先天性馬蹄內(nèi)翻足講課稿課件

1、先天性馬蹄內(nèi)翻足講課稿先天性馬蹄內(nèi)翻足講課稿先天性馬蹄內(nèi)翻足講課稿馬蹄足外觀圖先天性馬蹄內(nèi)翻足講課稿先天性馬蹄內(nèi)翻足講課稿先天性馬蹄內(nèi)翻足馬蹄足外觀圖馬蹄足外觀圖 概 述發(fā)生率：12例1000個活產(chǎn)嬰兒病變本質(zhì)：受累肢體膝下部分所有組織（肌肉、韌帶、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)）原發(fā)性和局部性發(fā)育不良的綜合癥群。主要臨床表現(xiàn)：踝關(guān)節(jié)跖屈、跟骨內(nèi)翻，前足內(nèi)收和旋后。存在的問題：足部骨性畸形及相應(yīng)軟組織攣縮隨生長日益加重。 概 述發(fā)生率 病因?qū)W理論(一) 遺傳因素 發(fā)病率隨種族和性別變化很大 0.39 1.2 6.8 男：女 2.5:1親屬患病率增加 兄弟姐妹 患病風險30 倍增長 單卵雙生 患病率32.

2、5 雙卵雙生 患病率2.9 家族史 24.4（ 1998） 病因?qū)W理論(一) 病因?qū)W理論（二） 胚胎發(fā)育受阻 正常足在胚胎68 周時外觀同馬蹄內(nèi)翻 足，1214 周時恢復(fù)正常。 ：這一階段發(fā)育受阻與出生畸形有 關(guān)，即足月生產(chǎn)時，先天性馬蹄內(nèi)翻足 已存在了大約7 個月。 不支特點：正常足發(fā)育的任何階段均無 距骨頭異常和舟骨的內(nèi)側(cè)脫位。病因?qū)W理論（二） 病因?qū)W理論（三） 纖維變性攣縮:足內(nèi)側(cè)韌帶中存在肌成纖維細胞的攣縮 組織。和：在韌帶和肌腱中，膠原纖維 和成纖維細胞增多。支持點：異常的韌帶和筋膜制約了骨間結(jié)構(gòu)關(guān) 系，成 為畸形矯正的內(nèi)在障礙，有助于解釋畸形存 在和難以矯正的原因。不支特點：一些韌

3、帶松馳的疾患，如：， 綜合征也可出現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足畸形。 病因?qū)W理論（三） 病因?qū)W理論（四） 胚質(zhì)缺陷距骨軟骨原基胚芽原生質(zhì)的原發(fā)性缺陷， 導(dǎo)致距骨頭頸異常和舟骨半脫位。和， 報告距骨畸形。和 報告軟骨缺陷。支持點：距骨頭異常和舟骨脫位在正常胚胎發(fā) 育中不存在，而在肢芽分化時在受累 肢體中表現(xiàn)出來 。 病因?qū)W理論（四） 病因?qū)W理論（五） 神經(jīng)肌源性不平衡局部神經(jīng)肌源性不平衡，特別是腓骨肌受累。 和：I、 型肌纖維比例由正 常1:2 增至 7:1，而且存在I 型肌纖維萎縮。腓骨肌 和小腿三頭肌組織病理標本證實上述改變。 支持點：不恢復(fù)肌力平衡，畸形復(fù)發(fā)率很高。 病因?qū)W理論（五） 病因?qū)W小結(jié)C、T、E

