晨課-椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(2008)(1)課件

1、椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2008）椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯相關并發(fā)癥藥物毒性相關并發(fā)癥穿刺與置管相關并發(fā)癥 椎管內(nèi)阻滯相關并發(fā)癥一、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓和心動過緩預防 (1）避免平面過廣、糾正低血容量、抬高雙下肢； (2）剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30； (3）阻滯前建立通暢的靜脈通路，輸入適量液體。 治療 (1）吸氧、抬高雙下肢、加快輸液；(2）中度到重度或迅速進展的低血壓，靜注麻黃堿；(3）對嚴重的心動過緩,靜注阿托品； (4）嚴重低血壓和心動過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應 立即靜注小劑量腎上腺素（5-10g）； (5）一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復蘇。 二 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 呼

2、吸抑制或停止預防 (1）避免阻滯平面過高；(2）輔助應用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥者，嚴密監(jiān)測呼吸功能。 治療 (1）嚴密監(jiān)測阻滯平面早期診斷和及時治療； (2）發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未 受累，可給予吸氧； (3）出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應采取 面罩輔助通氣，必要時建立人工氣道，機械通氣； 四 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng) 預防 椎管內(nèi)阻滯應采用試驗劑量。對于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應酌情減少。 治療 處理原則同全脊髓麻醉，即嚴密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。 五 惡心嘔吐 治療 吸氧，囑病人深呼吸，

3、防止誤吸，同時應檢查是否有阻滯平面過高及血壓下降，并采取相應措施，或暫停手術以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物；高平面（T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐應用麻黃堿或阿托品有效。 藥物毒性相關并發(fā)癥 一 局麻藥的全身毒性反應 預防 （1）嚴格遵守臨床常規(guī)； （2）苯二氮卓類或巴比妥類藥物可降低驚厥的發(fā)生率； （3）嚴密監(jiān)護早期發(fā)現(xiàn)中毒的癥狀和體征； （4）注射前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗劑量（5）在無禁忌證情況下，添加腎上腺素（5g/ml）治療 （1）輕微的反應可自行緩解或消除； （2）出現(xiàn)驚厥，保持氣道通暢和吸氧（3）驚厥持續(xù)存在可靜脈給予抗驚厥的

4、藥物：硫噴妥鈉1-2mg/kg，或咪達唑 侖0.05-0.1mg/kg，或丙泊酚0.5-1.5mg/kg，必要時給予琥珀膽堿后進 行氣管內(nèi)插管； （4）如引起心血管抑制，低血壓可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺 素0.5-5g/kg/min，或去甲腎上腺素0.02-0.2g/kg/min（5）如出現(xiàn)心力衰竭，靜脈單次注射腎上腺素1-15g/kg；（6）如果發(fā)生心跳驟停，則立即進行心肺復蘇。 二 馬尾綜合癥 預防 （1）連續(xù)脊麻的導管置入的深度不宜超過4cm（2）采用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量（3）選用最低有效局麻藥濃度； （4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度不得超過8。 治療（

5、1）早期采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等；（2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；（3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀 胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等 其他并發(fā)癥。 穿刺與置管相關并發(fā)癥 一 椎管內(nèi)血腫 預防 （1）操作輕柔，避免反復穿刺； (2) 凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。 (3) 產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小 板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進行性下降 提示椎管內(nèi)血腫的風險較大。 診斷及治療 (1) 新發(fā)生或持續(xù)進展的背痛、感覺運動缺失、大小便失禁； (2) 盡快行影像學檢查，最好為M

6、RI，請神經(jīng)外科醫(yī)師會診 (3) 及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害， 脊髓壓迫超過8小時則預后不佳； 三 感染 預防 (1) 嚴格無菌操作，使用一次性材料； (2) 對可能發(fā)生菌血癥的患者是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每 個患者個體化的利弊分析； (3) 未經(jīng)治療的全身性感染患者不建議采用椎管內(nèi)阻滯； (4) 有全身性感染，經(jīng)適當抗生素治療，且有效，可施行脊 麻，但是否可留置導管仍存在爭議； (5) 對穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風險患者，可行脊麻； (6) 硬膜外腔注射類固醇激素及并存免疫抑制性疾病，理論上 會增加感染的風險，但HIV并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。 治療 (1) 早期

7、診斷和治療至關重要 (2) 淺表感染需行外科引流和靜脈應用抗生素； (3) 硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得 滿意的預后。 四 硬脊膜穿破后頭痛 預防 （1）脊硬聯(lián)合阻滯建議選用25-27G非切割型腰穿針；（2）如使用切割型腰穿針，穿刺針斜口應與脊柱長軸平行； （3）阻力消失實驗，使用不可壓縮介質(zhì)較空氣意外穿破發(fā)生率低； （4）意外穿破硬膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導管24小時以上可降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率； （5）延長臥床時間、積極補液不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。 治療 （1）臥床休息，補液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些能自行緩解； （2）中度到重度頭痛，需給予藥物治療?？Х纫?

8、50mg iv或300mg口服，需反復給藥?？诜椎０?50mg，tid，連續(xù)3日； （3）硬膜外腔充填法： 無菌自體血 10-20毫升。 6%中分子量右旋糖酐溶液 15-20毫升。（4）綜合治療可配合針刺印堂、太陽、頭維、絲足空及合谷穴治療。 五 神經(jīng)機械性損傷 預防 （1）凝血異常者避免應用椎管內(nèi)阻滯； （2）嚴格無菌、仔細確定椎間隙、細心操作 （3）在實施操作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜； （4）對已知有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者 避免應用椎管內(nèi)阻滯； （5）穿刺或置管時如伴有明顯疼痛，立即撤回穿刺針或拔出導 管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯。 治療 靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫可3

9、00mg/d，連續(xù)三天），嚴重損傷者可立即靜脈給予甲基強的松龍30mg/kg，45min后靜注5.4mg/kg.h至24小時，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應立即請神經(jīng)外科會診。 六 脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥 防治：（1）測試建議使用生理鹽水； （2）椎管內(nèi)避免使用作用強的縮血管藥，腎上腺素 的濃度不超過5g/ml； （3）控制藥液容量避免一次注入過大容量藥液；（4）術中避免長時間低血壓； （5）對椎管內(nèi)血腫和膿腫病例應盡早施行減壓術（6）已確診病例主要是對癥支持治療。 七 導管折斷或打結 預防 （1）拔管時應連同穿刺針一并拔出； （2）硬膜外腔導管留置長度2-4cm為宜，（3）采用一次性質(zhì)地良好的導管。 治療 （1）應使患者處于穿刺相同的體位，不要強行拔（2）椎肌群強直者可用熱敷或在導管周圍注射局麻藥；（3）可采用鋼絲管芯作支撐拔管； （4）導管留置3天以便導管周圍形成管道有利于導管拔出； （5）有時可以輕柔地持續(xù)牽拉使導管結逐漸變小，以便能使 導管完整拔出；（6）如果導管斷端位于硬膜外腔或深部組