節(jié)(tioji)機(jī)制第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)。先天性甲狀腺功能(gngnng)減退癥第五節(jié)第三十九頁(yè)，共

15、八十頁(yè)。先天性(tinxng)甲狀腺功能減低癥 （congenital hypothyroidism， CH） 是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病之一是由于甲狀腺激素合成不足或其受體缺陷所致兒科學(xué)（第9版）一、概述(i sh)城市篩查人數(shù)發(fā)生率北京155001/7750天津260811/5216上海689391/5303福建510861/2689廣州2518801/4296河南410001/6833我國(guó)各地先天性甲低的發(fā)病率第四十頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）甲狀腺激素的合成與釋放(shfng)下丘腦 TRH垂體 TSH甲狀腺 T3、T4甲狀腺素合成和釋放(shfng)的調(diào)節(jié)甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)第

16、四十一頁(yè)，共八十頁(yè)。（一）病因TRH缺乏 TSH缺乏 甲狀腺素缺乏 終末器官無反應(yīng)（二）分類按病變涉及位置可分為：原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致；繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦，又稱為(chn wi)中樞性甲低根據(jù)病因可分為：散發(fā)性：系先天性甲狀腺發(fā)育不良、異位或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成，發(fā)生率約為1/2050；地方性：多見于甲狀腺腫流行的山區(qū)，是由于該地區(qū)水、土和食物中缺乏碘所致兒科學(xué)（第9版）二、病因(bngyn)及分類第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)。1.甲狀腺不發(fā)育(fy)、發(fā)育(fy)不全或異位：最常見（90%） 甲狀腺素缺乏(quf)兒科學(xué)（第9版）造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：

17、孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等舌根部異位甲狀腺2.甲狀腺素合成障礙 酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙3.碘缺乏 地方性甲狀腺功能低下4.甲狀腺損害 患有自身免疫性疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝?.母親服用藥物 碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)起病時(shí)間甲狀腺缺如、酶缺陷(quxin)： 新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良： 生后36個(gè)月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位： 生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀典型臨床表現(xiàn)智力(zhl)落后生長(zhǎng)發(fā)育遲緩基礎(chǔ)代謝率低下新生兒期的表現(xiàn)：非特異性生理功能低下表

18、現(xiàn)三超：過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲三少：少吃、少哭、少動(dòng)五低：體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)。典型癥狀1.特殊面容和體態(tài) 頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤 面部黏液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外 患兒身材矮小，軀干長(zhǎng)而四肢(szh)短小，上部量/下部量1.5 腹部膨隆，常有臍疝2.生理功能低下的表現(xiàn) 精神差，較安靜，活動(dòng)少，對(duì)周圍事物反應(yīng)少 嗜睡，納差，聲音低啞 體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低 腸蠕動(dòng)慢，腹脹，便秘兒科學(xué)（第9版）甲狀腺功能減退癥典型(dinxng)面容、體態(tài)三、臨床表現(xiàn)第四十五

19、頁(yè)，共八十頁(yè)。3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍 運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，動(dòng)作發(fā)育如翻身(fn shn)、坐、立、走等均較延遲兒科學(xué)（第9版）TSH和TRH分泌不足(bz)：患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀 ：低血糖（ACTH缺乏）、小陰莖（Gn缺乏）、尿崩癥（AVP缺乏）三、臨床表現(xiàn)第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)。 生后23d，新生兒干血滴紙片，檢測(cè)TSH濃度(nngd) 1520mU/L時(shí)，再檢測(cè)血清T4、TSH以確診 （一）新生兒篩查兒科學(xué)（第9版）新生兒篩查足跟血采集(cij)及血濾紙片四、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血清T4、T3、TSH測(cè)定