4、 的病因?qū)W是多因素的 即在肢芽形成時，受到早期發(fā)育異 常的明顯影響。前瞻：研究早期胚胎發(fā)育的基因序列，引 出一元化的病因?qū)W理論，找出新的治療方 法來終止畸形發(fā)展或矯正已出現(xiàn)的畸形。 病因?qū)W小結(jié)C、T、E 的病因?qū)W病理解剖學（一） 大體解剖C、T、E 與正常肢體相比 足部長度：平均短縮1.6 小腿周徑：平均小2.5 肢體長度：平均短0.6病理解剖學（一） 大體 病理解剖學（二） 早期認識 （1803）：舟骨，骰骨和跟骨 在距骨周圍向內(nèi)側(cè)和跖側(cè)移位。 舟骨和跟骨的移位引起后足內(nèi)翻，其余 部分呈跖屈畸形 軟組織攣縮維持并固定了這種異常的關(guān) 節(jié)位、線關(guān)系。 病理解剖學（二） 病理解剖學（三） 當前認識

5、（分類描述） 骨本身畸形 骨間關(guān)系異常病理解剖學（三） 當前認識（分類描 病理解剖學（四） 骨本身畸形 距骨畸形： 距骨體小，畸形，頸短，前端向跖側(cè)傾斜 距骨頭關(guān)節(jié)面靠近體部，內(nèi)移 距骨沿其長軸外旋 病理解剖學（四） 馬蹄足距骨示意圖馬蹄足距骨示意圖 病理解剖學（五） 骨本身畸形 跟骨畸形： 通常外形正常，但形態(tài)較小 載距突發(fā)育不良 前關(guān)節(jié)面向內(nèi)傾斜并有畸形 在距下內(nèi)翻 病理解剖學（五） 骨本 病理解剖學（六） 骨間關(guān)系異常距骨因踝關(guān)節(jié)跖屈可在踝穴內(nèi)前移， 體部 在踝穴中旋后。距骨頭外旋,頸部跖側(cè)，舟骨移位至 距骨頸的內(nèi)側(cè)，與距骨頭內(nèi)下方相 關(guān)節(jié)，移位嚴重者，舟骨與內(nèi)踝相 接觸。 病理解剖學（

6、六） 骨間關(guān)系正常足與馬蹄足 切片比較正常足與馬蹄足 病理解剖學（七） 骨間關(guān)系異常距跟關(guān)節(jié)矢狀面下垂，冠狀面內(nèi)翻，水平 面內(nèi)旋。上面觀，距跟關(guān)節(jié)長軸與距骨近 似?；蚊黠@者，骰骨相對于跟骨長軸發(fā)生內(nèi)移,進而加重中足內(nèi)翻或內(nèi)收，使足外緣呈豆形或腎形。病理解剖學（七） 骨間關(guān)系異常距跟關(guān)節(jié)矢 病理解剖學（八） 骨間關(guān)系異常 足內(nèi)外側(cè)肌力不平衡以及皮膚、韌帶、 關(guān)節(jié)囊、 肌肉肌腱的繼發(fā)攣縮維持并 加重骨間關(guān)系的異常。 病理解剖學（八） 骨間 病理解剖學（九） 下肢內(nèi)扭轉(zhuǎn)畸形足部內(nèi)旋可發(fā)生在足與髖之間的任何 解剖 位點（如膝關(guān)節(jié)，脛骨，踝關(guān)節(jié) 距骨或距下關(guān)節(jié)）可有潛在的股骨前傾增大臨床上以脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)

7、最為多見檢查有助于明確旋轉(zhuǎn)部位 病理解剖學（九） 下肢內(nèi)扭轉(zhuǎn)畸形足診斷（一）詳詢病史物理檢查：全身檢查、骨科檢查拍片電生理檢查明確病因?qū)W信息和畸形嚴重程度， 為選擇治療提供臨床依據(jù)診斷（一）詳詢病史診斷（二） 病史家族史發(fā)育史 原發(fā)畸形出現(xiàn)時間 狀況 發(fā)展變化情況智力水平大小便能否自控診斷（二） 病史家族史診斷（三） 全身檢查有無合并其它異常缺氧病史，肌張力高，病理征（）腦癱腰骶部包塊，異常毛發(fā)分布脊柱裂明顯韌帶松馳 綜合征， 綜合征， 綜合征腰骶部皮膚小凹和竇道脊髓栓系上肢力弱肌營養(yǎng)不良多關(guān)節(jié)皮紋消失，固定畸形多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥高熱癱瘓病史，肌張力低，腱反射減弱小兒麻痹診斷（三） 全身檢查有無合

