肝臟炎癥及其防治專(zhuān)家共識(shí)

1、文檔編碼 : CL4P7Q5B5I2 HF10S5L6G9S3 ZX2Q10A10H7J10肝臟炎癥及其防治專(zhuān)家共識(shí)（2022 年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專(zhuān)家共識(shí)委員會(huì)肝臟在機(jī)體生命活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用,通過(guò)生物合成、生物轉(zhuǎn)化及解毒等 作用,不僅參與蛋口質(zhì)、 脂類(lèi)及糖類(lèi)等物質(zhì)的代謝,也參與藥物、 酒精及毒物等的 體內(nèi)代謝過(guò)程；同時(shí),肝臟也是各種致病因子或疾病常侵襲的器官,如反常代謝、藥物、微生物等均可造成肝臟損耗；已證明多數(shù)肝損耗常伴有炎癥反應(yīng),肝纖維化、肝硬化、肝衰竭及癌變是最常見(jiàn)的肝病進(jìn)展形式及轉(zhuǎn)歸；因此,對(duì)不同病因的 肝病,均需充分明白其與炎癥的關(guān)聯(lián),并進(jìn)行針對(duì)性治療,

2、以延緩疾病進(jìn)展,改善 生活質(zhì)量；LI 前,盡管有多種抗炎保肝藥物用于臨床,但關(guān)于是否使用及如何使用抗炎 保肝類(lèi)藥物仍存爭(zhēng)議,對(duì)于藥物種類(lèi)和療程選擇等具體問(wèn)題缺乏統(tǒng)一熟識(shí),存在諸 多不合理用藥現(xiàn)象；為規(guī)范肝臟炎癥的預(yù)防和診治,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)組織 國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外肝臟炎癥的定義、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、治療和預(yù)防相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析后,形成了如下共識(shí),并依據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 提出舉薦看法（證據(jù)分級(jí)見(jiàn)參考文獻(xiàn)）,供臨床醫(yī)生參考與借鑒；一、概述肝臟炎癥的定義和病因肝臟炎癥是指肝臟因病毒、藥物、酒精或代謝反常等損耗引起的炎癥轉(zhuǎn)變,兒乎見(jiàn)于各種肝病；依病因不同,肝臟炎癥疾病可分為病

3、毒性肝炎、自身免疫性肝 病、藥物性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等；常見(jiàn)肝臟炎癥疾病的病因 見(jiàn)表 lo 表 1 常見(jiàn)肝臟炎癥病因肝病類(lèi)型 病因病毒性肝炎 藥物性（中毒性）肝病酒精性肝病（ALD）感染肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等）所致炎癥因藥物及肝毒性物質(zhì)所致肝臟損耗,包括對(duì)乙酰氨基酚、 抗結(jié)核病藥 物（如異煙月井、利福平、毗嗪酰胺等）、抗代謝藥、抗腫瘤化療藥物、部分中草藥、抗風(fēng)濕藥物等山于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病,初期通常表現(xiàn)為脂肪肝,進(jìn)而可進(jìn)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化；嚴(yán)肅酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死其至肝衰竭,相關(guān)危險(xiǎn)因素包括肥胖、病毒感染、遺傳因素等 非酒精性脂肪

4、性 肝?。∟AFLD）自身免疫性 肝病（AILD）一種與胰島素抗擊（IR）及遺傳易感性親熱相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷,其病理學(xué)轉(zhuǎn)變與ALD相像,但患者無(wú)過(guò)量飲酒史,疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌與一組由于自身免疫反常導(dǎo)致的肝臟疾病,突出特點(diǎn)是血清中存在自身抗體包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、 原發(fā)性硬化性膽管炎（ PSC）以及其他自身免疫病肝臟受累等注：廣義的肝臟炎癥實(shí)際上兒乎包括全部肝病舉薦看法 1: 多種證據(jù)提示,肝臟炎癥見(jiàn)于兒乎全部緣由所致的肝病（I ）；流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,不同國(guó)家、地區(qū)不同肝病

5、的發(fā)病率不同,雖然乙、丙型病 毒性肝炎發(fā)病率及病死率有所下降,但酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病等 就有不同程 度的增加；1. 病毒性肝炎乙型肝炎病毒（HBV）感染呈全球性流行,據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,全球約 20 億人曾感染過(guò)HBV,約 3. 5 億人為慢性 HBV感染者；我國(guó)現(xiàn)有約 9300 萬(wàn)慢性 HBV感染者,約 2022 萬(wàn)慢性乙型肝炎（ CHB）患者；每年全球約100 萬(wàn)人死于 HBV感染所致的肝衰竭、 肝硬化及原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）；丙型肝炎病 毒（HCV）全球感染率約2. 35%,慢性感染者大約1.6 億人；我國(guó)過(guò)去調(diào)查發(fā)覺(jué)HCV 感染率約 3.2%, 但據(jù)報(bào)道近年有明顯下降,如

6、2022 年?duì)幷擄@示, 1. 59 歲人群抗 - HCV 流行率約為 0. 43% O二者差異較大的緣由尚不清楚,部分專(zhuān)家認(rèn)為口前實(shí)際流行率可能在 1%左右；2. 藥物性肝病近年來(lái),隨著藥物種類(lèi)的增加,新藥的不斷涌現(xiàn)及各類(lèi)藥物的 應(yīng)用增多,藥物性肝損害（ drug-induced liver injury, DILI ）的發(fā)病率明顯增 高；國(guó)內(nèi)外 DILI占肝病的比例有確定差異,如美國(guó)的 DILI 占住院肝病患者的 2% . 5%,而我國(guó)僅占 0.46%. 1. 08%, 這可能與我國(guó)肝炎病毒感染率相對(duì)較高,病毒性肝炎患者所占比例相對(duì)較高有關(guān)；另一方面,鑒于我國(guó)醫(yī)療體制等緣由,也可能 存在低估

7、現(xiàn)象；3. 酒精性肝病（ ALD）據(jù)調(diào)查, 2022 年美國(guó)全部死亡的肝病患者中 44%歸因 于酒精；爭(zhēng)論發(fā)覺(jué)人均年酒精消費(fèi)量每增加1 L, 男性患肝硬化比例增加14%,女 性增加 8%；在歐洲,ALD是晚期肝病最常見(jiàn)的病因；我國(guó)1999 年調(diào)查全國(guó) 6 個(gè)地 區(qū)男、女及整體飲酒率分別為 84. 1%. 29. 3% 和 59.4%；在我國(guó)成人群體中,ALD患 病率為 4. 3% . 6.5%；隨著我國(guó)居民生活水平的提高,ALD占同期肝病住院患者的比 例正在不斷上升,曲 1991 年的 4. 2%增至 1996 年的 21. 3% ；酒精性肝硬化在肝硬化 的病因構(gòu)成比由 1999 年的 10.

