紅斑狼瘡-梁梅英課件

1、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡產(chǎn)科處理北京大學人民醫(yī)院產(chǎn)科 梁梅英系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus SLE） -是一種自身免疫介導，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的 彌漫性結締組織?。缓冒l(fā)于生育年齡女性。 -兩個主要臨床特征妊娠合并SLE -流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、低體重兒及并發(fā)妊娠期高血壓疾病風險增高 -SLE病情活動或惡化多種自身抗體（抗核抗體為代表）多系統(tǒng)累及，表現(xiàn)復雜妊娠對系統(tǒng)性紅斑狼瘡影響多數(shù)研究認為妊娠可導致SLE活動或加重，可能加重腎臟病變，尤其在妊娠早期、產(chǎn)前3個月及產(chǎn)后早期可使SLE復發(fā)、病情加重。惡化率約在31.7%-51.2% 在SLE不穩(wěn)

2、定期受孕更容易使病情惡化；孕期自行停藥或減量容易干擾原有的免疫平衡，導致病情加重。2010年Smyth A等對1980-2009年妊娠合并SLE文獻 37篇 Meta分析 1842例SLE患者、2751次妊娠 孕期SLE病情活動或惡化發(fā)生率 25.6% 協(xié)和醫(yī)院105例SLE患者、111次妊娠母兒結局，93例孕前診斷明確的患者中病情活動或惡化 43.0%SLE病情活動或惡化可發(fā)生在孕期各階段及產(chǎn)后 研究顯示 SLE病情活動或惡化 2011 Ideguchi H 早孕期、中孕期、晚孕期、 產(chǎn)后 32% 32%、 8%、 29% 2009 劉冬周 8.7% 31.9% 47.8% 4.4% SLE

3、對妊娠的影響主要表現(xiàn)為： 母體并發(fā)妊娠期高血壓疾病、流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、胎兒生長受限發(fā)生率增高可能機制：患者血清中自身抗體、免疫復合物在胎盤沉積，使血管內皮細胞受損，激發(fā)凝血系統(tǒng)形成局部微血栓，導致管壁增厚、管腔狹窄，造成胎盤絨毛發(fā)育不良，影響交換功能 文獻報道： 例次 妊娠高血壓疾病 胎兒丟失 早產(chǎn) FGR 2009 劉冬舟 145 28.3% 34.6% 35.6% 2011 Barnabe C 95 16.8% 34.7% 25.3% 2010 Smyth A 24.7% 22.1% 39.4% 12.7% FGR的發(fā)生率約30% 其致病原因可能與高血壓、疾病活動、補體C3、C4水平低下及

4、母體存在SSA抗體等有關大約30%40% SLE患者存在aPL抗體 抗磷脂綜合征的妊娠患者若未經(jīng)治療 ,有50%70%將會最終導致流產(chǎn)或死胎對胎兒及新生兒影響主要表現(xiàn)為新生兒狼瘡及房室傳導阻滯 多見于母體抗SSA和（或）抗SSB抗體陽性者。其發(fā)病率約為1/2000 母體經(jīng)胎盤傳遞至胎兒的抗SSA和（或）抗SSB自身抗體起主要作用。認為免疫復合物沉積在胎兒心臟，導致胎兒心肌彈性纖維增生，傳導系統(tǒng)纖維變性，臨床出現(xiàn)胎兒心動過緩、心率不齊、完全性或不全性心臟傳導阻滯 NLE最常見的臨床表現(xiàn)為皮膚損害-感光皮疹 多表現(xiàn)為圓形或環(huán)狀紅斑 ；NLE亦可表現(xiàn)為肝臟、血液系統(tǒng)受累，多為一過性，多在生后6個月內

5、消失 妊娠期的治療更好改善母兒結局 -小劑量糖皮質激素 最佳用量？持續(xù)維持？病情活動期增加用量的潛在 風險？ -羥氯喹：安全性問題 國外：90年代孕期應用、安全 、有利于控制病 情、防止復發(fā)、減少激素用量 國內：近年應用，報道尚少 -免疫抑制劑 是否合適？ 新生兒狼瘡綜合征發(fā)生的預測因素系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者孕期管理 妊娠期產(chǎn)科和風濕免疫科共同高危管理 1）孕前SLE病情評估 風濕免疫科：根據(jù)患者在規(guī)律藥物治療后臨床癥狀、相關免疫學指標及各臟器功能檢查，包括超聲心動圖、肝腎B超，評估SLE疾病的活動性、病情輕重程度，評估有無重要臟器功能受損，決定SLE患者妊娠時機，并指導孕前用藥 病情活動性評估：

6、采用國際通用臨床上最常用的SLE疾病活動指數(shù)（Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index，SLEDAI） 0-4分為基本無活動，5-9分為輕度活動，10-14分為中度活動，15分為重度活動（2）孕期監(jiān)測免疫科：病情穩(wěn)定者，檢查1次/月，根據(jù)病情增加檢查次數(shù) 觀察SLE病情活動的臨床癥狀， 監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、相關免疫指標（狼瘡各 項、免疫8項、抗dsDNA抗體、ACL、2糖蛋白-I等） 尿蛋白陽性者行24小時尿蛋白定量檢查。 病情活動者進一步評估心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)功能情況 注意心磷脂抗體的復查 根據(jù)病情活動情況調整藥物