8、并其它異常骨科檢查診斷（四）骨科檢查診斷（四） 診斷（四） 骨科檢查伸膝和屈膝位評估踝關(guān)節(jié)跖屈伸膝位跖屈程度代表了真正的攣縮程度伸、屈膝位跖屈程度的差異代表了踝關(guān)節(jié)的僵硬程度。 診斷（四） 骨科檢查伸膝和屈膝位評估踝關(guān)節(jié)跖屈 診斷（四） 骨科檢查在最大矯正位觀察足外緣是否變直 足外緣內(nèi)翻原因： 內(nèi)側(cè)軟組織攣縮 外側(cè)柱長于內(nèi)側(cè)柱 骰骨在跟骰關(guān)節(jié)上內(nèi)移 診斷（四） 骨科檢查在最大矯正位觀察足外緣是否變直 診斷（四） 骨科檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查皮膚感覺腱反射，病理反射肌力，肌張力 診斷（四） 骨科檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷（四） 骨科檢查 步態(tài) 跟行步態(tài) 趾行步態(tài) 內(nèi)旋步態(tài) 動力內(nèi)翻 診斷（四） 骨科檢查 步態(tài)

9、 診斷（五） 電生理檢查肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查分辨肌肉力弱類型 52 例馬蹄足下肢電生理研究： 無異常17 腓總神經(jīng)損害27 腓總、脛神經(jīng)損害10 脊髓機能障礙8 脊髓和外周神經(jīng)病變27 畸形嚴重程度與電生理發(fā)現(xiàn)之間有直接相關(guān)性， 16 例結(jié)果差者均存在病理性的電生理發(fā)現(xiàn)。 診斷（五） 電生理檢查肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查分辨肌肉力弱 診斷（六） X 檢查可顯示跗骨畸形，但難以評估和測量足部體位難以擺放，特別是畸形重而僵時跗骨絕大部分尚為軟骨時，化骨核并不代表 真正的骨形態(tài)出生第1 年，距骨、跟骨、跖骨骨化（骰骨6 個月骨化，楔骨1 年后骨化，舟骨3歲或更晚 骨化）旋轉(zhuǎn)會歪曲所測量的角度 診斷（六）

10、X 檢查可顯示跗骨畸形，但難以評 足部骨骼二次骨化中心 出現(xiàn)及閉合時間 足部骨骼二次骨化中心 診斷（六） X 檢查 投照要求：將足置于最大矯正位， 負重或模擬負重位。前后位投照：X 線束聚焦在后足,與垂 直面成30角。側(cè)位投照：X 線束貫穿踝關(guān)節(jié)，使腓 骨與脛骨后半部分重疊。 診斷（六） X 檢查 投照要求：將足置于最大先天性馬蹄內(nèi)翻足講課稿課件 診斷（六） X 檢查 特殊投照：背伸和跖屈側(cè)位 意義：明確踝關(guān)節(jié)的活動度以及 中跗關(guān)節(jié)的過度活動 診斷（六） X 檢查 特殊投照：背伸和跖屈側(cè)位X線測量示意圖X線測量示意圖診斷（六） X 線檢查測量投照體位指標正常足馬蹄足前后位距跟角距骨第I 跖骨角

11、骰骨骨化中心與跟骨軸線3055515外翻中心點在軸線上20，隨足跟內(nèi)翻增加而減小，負值，提示前足內(nèi)收，為舟骨內(nèi)移，內(nèi)側(cè)柱短縮所致中心點內(nèi)移側(cè)位距跟角距骨第I 跖骨角2550025（跖屈）跖屈成角診斷（六） X 線檢查測量投照體位指標正常足馬蹄足距跟角診斷（七） 病因?qū)W分類 （1995）神經(jīng)源性馬蹄內(nèi)翻足畸胎型馬蹄內(nèi)翻足特發(fā)型馬蹄內(nèi)翻足診斷（七） 病因?qū)W分類 （1995）診斷（八） 畸形程度分類評估方法很多，大多缺乏可重復(fù)性，可 信度低。 和 雙盲法研究病史，體檢， X線片和功能方面的85項參數(shù)，僅12項有 80的可重復(fù)率。分級系統(tǒng)是目前公認的可信度很 高的一種評估方法，得到了廣泛認可。診斷（八