8、 8% 上升到2022 年的 24. 0%；4. 非酒精性脂肪性肝病（AFLD） AFLD 是歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家肝功能酶學(xué)反常和慢性肝病的常見(jiàn)緣由,一般成人 AFLD 患病率為 20%. 33%；2022 年上海市社區(qū) 調(diào)查成人 NAFLD患病率為 15. 4%, 2022 年北京市社區(qū)調(diào)查成人 NAFLD患病率為 33.1%；諸多 AFLD 的危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓及肥胖等,使我國(guó) AFLD 患病率 快速增加,且呈低齡化發(fā)病趨勢(shì)；在AFLD 患者中, NASH和肝硬化分別占 10%. 20%和 2%. 3%；肥胖癥患者 NAFLD患病率為60%. 90%、NASH為 20%. 25%、肝硬化

9、為 2%. 8%；有報(bào)道 NASH患者 10. 15 年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá) 15%. 25%；兩項(xiàng)爭(zhēng)論顯示,第一次肝穿為非酒精性單純性脂肪肝的患者,3 年及 3. 7 年后再次肝穿,發(fā)展為NASH者分別為 61. 5%及 64%o 5.自身免疫性肝病（ AILD） AIH 在西方發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率為1/5000 . 1/10000,女性多見(jiàn)（男女比率 1:3.6 ）；盡管 AIH 可發(fā)生于任何年齡段的人群,但主要累及兒童和中老年患者；在挪威和瑞典,AIH 平均發(fā)病率為每年 1. 2 例/10 萬(wàn)人,北美 AIH 的發(fā)病率與之類(lèi)似； AIH 以外的自身免疫性肝病仍包括PBC、PSC 及其重疊綜合征

10、等,其在我國(guó)的發(fā)病率均呈顯著增高趨勢(shì),其緣由一是臨床熟識(shí)提 高,二是本身確呈不斷上升趨勢(shì)；舉薦看法 2：當(dāng)前我國(guó)各種緣由引起的肝臟炎癥患者數(shù)量龐大,仍以病毒性 肝炎為主,但藥物性肝病、酒精性和非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等的發(fā) 病率（發(fā)現(xiàn)率）呈上升趨勢(shì)（I ）；二、肝臟炎癥的發(fā)病機(jī)制及病理轉(zhuǎn)變炎癥誘導(dǎo)物、感受細(xì)胞及其介質(zhì)炎癥反應(yīng)是機(jī)體抗擊外界損耗因子所發(fā)生的防范性反應(yīng),是山多種細(xì)胞、細(xì) 胞因子參與的復(fù)雜反應(yīng)；肝臟炎癥及其所致的肝纖維化和（或）肝硬化是肝病進(jìn)展 的主要病理學(xué)基礎(chǔ)；多種激素、體液因子（炎癥介質(zhì)、促炎或抗炎因子）以及細(xì)胞 黏附分子等參與了炎癥調(diào)控,它們之間有相互促進(jìn)或拮抗的關(guān)系

11、,共同構(gòu)成了復(fù)雜 的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)；1. 炎癥誘導(dǎo)物（ Inducers ）肝臟炎癥與其他組織器官的炎癥一樣,主要系因 免疫細(xì)胞通過(guò)自身的特異性模式識(shí)別受體（pattern recognition receptors, PRRs）, 如 Toll樣受體（toll-like receptors, TLR）來(lái)識(shí)別病原體相關(guān)模式分 子（pathogen associated molecular patterns, PAMPs）和損耗相關(guān)模式分子（damage-associated molecular patterns, DAMPs）； DAMPs 是致病微生物的一 些高度保守成分,如脂多糖（LPS）、肽聚

12、糖、脂蛋白、細(xì)菌 DA、病毒雙鏈 RNA 等；而 DAMPS既可山壞死細(xì)胞在胞膜破裂后釋放（非凋亡細(xì)胞）,也可山激活的炎 癥細(xì)胞分泌； PAMPs和 DAMPs均可激活肝臟的固有防范機(jī)制,從而啟動(dòng)炎癥反應(yīng)；急性肝炎主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和激活,具有免疫和防范功能,有助于機(jī)體對(duì)抗 假如誘導(dǎo)物連續(xù)存在和作用,就可引起慢性肝炎,造 ??；病原體的侵入和損害；然而,成細(xì)胞和組織的損耗,引起各種肝2. 炎癥感受細(xì)胞（ sensores ）在肝臟自然免疫中,中性粒細(xì)胞主要在急性肝 臟炎癥時(shí)發(fā)揮作用,肝臟庫(kù)普弗細(xì)胞就在慢性肝臟炎癥中起著重要作用；在正常情 況下,庫(kù)普弗細(xì)胞受到激活與抑制性因素的共同作用,并愛(ài)惜

13、在相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài),一 旦這種平穩(wěn)機(jī)制被病理因素打破,就可導(dǎo)致肝臟損耗；3. 炎癥介質(zhì)（ mediators ）在炎癥過(guò)程中,由細(xì)胞釋放或體液中存在的、參與 或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱(chēng)為炎癥介質(zhì),包括細(xì)胞因子、脂類(lèi)炎癥介質(zhì)（如前列 腺素）、黏附因子及氧自由基等；炎癥反應(yīng)是多種肝病的共同通路炎癥反應(yīng)是一個(gè)多因素、多細(xì)胞、多通路、多層次、進(jìn)行性的復(fù)雜病理生理 反應(yīng)；訂前認(rèn)為,炎癥反應(yīng)通路可概括為誘導(dǎo)物一感受細(xì)胞一炎癥介質(zhì)一靶組織 4 個(gè)步驟；在肝臟炎癥中,誘導(dǎo)物主要是病毒、細(xì)菌、各種有害刺激物質(zhì)以及各種內(nèi)源 性損傷物（細(xì)胞和介質(zhì)的轉(zhuǎn)變,包括 DA 及蛋口質(zhì)的變性損耗、細(xì)胞的壞死等）；感受細(xì)胞主要是免疫