20、 任何新生兒篩查結(jié)果可疑 臨床有可疑癥狀，如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常（三）TRH刺激試驗(yàn)（四）X線檢查 （五）核素檢查 第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)。面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常鋇灌腸可見結(jié)腸(jichng)痙攣段與擴(kuò)張段（一）先天性巨結(jié)腸(jichng)兒科學(xué)（第9版）先天性巨結(jié)腸鋇灌腸造影五、鑒別診斷特殊面容： 眼距寬、外眼角上斜 無黏液性水腫 皮膚及毛發(fā)正常 常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別（二）21-三體綜合征21-三體綜合征患兒第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)。智力正常(zhngchng)，皮膚正常(zhngchng)，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別（三）佝僂病兒科

21、學(xué)（第9版）佝僂病典型(dinxng)體征骨骼X線片尿中代謝物（四）骨骼發(fā)育障礙的疾病黏多糖病第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)。（一）治療原則 早期確診，早期治療，終生服用甲狀腺制劑(zhj) 若中斷治療34周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右） 飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)兒科學(xué)（第9版）六、治療(zhlio)（二）治療藥物 L-甲狀腺素：50、100g/片含T4 ，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動(dòng)，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。第五十頁(yè)，共八十頁(yè)。（三）用藥后觀察指標(biāo) 1.甲狀腺功能(gngnng)：TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3 2.臨床表現(xiàn)：每日一次正常

22、大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/分、嬰兒140次/分， 智力進(jìn)步（四）治療過程中應(yīng)注意隨訪： 治療開始時(shí)，每2周隨訪1次 血清TSH和T4正常后，每3個(gè)月1次 服藥12年后，每6個(gè)月1次兒科學(xué)（第9版）第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)。預(yù)后與開始治療的時(shí)間密切相關(guān)出生后13個(gè)月內(nèi)開始治療，預(yù)后較佳，約80%的患兒會(huì)有正常的發(fā)育和智力若未能及早診斷而在6個(gè)月后才開始治療，則其效果明顯降低。雖給予甲狀腺素可以(ky)改善生長(zhǎng)狀況，但智力仍會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p害兒科學(xué)（第9版）七、預(yù)后(yhu) CH治療前 CH治療后第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)。先天性腎上腺皮質(zhì)(pzh)增生癥第六節(jié)第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)。一

23、、概述(i sh)先天性腎上腺皮質(zhì)(pzh)增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一組由于腎上腺皮質(zhì)激素合成途徑中酶缺陷引起的疾病常染色體隱性遺傳性疾病新生兒中的發(fā)病率為1/20 0001/16 000兒科學(xué)（第9版）腎上腺解剖第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)。膽固醇孕烯醇酮3HSD孕酮(yn tn)P450c2111去氧皮質(zhì)(pzh)酮P450c11ASP450c11皮質(zhì)酮P450c11AS18羥皮質(zhì)酮醛固酮P450c11ASP450c1717羥孕烯醇3HSD17羥孕酮P450c2111去氧皮質(zhì)酮P450c11皮質(zhì)酮P450c17P450c17脫氫異雄酮3HSD

24、P450c17雄烯二酮P450aro雌酮17HSD雄烯二醇3HSD17HSD睪酮P450aro17HSD雌二醇腎上腺類固醇激素生物合成及21-羥化酶缺陷示意圖類固醇生成急性調(diào)節(jié)蛋白（StAR）P450scc：膽固醇側(cè)鏈裂解酶（CYP11A）3-羥類固醇脫氫酶（3-HSD）17-羥化酶（CYP17）17，20-碳裂解酶（CYP17）21-羥化酶（CYP21）11-羥化酶（CYP11B2）11-羥化酶（CYP11B1）18-羥化酶（CYP11B2）18-氧化酶（CYP11B2）17-羥類固醇脫氫酶（17-HSD）P450芳香化酶 兒科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)酶缺陷