12、） 畸形程度分類評估方法很多，大多缺乏可重復(fù)性，診斷（九） 分類1、矢狀面評價跖屈2、冠狀面評價跟骨 內(nèi)翻3、水平面評價全足旋 后4、水平面評價前足 內(nèi)收診斷（九） 分類1、矢狀面評價跖屈2、冠狀面評價跟骨 3評價手法演示評價手法演示診斷（九） 分類手法矯正后殘留度數(shù)分值其它參數(shù)分值904545202000-204321足后部皺褶足內(nèi)側(cè)皺褶高弓肌肉條件差1111診斷（九） 分類手法矯正后殘留度數(shù)分值其它參數(shù)分值90診斷（九） 分類分類等級類型分值手法矯正率意 義發(fā)生率I輕型中型重型極重型5=5 10=10 90%50%50%10%畸形較輕或為姿勢性，不需要手術(shù)治療有相當程度的可復(fù)性畸形僵硬，部

13、分可復(fù)畸胎型，僵硬20%33%35%12%在統(tǒng)計分析時應(yīng)去除I級足，因可人為提升結(jié)果。 級足分布比例： 30， 61， 9診斷（九） 分類分類等級類型分值手法矯正率意 義發(fā)生 診斷 小結(jié)完整的診斷包括： 病因?qū)W診斷 畸形嚴重程度分級神經(jīng)源型畸胎型特發(fā)型I 級 輕型 級 中型級 重型 級 極重型 診斷 小結(jié)完整的診斷包括：神經(jīng)源型I 級 治療（一） 總則早診斷，早治療非手術(shù)治療手術(shù)治療翻修術(shù)補救性手術(shù) 治療（一） 總則早診斷，早治療治療（二） 非手術(shù)治療原理： 通過拉伸患足短縮的韌帶和肌腱來達到矯正畸形的目的。 續(xù)列手法和石膏制動有賴于結(jié)締組織的自然粘著性和伸縮特性，借助應(yīng)力放松的過程實現(xiàn)可塑性

14、形變。治療（二） 非手術(shù)治療原理：治療（二） 非手術(shù)治療特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足應(yīng)首選非手術(shù)治療，治療開始越早，越有成功可能。理由：新生兒足部軟組織粘彈性相對較大，在一定程度上， 肌萎縮或僵硬對制動的抵抗阻力較輕。非手術(shù)治療切實可行、有效，可避免手術(shù)，或降低以 后手術(shù)治療的概率和手術(shù)大小。新生兒足部手術(shù)總是形成更多瘢痕和僵硬。治療（二） 非手術(shù)治療特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足應(yīng)首選非手術(shù)治療，治療（二） 非手術(shù)治療 和 技術(shù)（要領(lǐng)）縱向牽伸距舟復(fù)位鞋形石膏： 石膏長度到大腿，足部制動在外旋位。最后采用石膏楔形撐開的方法矯正跖屈畸形。石膏矯正周期2649 周，平均36 周，石膏制動總時限22 個月。 夾板使用到10