14、及炎癥細(xì)胞,如庫(kù)普弗細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等,其中 庫(kù)普弗細(xì)胞在肝臟炎癥中起著關(guān)鍵作用；感受細(xì)胞上主要存在三種PPRs： TLR 主要 識(shí)別 PAMPs,它可啟動(dòng)獲得性免疫和固有免疫,激活巨噬細(xì)胞；0D 樣受體（ Nod- like receptors, NLRs）是模式識(shí)別受體家族的成員,可識(shí)別細(xì)胞內(nèi)DAMPs,有 20 多種蛋口質(zhì),可組成一個(gè)蛋口復(fù)合體,稱(chēng)為炎癥小體（Inflammasome）；此外,仍有 RIG-1 樣受體,主要識(shí)別病毒分子；其中,炎癥小體是在肝實(shí)質(zhì)及非實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi) 號(hào)產(chǎn)生反應(yīng),激活含半胱氨酸的天冬氨酸蛋表達(dá)的多蛋口復(fù)合物,可對(duì)細(xì)胞損耗信 白水解酶 1 caspase

15、1, 并釋放白細(xì)胞介素IL -10 、IL-18 及 IL-33 ；四種 主要的炎癥小體原型是 NLRP1. LRP3、LRC4 及 AIM2,有不同的識(shí)別位點(diǎn)及特異 性配體,并在 caspase 1 活化時(shí)終止；爭(zhēng)論發(fā)覺(jué),炎癥小體活化包括信號(hào) 1 及信號(hào) 2, 前者 大部分來(lái)自 TLR激活 下調(diào)炎癥小體表達(dá)；后者通過(guò)炎癥小體配體觸發(fā) 功能性炎癥小體活化；炎癥反應(yīng)涉及很多介質(zhì)和細(xì)胞信號(hào)通路,如各種細(xì)胞因子、生物活性物質(zhì)、生長(zhǎng)因子的通路等；其中,涉及的信號(hào)通路有c-jun氨基端激酶 JNK 、絲裂原活化蛋口激酶MAPK、蛋口激酶 C PKC、蛋口激酶 B AKT、I- K B激酶 IKK 、胸昔

16、激酶 TK 等,可通過(guò)激活蛋白 -1 API 、干擾素調(diào)劑因子IRF 、核因子 KB NF-KB等多種轉(zhuǎn)錄因子,啟動(dòng)和促進(jìn)各種炎癥基因的表 達(dá),其中 NF-KB 起主導(dǎo)作用；在炎癥介質(zhì)中,腫瘤壞死因子 TNF - ci 及 IL-1 是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的兩個(gè)重要細(xì)胞因子,二者均可誘導(dǎo) NF-KB 的表達(dá),促進(jìn)更多炎 癥介質(zhì)生成； TNF-o 在肝臟中主要由庫(kù)普弗細(xì)胞產(chǎn)生,促使更多炎癥細(xì)胞募集,活性增強(qiáng),從而啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)；在炎癥反應(yīng)中,磷脂酶 A2 作為細(xì)胞內(nèi) 信使,將炎癥細(xì)胞、脂類(lèi)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、損耗因素等細(xì)胞有形成分和可溶分 子物質(zhì)聯(lián)系起來(lái),成為該體系中極其關(guān)鍵的活性酶,因此也被稱(chēng)

17、為花生四烯酸炎癥 級(jí)聯(lián)反應(yīng)瀑布的 閘門(mén)” ；不同病因所致肝病的肝臟炎癥發(fā)憤怒制盡管“ 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)” 是肝臟炎癥的共同特點(diǎn),但不同病因的肝臟炎癥其發(fā) 憤怒制及病理轉(zhuǎn)變?nèi)源嬖诓町悾滑F(xiàn)就常見(jiàn)病因的肝臟炎癥發(fā)憤怒制進(jìn)行簡(jiǎn)述；1.免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝細(xì)胞損耗是乙型肝炎和丙型肝炎發(fā)病的主要機(jī)制成年期感染 HBV主要表現(xiàn)為急性肝臟炎癥,嬰幼兒期特殊是母嬰傳播所致感染就主要表現(xiàn) 為慢性肝臟炎癥； HCV感染亦主要表現(xiàn)為慢性肝臟炎癥；這種臨床發(fā)病的差異,主 要與兩種病毒本身的生物學(xué)特性及宿主免疫應(yīng)答相關(guān)；2. 藥物所致肝臟炎癥可分為免疫性損耗和非免疫性損耗免疫性損耗主要系因 藥物與機(jī)體成分結(jié)合成為具有抗原性的新成

18、分,在部分人群引起過(guò)敬反應(yīng),從而導(dǎo) 致肝細(xì)胞受損；非免疫性損耗可分為特異性肝損耗和藥物過(guò)量引起的中毒性肝臟損 傷,特異性藥物損耗即部分人群缺少代謝藥物的某些組分,從而攝入少量藥物即引 起嚴(yán)肅的肝細(xì)胞損傷；中毒性藥物肝損耗系因誤服過(guò)量肝損耗藥物或自殺等緣由,導(dǎo)致藥物攝入量超過(guò)肝臟的代謝才能,嚴(yán)肅干擾肝臟正常代謝而引起的肝細(xì)胞損 傷；3. 酒精所致肝臟損耗主要與酒精在機(jī)體代謝過(guò)程中產(chǎn)生大量的仍原型輔酶 I 轉(zhuǎn)變了肝細(xì)胞內(nèi)的氧化仍原狀態(tài),從而使肝細(xì)胞受損有關(guān)；另一方面,酒精在代謝 過(guò)程中產(chǎn)生的中間產(chǎn)物乙醛,生理情形下也可與多種蛋白質(zhì)結(jié)合,影響肝細(xì)胞功 能,導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性；4. NAFLD的發(fā)病機(jī)

19、制 LI 前尚未完全闡明,肝內(nèi)的固有免疫細(xì)胞與 NAFLD的發(fā) 病相關(guān),氧應(yīng)激脂質(zhì)過(guò)氧化損耗為導(dǎo)致脂肪變的肝細(xì)胞炎癥壞死的重要機(jī)制之一；5. AILD 是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上,因誘發(fā)因素作用,如病毒感染或藥物誘導(dǎo) 等,機(jī)體免疫耐受機(jī)制破壞,引起針對(duì)肝臟自身抗原的免疫反應(yīng),從而導(dǎo)致免疫反 應(yīng)介導(dǎo)的肝細(xì)胞損耗；肝臟炎癥的病理學(xué)轉(zhuǎn)變肝臟活體組織病理學(xué)檢查是診斷肝臟疾病的重要手段,也是肝臟炎癥程度、纖維化程度、抗炎保肝類(lèi)藥物療效判定的重要標(biāo)準(zhǔn)之一；依據(jù)肝臟活體組織病理學(xué) 檢查,肝臟炎癥的病理轉(zhuǎn)變可分為急性病理學(xué)轉(zhuǎn)變和慢性病理學(xué)轉(zhuǎn)變；急性病理學(xué) 轉(zhuǎn)變主要表現(xiàn)為在不同程度的肝細(xì)胞壞死變性的基礎(chǔ)上,顯現(xiàn)明顯