25、鹽代謝臨床類型21-羥化酶失鹽型失鹽男性假性性早熟，女性假兩性畸形單純男性化型正常同上11-羥化酶高血壓同上17-羥化酶高血壓男性假兩性畸形，女性性幼稚3-羥類固醇脫氫酶失鹽男性、女性假兩性畸形類脂性腎上腺皮質(zhì)增生失鹽男性假兩性畸形，女性性幼稚18-羥化酶失鹽男、女性發(fā)育正常兒科學(xué)（第9版）先天性腎上腺皮質(zhì)(pzh)增生癥的臨床分型第五十六頁(yè)，共八十頁(yè)。單純男性化型：臨床無失鹽癥狀，主要表現(xiàn)為雄激素增高的癥狀和體征 男孩：假性性早熟。12歲后出現(xiàn)外生殖器明顯增大，陰囊增大，睪丸 不增大，骨齡超前，皮膚黏膜色素沉著 女孩：假兩性畸形(jxng)。出生時(shí)即呈現(xiàn)程度不同的男性化體征，如陰蒂肥大， 或

26、有不同程度的陰唇融合失鹽型：男性化表現(xiàn)；生后不久即可有拒食、嘔吐、腹瀉、體重不增或下降、 脫水、低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒等 非典型型：臨床表現(xiàn)各異，發(fā)病年齡不一。以性早熟多見21羥化酶缺乏癥 最常見(chn jin)三、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）男孩假性性早熟女孩假兩性畸形第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)。四、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)1. 尿17-羥類固醇（17-OHCS）、17-酮類固醇（17-KS）和孕三醇 ：CAH患兒17-KS明顯升高2. 血17-OHP、PRA、Aldo、DHEA、DOC及T：血17-OHP、孕酮、DHEA及T均可增高，其中17-OHP增高尤為明顯，是21-OHD較可靠的診斷依

27、據(jù)3. 血電解質(zhì)：失鹽型可有低血鈉、高鉀血癥4. 血皮質(zhì)醇、ACTH ：皮質(zhì)醇水平低于正常 ，ACTH不同程度升高 5. 骨齡測(cè)定：骨齡常常超過實(shí)際年齡(ninlng)6. CT或MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺增大7. 基因診斷兒科學(xué)（第9版）第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)。五、鑒別(jinbi)診斷失鹽型需與先天性肥厚性幽門狹窄或腸炎相鑒別 先天性肥厚性幽門狹窄癥表現(xiàn)為：特征(tzhng)性的噴射性嘔吐，鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)狹窄的幽門 無皮膚色素沉著，外生殖器正常單純男性化型應(yīng)與真性性早熟、男性化腎上腺腫瘤相鑒別 單純男性化型睪丸容積與實(shí)際年齡相稱，17-酮明顯升高；而真性性早熟睪丸明顯增大，17-酮增高，但

28、不超過成人期水平 男性化腎上腺腫瘤和單純男性化型均有男性化表現(xiàn)，尿17-酮均升高，需進(jìn)行地塞米松抑制試驗(yàn)，男性化腎上腺腫瘤不被抑制，而單純男性化型則顯示較小劑量地塞米松即可顯著抑制兒科學(xué)（第9版）第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)。六、治療(zhlio)針對(duì)失鹽型：及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 給予氫化可的松或氟氫可的松治療長(zhǎng)期治療 糖皮質(zhì)激素：診斷確立后應(yīng)盡早給予治療 一般給予醋酸氫化可的松，每日1020mg/m2，分23次口服。 根據(jù)血壓、身高增長(zhǎng)速率(sl)、An、DHEA、DHEAS、T以及骨成熟度等指標(biāo)調(diào)整劑量 鹽皮質(zhì)激素：可口服氟氫可的松0.050.1mg/d 癥狀改善后逐漸減量、停藥 手術(shù)

29、治療 女性假兩性畸形患兒宜在6個(gè)月至1歲行陰蒂部分切除術(shù)或矯形術(shù)兒科學(xué)（第9版）第六十頁(yè)，共八十頁(yè)。七、預(yù)防(yfng)新生兒篩查 生后25天的嬰兒采集足跟血滴于特制濾紙片上檢測(cè)17-OHP濃度 產(chǎn)前診斷: 21-OHD：孕911周取絨毛膜活檢進(jìn)行胎兒(ti r)細(xì)胞DNA分析 孕1620周取羊水檢測(cè)孕三醇、17-OHP等 11-OHD：檢測(cè)羊水DOC或取絨毛膜做相關(guān)基因分析進(jìn)行診斷兒科學(xué)（第9版）第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)。 兒童(r tng)糖尿病第七節(jié)第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)。 （一）定義 糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是由于胰島素分泌絕對(duì)缺乏或相對(duì)不足所造成的糖、脂肪、蛋白質(zhì)