7、 胎兒監(jiān)測： 注意胎兒畸形系統(tǒng)篩查：孕11-14周，確定孕齡、測量NT； 孕22-24周、孕28-30周兩次胎兒系統(tǒng)畸形篩查; 注意胎兒心臟畸形的篩查: 母體抗SSA、抗SSB抗體陽性者，可提前在孕20-22周彩超篩查胎兒畸形，并行胎兒超聲心動圖檢查 注意胎兒宮內生長發(fā)育監(jiān)測：警惕FGR 孕30-34周超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育及胎盤功能。 注意胎盤功能的監(jiān)測： B超監(jiān)測羊水、S/D（3）終止妊娠時機及方式 病情穩(wěn)定、無產(chǎn)科并發(fā)癥及胎兒異常者，監(jiān)測至孕足月（39-40周）計劃分娩，不宜超過預產(chǎn)期 伴有產(chǎn)科并發(fā)癥：根據(jù)母體及胎兒成熟情況決定終止妊娠時機。 SLE病情嚴重者：需根據(jù)孕周、病情危重程度、治

8、療效果綜合評估決定終止妊娠時機。 分娩方式：根據(jù)SLE病情程度及產(chǎn)科情況綜合決定。 SLE病情穩(wěn)定、頭盆評估具備陰道分娩條件者給予陰道試產(chǎn)； SLE病情危重、不具備耐受陰道分娩條件者或具有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者以剖宮產(chǎn)終止妊娠（5）新生兒管理 新生兒出生后全面查體，注意外觀畸形及顏面、頭皮、軀干、四肢伸側、手足掌面皮膚等有無圓形或環(huán)形紅斑 注意心率及心臟聽診有無雜音。 查血常規(guī) 注意血小板水平 肝腎功能、狼瘡相關抗體 對母體抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性的新生兒，進一步行心 電圖、超聲心動檢查。孕期治療孕期小劑量糖皮質激素為主，首選藥物為潑尼松 病情穩(wěn)定者：孕前已停用強的松者 ,妊娠后可予510mg

9、/d,并 可作為維持量持續(xù)至分娩。 孕前已服用強的松515mg/d,妊娠后若病情穩(wěn)定,可原或適當增加劑量10mg/d; 若病情有活動或惡化,可加大潑尼松用量至40-60mg/d， 危重時大劑量激素靜脈沖擊治療(500mg-1g/d三天) 病情危重者予大劑量激素沖擊治療和（或）丙種球蛋白等治療激素類藥物的副作用不容忽視 妊娠期糖尿病、 先兆子癇抗瘧藥：以羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）為主，羥氯喹（200-400mg/d） 根據(jù)病情活動及監(jiān)測指標用藥目前文獻報道認為該藥具有良好的安全性和可靠的療效，與免疫抑制劑、糖皮質激素等合用有協(xié)同作用，可降低后者的不良反應，長期隨訪表明

10、，持續(xù)應用羥氯喹有助于病情穩(wěn)定，防止復發(fā)伴有APA陽性和（或）孕早期多次流產(chǎn)者，給予小劑量阿司匹林（40-80mg/d）或低分子肝素（0.1ml/10kg）皮下注射或二者聯(lián)合治療我院資料總結 1990.01-2012.04年資料完整、有妊娠結局56例患者、60次妊娠研究方法 1、SLE患者母兒結局影響因素研究： -孕期SLE病情活動/惡化 -并發(fā)妊娠期高血壓疾病 -不良胎兒結局分別分組組間有顯著性差異因素獨立危險因素多因素分析 2、改善母兒結局孕期管理和治療方法 （1）按診治時間及孕期管理分組： 組（既往）：1990.01-2007.06 15例次 組（產(chǎn)科、免疫科共同高危管理）： 2007.

11、07-2012.04 39例次 （2）按孕期治療分組： A組：小劑量糖皮質激素+羥氯喹 27例次 B組：單獨小劑量糖皮質激素 11例 （3）按SLE疾病類型分組： 皮膚關節(jié)受損型、狼瘡腎炎型、血液系統(tǒng)異常型 SLE活動或惡化并發(fā)癥胎兒丟失FGRNLE新生兒死亡PIHGDMPPROM早產(chǎn)母體死亡妊高PE例次20871413211731%33.313.311.71.76.721.73.318.311.75.01.7 60例次SLE患者母兒結局終止妊娠孕周：（28.0-40.4）周，平均（37.02.7）周。 新生兒體重：（1100-3950）g，平均（2620.4669.5）g。注：胎兒丟失包括自

12、然流產(chǎn)、因母體病情嚴重治療性流產(chǎn)、因胎兒畸形、環(huán)磷酰胺因素引產(chǎn)。一、60例次妊娠合并SLE患者母兒結局二、多學科合作、孕期高危共管SLE病情活動或惡化發(fā)生率 ：文獻 31.7%-51.2%；2012年協(xié)和 43.0% 我院資料：總33.3%；高危共管17.9%，低于文獻報道發(fā)生孕周：孕中期后多見發(fā)生率較文獻報道偏低（34.7% vs 21.7%；34.7% vs 11.7%）高危共管患者：34周早產(chǎn)明顯降低，早產(chǎn)平均孕周延長2周， 早產(chǎn)兒平均體重增加350g提示：臨床多學科合作、加強高危妊娠共管，具有重要意義 -降低孕期SLE病情活動或惡化發(fā)生率 -延長孕周、改善圍產(chǎn)兒預后方面三、改善母兒結局孕期治療方法的探討（1）羥氯喹-孕期SLE病情活動率無