20、的炎癥細(xì)胞浸 潤(rùn)；慢性肝臟炎癥主要表現(xiàn)為在不同程度肝臟纖維化的基礎(chǔ)上,顯現(xiàn)不同程度的肝 細(xì)胞壞死、 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),可依據(jù)肝臟炎癥程度和纖維化程度分別對(duì)慢性肝臟炎癥（stage, S ）診斷；進(jìn)行分級(jí)（ grade, G ）及分期當(dāng)前病理學(xué)分級(jí)分期多以 CHB患者為爭(zhēng)論對(duì)象,依據(jù)匯管區(qū)及小葉內(nèi)炎癥細(xì) 胞浸潤(rùn)及肝細(xì)胞壞死特點(diǎn)將肝組織炎癥分為 5 級(jí)（ GO. 4）, 典型病變?yōu)樗樾紭訅?死及橋接樣壞死；依據(jù)纖維化的范疇和外形,將其分為 5 期（ SO. 4） o 有爭(zhēng)論顯 示,慢性丙型肝炎（ CHC）主要病變與之相像,但有較明顯的大泡狀脂肪變性、小 膽管損害及匯管區(qū)淋巴濾泡形成等；纖維化分期中 S

21、1 可見(jiàn)匯管區(qū)膨大伴四周纖維 化,并易見(jiàn)竇周纖維化；ALD和 NAFLD的病理診斷除了肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期外, 均需檢測(cè)肝脂肪變程度,分為 5 度（ F0. 4）；在病理特點(diǎn)中突出了肝腺泡 3 區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變,伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化；在纖維化指標(biāo)方面,與其他慢性肝炎類(lèi) 似,但強(qiáng)調(diào)肝腺泡 3 區(qū)纖維化的診斷意義；舉薦看法 3：肝臟炎癥及其所致的肝纖維化、肝硬化及肝衰竭等是肝臟疾病 進(jìn)展的主要病理生理學(xué)和病理組織學(xué)基礎(chǔ)（I ）；三、臨床檢查、分型及診斷肝臟炎癥的幫忙檢查1.肝臟生物化學(xué)檢查大量的生化學(xué)檢查可用來(lái)評(píng)佔(zhàn)肝臟的多種

22、功能及潛在的或已經(jīng)存在的肝病；這些檢測(cè)指標(biāo)被統(tǒng)稱(chēng)為“ 肝功能檢查” ；然而,目前認(rèn)為,“ 肝功能檢查” 這一術(shù)語(yǔ)不夠精確,由于最常用的檢測(cè)指標(biāo)如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）及丫 - 谷氨酰轉(zhuǎn)猷 ; 酶（ GGT）常不能精確地反映 肝臟的合成、代謝與排泄功能, 更多的是反映肝臟損耗或肝臟炎癥程度；盡管“ 肝 功能檢查”被廣泛應(yīng)用于多種文獻(xiàn)及日常生活中,但稱(chēng)之為“ 肝生化學(xué)檢查” 似更 為恰當(dāng)；目前,肝臟生物化學(xué)檢查包括血清 ALT、AST、總膽紅素（ TBil ）、直接 膽紅素、間接膽紅素、白蛋白（ Alb ）、球蛋白、膽堿酯酶、GGT、堿性磷酸酶（ALP）等,可明白肝臟損耗

23、程度；可將 D詢(xún)常用的肝臟生化指標(biāo)歸類(lèi)：反映肝 細(xì)胞損耗指標(biāo)：如 ALT和 AST上升；提示膽汁淤積指標(biāo)：血清 ALP上升；監(jiān)測(cè) 肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)有機(jī)陰離子和清除循環(huán)內(nèi)源性或外源性物質(zhì)的才能的指標(biāo)：如血清 TBI1；反映肝臟合成功能的指標(biāo)：如血清 Alb 水平和凝血酶原時(shí)間；新顯現(xiàn)的 能直接或間接評(píng)估肝損耗嚴(yán)肅程度以及是否可逆的指標(biāo)；此外,進(jìn)行生化學(xué)或血清 指標(biāo)的緣由；學(xué)檢查可明確反常肝臟生化學(xué)爭(zhēng)論發(fā)覺(jué),大多數(shù)肝炎患者血清ALT和 AST上升的水平與肝細(xì)胞受損程度呈正相關(guān),其中 ALT被 WHO舉薦為肝損害最敬感的檢測(cè)指標(biāo)；ALT居高不下是 CHB嚴(yán) 重不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素,且ALT輕度增 A （1

24、5. 44 IU/L ）或反復(fù)波動(dòng)亦為疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志；但應(yīng)用 ALT評(píng)判肝臟炎癥時(shí)應(yīng)留意以下兒點(diǎn)：（DALT的正常參 考值受年齡、 性別、體重指數(shù)（ BMI）、飲食習(xí)慣等多種因素的影響；不同個(gè)體 ALT基線(xiàn)值差異較大,故同一個(gè)體前后比較更有意義；目前國(guó)內(nèi)各地區(qū)各單位所接受的 ALT正常上限值（ ULN）存在差異,多為 40. 50 IU/L ；2022 年意大利米 蘭一項(xiàng)涉及 6835 例健康獻(xiàn)血員的大樣本回憶性爭(zhēng)論提出,新的 ALT正常值范疇可 定為男性 30 IU/L, 女性 V19 IU/L, 從而將 ALT正常上限值下移；這對(duì)檢測(cè)青少年早期肝病可能具有更高的敬感度,對(duì)臨床實(shí)踐具有確