30、代謝紊亂癥（二）分類1型糖尿?。阂蛞葝u細(xì)胞破壞、胰島素分泌絕對(duì)不足所致，必須使用胰島素治療，又稱胰島素依賴型糖尿病（IDDM），95%兒童期糖尿病屬此類型(lixng)2型糖尿?。河捎谝葝u細(xì)胞分泌胰島素不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感（胰島素抵抗）所致，也稱非胰島素依賴性糖尿?。∟IDDM）青年成熟期發(fā)病型糖尿?。∕ODY）： 罕見的遺傳性細(xì)胞功能缺陷癥新生兒糖尿?。海╪eonatal diabetes mellitus，NDM）兒科學(xué)（第9版）一、概述(i sh)第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）二、發(fā)病(f bng)機(jī)制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生 細(xì)胞破壞在遺傳易感基因的

31、基礎(chǔ)上，由外界環(huán)境因素的作用引起的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致(dozh)了胰島細(xì)胞的損傷和破壞當(dāng)90% 以上的細(xì)胞被破壞后，其殘存的胰島素分泌功能即不足以維持機(jī)體的生理需要，臨床出現(xiàn)癥狀糖尿病發(fā)病機(jī)制模式圖第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)。起病較急驟，多有感染或飲食不當(dāng)?shù)日T因“三多一少”：多尿、多飲、多食、體重下降約40%患兒以急性酮癥酸中毒為首發(fā)(shu f)癥狀，表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、呼吸深長(zhǎng)、 呼氣中帶有酮味，精神萎靡、嗜睡，昏迷晚期可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓等糖尿病腎病表現(xiàn)，可出現(xiàn)白內(nèi)障、視力障礙、視網(wǎng)膜病變 兒科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)空腹血糖（mmol/L）OGTT 2h 血糖（mmol/L）隨

32、機(jī)血糖（mmol/L）正常糖尿病7.011.111.1IFG5.66.9 IGT7.811.0糖尿病的血糖(xutng)診斷標(biāo)準(zhǔn)第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）兒童糖尿病的自然(zrn)病程急性代謝紊亂期從出現(xiàn)癥狀到臨床確診，時(shí)間多在1個(gè)月以內(nèi)約20%表現(xiàn)為DKA；20%40%為糖尿病酮癥，無酸中毒；其余僅為高血糖、糖尿和酮尿暫時(shí)緩解期約75%的患兒經(jīng)胰島素治療后，臨床癥狀消失、血糖下降、尿糖減少或轉(zhuǎn)陰，即進(jìn)入緩解期，也稱“蜜月期”。此時(shí)胰島細(xì)胞恢復(fù)分泌少量胰島素，對(duì)外源性胰島素需要量減至0.5U/（kgd）以下，少數(shù)患兒甚至可以完全不用胰島素。暫時(shí)緩解期一般持續(xù)數(shù)周，最長(zhǎng)可達(dá)半年以上。

33、此期應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖水平強(qiáng)化期經(jīng)過緩解期后，患兒出現(xiàn)血糖增高和尿糖不易控制的現(xiàn)象，胰島素用量逐漸或突然增多，稱為強(qiáng)化期。在青春(qngchn)發(fā)育期，由于性激素增多等變化，增強(qiáng)了對(duì)胰島素的拮抗，因此該期病情不甚穩(wěn)定，胰島素用量較大永久糖尿病期青春期后，病情逐漸穩(wěn)定，胰島素用量比較恒定，稱為永久糖尿病第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)。 兒科學(xué)（第9版）四、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 血糖：符合下列任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為糖尿?。?1）有典型糖尿病癥狀并且餐后任意時(shí)刻血糖水平11.1mmol/L。 2）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L。 3）2小時(shí)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）血糖水平11.1mmol/L。