25、定的指導(dǎo)意義,但同時(shí)也可 能降低肝病診斷的特異性；部分肝病時(shí)即使 ALT在正常參考范疇內(nèi), 肝臟也可能 存在炎癥, 據(jù)報(bào)道在 ALT水平正常的慢性 HBV感染者中 2G2占 13. 2% . 44. 4%；急性、亞急性或慢加急性肝衰竭時(shí),ALT明顯下降其至正常,而TB訂進(jìn)行性上 升,呈“ 酶膽分別” 現(xiàn)象,是肝細(xì)胞大量壞死的重要表現(xiàn)；心、腦、腎等其他組 織器官損耗或炎癥時(shí),亦可見(jiàn) ALT上升；2. 凝血酶原時(shí)間（ PT）及凝血酶原活動(dòng)度（PTA） PT 是反映肝臟凝血因子合 成功能的重要指標(biāo), PTA是 PT測(cè)定值的常用表示方法,對(duì)判定疾病進(jìn)展及預(yù)后有 較大價(jià)值,近期內(nèi) PTA進(jìn)行性降至 40

26、%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,小于 20%者提示預(yù)后不良；亦有接受?chē)?guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來(lái)表示此項(xiàng)指標(biāo)者,INR 值 上升與 PTA值下降意義大致相同,但各有利弊,故建議聯(lián)合應(yīng)用；3. 肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 包括 HBV標(biāo)志物、抗 -HCV等,明白有無(wú)肝炎病毒感染；4. 腫瘤標(biāo)志如甲胎蛋口（ AFP）、甲胎蛋口異質(zhì)體（如AFP-L3、AFP-m RNA）、脫竣凝血酶原（ DCP）、 ci-L-巖藻糖昔酶（ AFU）、高爾基體蛋白73 現(xiàn)肝（GP73）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3 （GPC3）、骨橋蛋口（）等,有助于早期發(fā)癌；5. 影像學(xué)檢查主要接受腹部肝膽脾超聲,以明白肝臟有無(wú)慢性損耗以及早期 篩查

27、肝癌,必要時(shí)行腹部增強(qiáng)CT或核磁共振（ MRI）, 以明白肝臟損耗程度；近年在我國(guó)開(kāi)展的磁共振肝腫瘤特異性檢測(cè)（普美顯對(duì)比造影） 主要用于檢測(cè)、 定性肝 臟局灶性病變；與傳統(tǒng)的 MRI檢查相比,肝臟病灶檢岀率明顯增高,能發(fā)覺(jué)小于 lcm 的病灶,同時(shí)在肝臟診斷及膽道的功能成像（如膽漏、Oddi 括約肌失能等）方 面也具有重要價(jià)值；6. 肝臟瞬時(shí)彈性?huà)呙瑁?Fibroscan ）目前常簡(jiǎn)稱(chēng)為肝纖維化掃描；近年本技術(shù) 逐步廣泛用于評(píng)判肝臟彈性（硬度）；這種無(wú)創(chuàng)性檢查的測(cè)定值受到肝臟炎癥程 度、纖維化程度及是否有脂肪變性等多種因素的影響；7. 肝臟活體組織檢查仍然是評(píng)佔(zhàn)肝損害程度的金標(biāo)準(zhǔn),包括炎癥分

28、級(jí)與纖維 化分期兩個(gè)方面；舉薦看法 4：應(yīng)當(dāng)通過(guò)全面的幫忙檢查對(duì)肝臟炎性損害的程度進(jìn)行評(píng)估；血 清 ALT上升是反映肝臟炎性損害的常用指標(biāo),但 U前對(duì)血清 ALT的 ULX看法尚未統(tǒng) 一；建議臨床醫(yī)生針對(duì)不同病情、年齡及性別加以區(qū)分對(duì)待（I ）；分型及診斷1.臨床分型各種嗜肝病毒感染、藥物中毒、 酒精等均可能導(dǎo)致不同程度的肝損害,依據(jù)病程長(zhǎng)短,疾病嚴(yán)肅程度,是否有黃疸,肝炎的臨床分型主要有：急 性肝炎；慢性肝炎（分為輕、中、重度）；重型肝炎（急性重型、亞急性重 型、慢性重型）；淤膽型肝炎；肝炎肝碩化；急性肝炎病程不超過(guò)半年,而慢 性肝炎為發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死連續(xù) 6 個(gè)月以上；重型肝炎系以大量

29、肝細(xì)胞炎性壞 死為主要病理表現(xiàn)的一種嚴(yán)重肝臟疾病,可引起急性肝衰竭、亞急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭而危及生命；各種臨床分型的肝炎可山各種不同緣由引起,因此不是一 個(gè)單一的病種,而是一個(gè)臨床和病理學(xué)的綜合征；2.診斷山于各類(lèi)肝臟炎癥的臨床表現(xiàn)特殊復(fù)雜,因此切忌主觀(guān)片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查即作出診斷,應(yīng)依據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、試驗(yàn)室及 影像學(xué)檢查結(jié)果,并結(jié)合患者疾病具體情形及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析,做好鑒別；對(duì)于病毒性肝炎患者仍需依據(jù)血清學(xué)及病原學(xué)方法檢測(cè)結(jié)果作出病原學(xué)診斷,以達(dá) 到最終確診的 LI的；其中,血清學(xué)檢查主要用已知抗原檢測(cè)患者體內(nèi)的特異性抗 體,或用特異性抗體檢測(cè)相關(guān)抗原,

30、 LI 前常用的檢查方法有酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）準(zhǔn)時(shí)間辨論熒光法,較為先進(jìn)的方法就為（電）化學(xué)發(fā)光法；不同儀器 及不同的方法敬感性和檢出率有不同程度的差異, 從而產(chǎn)生確定的假陽(yáng)性或假陰性,導(dǎo)致不同醫(yī)院的檢查結(jié)果可能不完全一樣；因此,建議在不能明確或關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如用藥前或停藥前）接受高精度方法進(jìn)行判定；結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及上述檢查,經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)特異方法確定為某一型 的肝炎時(shí)即可確診；通常建議病理診斷應(yīng)包括病因、分類(lèi)、組織學(xué)轉(zhuǎn)變的分級(jí)、分 期；如：病毒性肝炎,丙型,慢性,中度,炎癥四、肝臟炎癥的治療病因治療3 級(jí)、纖維化 2 期（ G3S2）；肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化和（或）肝硬化是

31、肝病進(jìn)展的主要病理學(xué) 基礎(chǔ)；如能找出病因,在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上有效把握肝臟炎癥,可削減肝細(xì)胞破壞 和延緩肝纖維化的進(jìn)展；針對(duì)慢性乙型及丙型肝炎,各指南等均著重強(qiáng)調(diào)抗病毒的作用,即從病原學(xué) 把握的角度阻擋病毒性肝炎肝組織炎癥的發(fā)生；對(duì)于 CHB,當(dāng)前臨床上公認(rèn)的抗病 毒藥物為干擾素（ IFN） -a 類(lèi)及核昔（酸）類(lèi)似物（NUCs）；治療主要考慮患者 血清病毒載量、血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平、組織學(xué)分級(jí)與分期三個(gè)方面；對(duì)于達(dá)到抗病 毒用藥指征的患者,應(yīng)依據(jù)相關(guān)指南,針對(duì)性地進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)于CHC,當(dāng)前 臨床公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療為聚乙二醇干擾素（ Peg-IFN ） - a+ 利巴韋林（ RBV）, 但二者

32、的劑量以及療程的確定依靠于患者的基因型等基線(xiàn)特點(diǎn),以及治療過(guò)程中的病毒學(xué) 應(yīng)證的,需參照相應(yīng)指南進(jìn)行抗病毒治療；應(yīng)答情形； CHC患者符合抗病毒治療適對(duì)于藥物性（中毒性）肝炎,需馬上停用可疑藥物（毒物）,酒精性肝病需 戒酒和養(yǎng)分支持,以減輕酒精性肝病的嚴(yán)肅程度；而非酒精性肝病就需要改善生活 方式,調(diào)整飲食及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療；AIH 有免疫抑制應(yīng)用指征的患者應(yīng)進(jìn)行免 疫抑制治療,單用腎上腺皮質(zhì)激素或與硫哩嚓吟聯(lián)用是當(dāng)前治療AIH 的標(biāo)準(zhǔn)療法；舉薦看法 5：抗炎保肝治療是肝臟炎癥綜合治療的一部分,不能取代抗病毒 等病因治療；反之,抗病毒等病因治療在病因把握前（一部分患者其至在病因把握 后）亦不能

33、取代抗炎保肝治療（I ）；應(yīng)用抗炎保肝藥物的意義1. 尚無(wú)有效病因治療的肝病對(duì)于此類(lèi)疾病,祛除病因是治療的關(guān)鍵；NAFLD 病因和誘因復(fù)雜,眾多問(wèn)題尚不清楚,故其病因治療較為困難,重點(diǎn)在于基礎(chǔ)治 療,包括轉(zhuǎn)變不良生活方式和行為、運(yùn)動(dòng)、把握飲食,削減體重及腰圍等；必需第一停止使用可疑藥物；針對(duì)病毒性肝炎,抗病毒治療系A(chǔ)LD必 須第一戒酒； DILI 從病原學(xué)把握的角度阻擋肝組織炎癥的發(fā)生；遺憾的是,某些肝病LI 前缺乏病因治療方法,如 AIH 等自身免疫性肝病無(wú)法排除病因,某些先天性肝病也不能對(duì)因治 已成為主要治療方法；療；對(duì)于上述疾病,抗炎保肝治療舉薦看法 6：對(duì)于肝臟炎癥,無(wú)論是否存在有效的

34、病因療法,均應(yīng)考慮實(shí)施 抗炎保肝治療（ 1【）；對(duì)于缺乏有效病因治療或暫不能進(jìn)行病因治療的部分患者,更應(yīng)考慮抗炎保肝治療（ I ）；2. 病因治療不能準(zhǔn)時(shí)有效把握肝臟炎癥的疾病對(duì)于慢性病毒性肝炎并非全部 患者均符合抗病毒治療適應(yīng)證,而在實(shí)施抗病毒治療過(guò)程中,有關(guān)抗炎保肝的重要 性如下：（1）病毒只是病理生理過(guò)程中的一個(gè)重要啟動(dòng)因子,炎癥經(jīng)長(zhǎng)期和反復(fù)啟動(dòng) 后,形成了后續(xù)效應(yīng)（瀑布效應(yīng)）；（2）NUCs抗病毒治療主要把握病毒復(fù)制,而 IFN 類(lèi)主要通過(guò)免疫調(diào)劑抗病毒,二者并無(wú)直接抗炎作用； HBV和（或） HCV被抑制 后仍常見(jiàn) ALT增高；（ 4）NUCs抗病毒治療之所以須長(zhǎng)期進(jìn)行,是由于肝細(xì)胞

35、內(nèi) HBV 共價(jià)閉合環(huán)狀 DM （cccDNA）難以被清除,宿主常缺乏連續(xù)有效的免疫應(yīng)答；近 年在酒精性中毒性肝病爭(zhēng)論中發(fā)覺(jué), 在戒酒的前 3 周常見(jiàn)炎癥反應(yīng)加重, 提示與失 去酒精的免疫抑制作用有關(guān)；肝纖維化掃描結(jié)果在炎癥時(shí)明顯增高,且常連續(xù)一定時(shí)間,提示炎癥可使肝臟硬度增加；存在其他肝病相關(guān)問(wèn)題（脂肪肝、肝纖維化等）；脂肪性肝病H前通過(guò)基礎(chǔ)治療（如轉(zhuǎn)變生活方式、把握飲食、減肥等）和一些藥物（如胰島素增敬劑等）治療,其肝臟炎癥和纖維化的改善并不理想；上 述結(jié)果充分證明病因治療并不能代替抗炎保肝療法；最近爭(zhēng)論仍發(fā)覺(jué),抗炎保肝能為抗病毒治療供應(yīng)良好的內(nèi)環(huán)境,通過(guò)把握炎癥因子和免疫性因子發(fā)揮抗炎作

36、用,以及刺激單核 - 呑噬細(xì)胞系統(tǒng)、誘生嚇 - 丫并增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性,發(fā)揮免疫調(diào) 節(jié)功能；且已證明甘草酸類(lèi)具有確定的免疫調(diào)劑（雙向調(diào)劑）作用,但仍需進(jìn)一步 爭(zhēng)論；藥物性肝病在停止應(yīng)用肝損耗藥物之后,可能在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶不 能復(fù)常、膽紅素連續(xù)反常,需要適、創(chuàng)吏用保肝藥物,以減輕肝臟損耗；急性酒精性 肝炎往往伴有短暫的肝細(xì)胞損害,也有必要進(jìn)行保肝治療；舉薦看法 7：雖然抗病毒治療對(duì)于CHB及 CHC等具有極為重要的作用,但并不能及時(shí)、直接和充分把握肝臟炎癥反應(yīng),包括ALT增高的問(wèn)題,故應(yīng)同時(shí)適當(dāng)予以抗炎保肝治療（ I ）；抗炎保肝藥物的分類(lèi)抗炎保肝藥是指具有改善肝臟功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生