34、IFG：FPG為5.66.9mmol/L；IGT：OGTT 2小時(shí)血糖7.811.0mmol/L“糖尿病前期”血脂：血清膽固醇、甘油三酯和游離脂肪酸明顯增加(zngji)血?dú)夥治觯和Y酸中毒在1型糖尿病患兒中發(fā)生率極高，當(dāng)血?dú)夥治鲲@示患兒血pH7.30，HCO3-15mmol/L時(shí)，即有代謝性酸中毒存在糖化血紅蛋白 （HbA1c）：HbA1c可作為患兒在以往23個(gè)月期間血糖是否得到滿意控制的指標(biāo)OGTT試驗(yàn)本試驗(yàn)用于空腹血糖正?；蛘８呦?，餐后血糖高于正常而尿糖偶爾陽(yáng)性的患兒第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版）五、診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)（一）診斷: 典型病例診斷并不困

35、難。出現(xiàn)下列情況的患兒均應(yīng)考慮糖尿病的可能性，避免誤診 有口渴、消瘦、遺尿癥狀的患兒； 有糖尿病家族史者； 有不明原因脫水、酸中毒的患兒。（二）鑒別診斷:1.其他(qt)還原糖尿癥 尿液中果糖和戊糖等其他還原糖均可使班氏試液呈色2.非糖尿病性葡萄糖尿 一些先天性代謝病，如Fanconi綜合征等患兒均可發(fā)生糖尿3.嬰兒暫時(shí)性糖尿 4.其他發(fā)生酸中毒、昏迷的疾病 5.應(yīng)激性高血糖癥第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)。有典型三多一少癥狀無典型癥狀空腹血糖5.66.9mmol/L確診糖尿病OGTT 2h血糖7.811.1mmol/L隨機(jī)血糖7.811.1mmol/L空腹血糖 7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖 11.1

36、 mmol/LOGTT 2h血糖 11.1mmol/L空腹血糖 7.0mmol/L或隨機(jī)血糖 11.1mmol/LOGTT試驗(yàn)第二天復(fù)測(cè)結(jié)果同上IFG空腹血糖受損IGT糖耐量受損OGTT 2h血糖7.3，血糖12mmol/L），維持血糖水平為812mmol/L 血糖下降至1.0U/kg胰島素治療胰島素注射筆胰島素泵第七十二頁(yè)，共八十頁(yè)。兒科學(xué)（第9版） 六、治 療胰島素種類(zhngli)及其時(shí)間作用曲線血漿胰島素濃度速效胰島素類似物常規(guī)人胰島素NPH胰島素時(shí)間（小時(shí)）甘精胰島素地特胰島素第七十三頁(yè)，共八十頁(yè)。胰島素長(zhǎng)期治療過程中的注意事項(xiàng)胰島素過量：可致Somogyi現(xiàn)象 由于胰島素過量，在

37、午夜至凌晨時(shí)發(fā)生低血糖，在反調(diào)節(jié)(tioji)激素作用下使血糖升高，凌晨出現(xiàn)高血糖胰島素不足：可致黎明現(xiàn)象 因晚間胰島素不足，在清晨59時(shí)呈現(xiàn)血糖和尿糖增高。胰島素耐藥：患兒在無酮癥酸中毒情況下，每日胰島素用量2U/kg仍不能使高血糖得到控制時(shí)，在排除Somogyi 現(xiàn)象后稱為胰島素耐藥 兒科學(xué)（第9版） 六、治 療黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象第七十四頁(yè)，共八十頁(yè)。食物的成分和比例 蛋白質(zhì)：1520 碳水化合物：5055 脂肪：30每日進(jìn)食應(yīng)定時(shí)(dn sh)，飲食量在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)固定不變 飲食(ynsh)管理兒科學(xué)（第9版）第七十五頁(yè)，共八十頁(yè)。日常血糖監(jiān)測(cè)：自我血糖監(jiān)測(cè)和連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）定期總體血糖監(jiān)測(cè)：HbA1C、肝腎(n shn)功能血脂等血糖(xutn