37、和（或）增強(qiáng)肝臟解毒 功能等作用的藥物；其分類(lèi)尚無(wú)統(tǒng)一熟識(shí)；1.抗炎類(lèi)藥物甘草酸類(lèi)制劑具有類(lèi)似 GC的非特異性抗炎作用而無(wú)抑制免疫 功能的不良反應(yīng),可改善肝功能；口詢(xún)甘草酸類(lèi)制劑進(jìn)展到了第四代,代表藥物為 異甘草酸鎂注射液、甘草酸二錢(qián)腸溶膠囊；藥理試驗(yàn)證明,該類(lèi)藥品可針對(duì)炎癥通 路,廣泛抑制各種病因介導(dǎo)的相關(guān)炎癥反應(yīng),減輕肝臟的病理?yè)p害,改善受損的肝 細(xì)胞功能；可抑制山炎癥刺激誘導(dǎo)的磷脂酶 A2/花生四烯酸（ PLA2/AA）、 NF-K B 及 MAPK/AP-1關(guān)鍵炎性反應(yīng)信號(hào)在起始階段的代謝水平,抑制三條炎癥通路相關(guān)炎 通路上游相關(guān)促炎性細(xì)胞因子,包括 TNF- a . IL- 性反應(yīng)信

38、號(hào)的活性,下調(diào)炎癥8、IL-1 P IL-6、相關(guān)趨化因子以及環(huán)加氧酶（COX）的表達(dá),阻斷炎癥通路下 游,包括一氧化氮（ NO）、前列腺素（ PG）和活性氧（ ROS）的生成；具有刺激單 核-喬噬細(xì)胞系統(tǒng)、誘生 IF- 丫并增強(qiáng) NK細(xì)胞活性,從而發(fā)揮免疫調(diào)劑功能；仍 兼具抗過(guò)敬、抑制鈣離子內(nèi)流等作用；臨床爭(zhēng)論證明,該類(lèi)藥品可改善各類(lèi)肝炎所 致的血清氨基轉(zhuǎn)移酶上升等生化反常,明顯減輕肝臟病理?yè)p害,改善受損的肝細(xì)胞功能,對(duì)慢性肝炎、藥物性肝損耗均有較好作用（I ）; 治療病毒性肝炎時(shí)可與抗病毒制劑聯(lián)用；治療AIH 也可與免疫抑制藥物聯(lián)用,適用于部分不宜使用GC等免 疫抑制劑的患者（ 1【-1

39、、1【-2 ）；2. 肝細(xì)胞膜修復(fù)愛(ài)惜劑 代表藥物為多烯磷脂酰膽堿,多元不飽和磷脂膽堿是 肝細(xì)胞膜的自然成分,可進(jìn)入肝細(xì)胞,并以完整的分子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié) 合,增加膜的完整性、 穩(wěn)固性和流淌性, 使受損肝功能和酶活性復(fù)原正常,調(diào)劑肝 臟的能量代謝,促進(jìn)肝細(xì)胞的再生,并將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成簡(jiǎn)潔代謝的形 式；仍具有削減氧應(yīng)激與脂質(zhì)過(guò)氧化,抑制肝細(xì)胞凋亡,降低炎癥反應(yīng)和抑制肝星 等功能,從多個(gè)方面愛(ài)惜肝細(xì)胞免受損害；狀細(xì)胞活化、防治肝纖維化3. 解毒類(lèi)藥物代表藥物為谷胱甘肽（GSH）、乙酰半胱氨酸（NAC）及硫普 羅宇等,分子中含有猛基,可從多方面愛(ài)惜肝細(xì)胞；可參與體內(nèi)三竣酸循環(huán)及糖代

40、謝,激活多種酶,從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋口質(zhì)代謝,并能影響細(xì)胞的代謝過(guò)程,可 減輕組織損耗,促進(jìn)修復(fù)； GSH能改善肝臟的合成,有解毒、滅活激素等功能,并 促進(jìn)膽酸代謝,有利于消化道吸取脂肪及脂溶性維生素；適時(shí)補(bǔ)充外源性GSH可以 預(yù)防、減輕及終止組織細(xì)胞的損耗,轉(zhuǎn)變病理生理過(guò)程,仍發(fā)覺(jué)具有確定的抗病毒 療效；AC 能刺激 GSH合成,促進(jìn)解毒以及對(duì)氧自山基反應(yīng)的直接作用,愛(ài)惜細(xì)胞 內(nèi)膜性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)固,提高細(xì)胞內(nèi) GSH的生物合成；促進(jìn)收縮的微循環(huán)血管擴(kuò)張,有 效增加血液對(duì)組織氧輸送和釋放,訂正組織缺氧,防止細(xì)胞進(jìn)一步壞死；肝損耗,而且能愛(ài)惜缺血一再灌注損耗時(shí)肝臟的完整性；NAC能保 護(hù) GSH缺失

41、時(shí)的4. 抗氧化類(lèi)藥物 代表藥物主要為水飛薊素類(lèi)和雙環(huán)醇；水飛薊素對(duì) CC14等 毒物引起的各類(lèi)肝損耗具有不同程度的愛(ài)惜和治療作用；仍能增強(qiáng)細(xì)胞核仁內(nèi)多聚 酶 A的活性,刺激細(xì)胞內(nèi)的核糖體核糖核酸,增加蛋白質(zhì)的合成；有爭(zhēng)論說(shuō)明,水E 薊素可通過(guò)抗氧化和直接抑制各種細(xì)胞因子對(duì)肝星狀細(xì)胞的激活,從而達(dá)到抗纖 維化的作用；水飛薊賓以解毒作用為主,常用于毒蕈中毒所致肝衰竭等；新近爭(zhēng)論 顯示,水飛薊素同時(shí)具有抗病毒作用；雙環(huán)醇具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抗線(xiàn)粒體損耗、促進(jìn)肝細(xì)胞蛋口質(zhì)合成、抗肝細(xì) 胞凋亡等多種作用機(jī)制；臨床可快速降低 ALT、AST,特殊是 ALT；有爭(zhēng)論說(shuō)明,雙 環(huán)醇可顯著抑制 CC13與肝微粒

42、體蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的共價(jià)結(jié)合,有效清除自山基；也 能改善 CHB、XAFLD及 ALD患者的肝組織炎癥；此外,抗纖維化藥物特殊是中藥如扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化 纖丸等具有抑制脂質(zhì)過(guò)氧化和氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用,在確定程度上可以阻擋肝臟炎 性反應(yīng)的發(fā)生和進(jìn)展；5. 利膽類(lèi)藥物本類(lèi)主要有S-腺昔蛋氨酸（ SAMe）及熊脫氧膽酸（ UDCA）； SAMe有助于肝細(xì)胞復(fù)原功能,促進(jìn)肝內(nèi)淤積膽汁的排泄,從而達(dá)到退黃、降酶及 減輕癥狀的作用,多用于伴有肝內(nèi)膽汁淤積的各種肝病；對(duì)于膽汁代謝障礙及淤膽 型肝損耗可選用SAMeo UDCA可促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的代謝,抑制其重吸取,取代疏 水性膽汁酸成為總膽汁酸

43、的主要成分,提高膽汁中膽汁酸和磷脂的含量,轉(zhuǎn)變膽鹽成分,從而減輕疏水性膽汁酸的毒性, 起到愛(ài)惜肝細(xì)胞膜和利膽作用；牛磺熊去氧 膽酸是最新的第三代口服膽汁酸,是 UDCA與?；撬岬墓曹夡w,是 UDCA的生理活性 形式,是一種安全高效的、可取代 UDCA的治療藥物；與 UDCA相比,其特點(diǎn)是具有 更高的安全性和生物利用度,分泌和轉(zhuǎn)運(yùn)更快,水溶性更好,毒性更低,能更有效地愛(ài)惜肝細(xì)胞,但臨床應(yīng)用證據(jù)尚不夠充分；舉薦看法 8：抗炎保肝藥物的藥理作用存在差異,各有特點(diǎn),值得進(jìn)一步研 究；應(yīng)結(jié)合各種病因肝臟炎癥的特點(diǎn)和不同藥物的功能特性進(jìn)行適當(dāng)選擇（II ） o 抗炎保肝藥物應(yīng)用指征臨床肝臟炎癥治療應(yīng)用抗炎

44、保肝藥物尚無(wú)明確的適應(yīng)證規(guī)定,其具體的臨床 作用尚缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),體會(huì)認(rèn)為以下情形為應(yīng)用指征；1.病毒性肝炎抗病毒聯(lián)合合理的抗炎保肝治療在U前是作為病毒性肝炎治療的重要選擇,二者聯(lián)合可通過(guò)抑制病毒復(fù)制、減輕肝臟炎癥反應(yīng)而最大限度地提高 療效（11-2 ）；爭(zhēng)論顯示,阿德福韋酯聯(lián)合雙環(huán)醇片治療 CHB患者,肝臟組織學(xué)和 肝功能改善,明顯優(yōu)于單用阿德福韋酯組；歐洲一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)比爭(zhēng)論結(jié)果顯示,CHC應(yīng)用 IFN-a治療失敗者,應(yīng)用甘草酸制劑治療后,肝臟組織學(xué)和肝功能改善 明顯優(yōu)于勸慰劑組；抗炎保肝的主要適應(yīng)證有：應(yīng)用IFN-a 類(lèi)抗病毒治療時(shí), ALT10XULX, TBIl50umol/

45、L 的患者；或使用過(guò)程中 ALT或 AST連續(xù)上升；應(yīng)用 NUCs過(guò)程中少數(shù) ALT長(zhǎng)期波動(dòng)或 ALT復(fù)升（除外耐藥因素） 者（必要時(shí)查找其他 病因,相應(yīng)處置） ；使用抗病毒藥物正規(guī)治療中,ALT、AST仍反常者 （必要時(shí) 查找其他病因, 相應(yīng)處置） ；（4）ALT、AST反常,但暫不宜應(yīng)用IFN-ci及 NUCs治 療的 CHB、CHC、肝硬化代償或失代償患者；甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多烯磷脂酰膽堿及雙環(huán)醇等,有不同程度的抗炎、抗氧化、愛(ài)惜肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作 用,臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)（1【-1 、I-2 ）；甘草酸二錢(qián)治療 CHB具有改 善癥狀和體征、 促進(jìn)肝功能復(fù)原的成效 （I

46、 ） Meta分析顯示,異甘草酸鎂聯(lián)合 NUCs對(duì) CHB的療效顯著優(yōu)于單用 NUCs,其抗病毒及改善肝功能作用明顯提高；2. 脂肪性肝病對(duì)于輕度脂肪肝且肝功能反常者,如在增加運(yùn)動(dòng)錘煉和調(diào)整飲 食內(nèi)容的基礎(chǔ)上或在戒酒后仍有 ALT、AST及 GGT上升,以及肝臟活體組織檢查證 實(shí)病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過(guò)者,可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物；可依藥物性能以及疾病活 動(dòng)度和病期合理選用甘草酸制劑、 仍原型 GSH、多烯磷脂酰膽堿、 雙環(huán)醇、 水飛薊 素及 UDCA等（II-1 、1【-2 、【 1）, 但不宜同時(shí)應(yīng)用過(guò)多種類(lèi),以免增加肝臟負(fù)擔(dān)；療程通常需要6. 12個(gè)月以上（ 1【）；最新?tīng)?zhēng)論證明,二中雙弧片聯(lián)

47、合雙環(huán)醇 并空腹血糖調(diào)劑受損的非酒精性脂肪性肝?。黄砂踩?、有效的治療合3. 藥物性肝病在停藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗炎保肝及預(yù)防肝纖維化治療；保肝治療 藥物不行停用太早,應(yīng)在 ALT、AST、GGT均復(fù)原正常后才開(kāi)頭緩慢減量,逐步停 藥； Meta分析顯示,甘草酸類(lèi)具有較強(qiáng)的護(hù)肝、退黃、抗肝纖維化等作用,可有 效治療藥物性肝損耗（ I ）；同時(shí), GSH作為非特異性解毒保肝藥物,可有效治療 藥物導(dǎo)致的非免疫性肝損耗（ I ）；多項(xiàng)臨床爭(zhēng)論證明,雙環(huán)醇在防治抗腫瘤藥物、抗結(jié)核藥物、抗精神病藥物、他汀類(lèi)藥物、 免疫抑制劑等導(dǎo)致的肝損耗中具有 精確的抗炎保肝作用 （11-1 、11-2 ）；NAC對(duì)乙酰氨基酚等所致的藥物性肝衰竭有 效；4. AILD 山于甘草酸制劑具有類(lèi)固醇樣作用,使用相對(duì)安全,可用于不能耐受 腎上腺皮質(zhì)激素或（和）