15、歲。 成功率：95充分矯正，無需任何手術(shù)。治療（二） 非手術(shù)治療 和 技術(shù)（要領(lǐng)） 和 技術(shù) 手法演示 和 技術(shù)石膏石膏治療（二） 非手術(shù)治療 和 技術(shù)（要求） 按順序逐一矯正畸形： 前足內(nèi)收跟骨內(nèi)翻跖屈 原因：在矯正之前，將足背伸，舟 骨會滯留在距骨頸內(nèi)側(cè)，不可能 到達正常解剖位置，出現(xiàn)搖椅足 畸形。治療（二） 非手術(shù)治療 和 技術(shù)（要求）治療（二） 非手術(shù)治療 技術(shù)（特點）同步矯正，效率高觀點：外展前足可以矯正跟骨內(nèi)翻。強調(diào)前足高弓的矯正：告誡內(nèi)翻自然趨勢 是足旋后，如果想當然將全足旋前，只能 加重前足的高弓。治療（二） 非手術(shù)治療 技術(shù)（特點）治療（二） 非手術(shù)治療 技術(shù)（要領(lǐng)）背伸第I

16、跖骨，旋后前足。在旋后位將足外展恢復(fù)舟、骰與距、跟的關(guān)系。不限制跟骨，在上述矯正過程中跟骨得以外翻。矯正跖屈畸形：局麻下經(jīng)皮跟腱延長，繼續(xù)石 膏制動。石膏治療時限24月。 支具全天 佩戴，間斷使用到6歲。治療（二） 非手術(shù)治療 技術(shù)（要領(lǐng)） 技術(shù)手法矯正示意圖 技術(shù)手法矯正示意圖治療（二） 非手術(shù)治療 技術(shù)（效果） 30 年隨訪結(jié)果，優(yōu)良率89， 其中70需要跟腱延長。 畸形復(fù)發(fā)者常需跟腱延長和脛前肌 腱移位術(shù)來維持矯正。治療（二） 非手術(shù)治療 技術(shù)（效果）治療（二） 非手術(shù)治療 功能性手法矯正技術(shù)由 首創(chuàng)強調(diào)生后頭8周，由專業(yè)理療師每 日按摩矯正治療（二） 非手術(shù)治療 功能性手法矯正技術(shù) 技

17、術(shù)手法（1） 從內(nèi)踝處解脫舟骨 將跟骨與全足作為 一個整體去旋轉(zhuǎn) 向下牽拉跟腱 技術(shù)手法（1） 從內(nèi)踝處解脫舟骨技術(shù)手法（2）轉(zhuǎn)移中足關(guān)節(jié)外展前足同時外翻跟骨彈力繃帶制動 技術(shù)手法（2）轉(zhuǎn)移中足關(guān)節(jié)技術(shù)手法（3）彈力繃帶制動，患者較大時，加用硬足板，每次持續(xù)按摩矯正30分種。 引入。技術(shù)手法（3）彈力繃帶制動，患者較大時，加用硬足板，每次持續(xù)治療（二） 非手術(shù)治療 技術(shù)（效果）：優(yōu)良率50 經(jīng)簡單手術(shù)后提高到86 引入： 生后2周開始，每天按摩矯正半小時，將足置于 上完成牽伸動作，8小時日。治療結(jié)束以 夾板維持最大矯正位至第二天治療開始。 216足，成功率68，需要手術(shù)治療者，32避免 了足外

18、側(cè)手術(shù)。治療（二） 非手術(shù)治療 技術(shù)（效果）治療（二） 非手術(shù)治療有趣的發(fā)現(xiàn)：（2000）：采用 技術(shù)治療， 3例矯正不充分者，行小腿三頭肌、脛后肌肌 注 ，繼續(xù)非手術(shù)治療，殘留畸形矯正。理論基礎(chǔ)：降低攣縮肌肉張力 易化手法牽伸對它們的延長 藥理作用有待進一步研究治療（二） 非手術(shù)治療有趣的發(fā)現(xiàn)：治療（二） 非手術(shù)治療影響預(yù)后的因素（和）足部原始畸形的嚴重程度。理療師的手法技巧。是否有相應(yīng)的技術(shù)條件支持?；颊吣芊駡猿忠?guī)律性治療。治療（二） 非手術(shù)治療影響預(yù)后的因素（和）治療（三） 手術(shù)治療保守治療后畸形有殘留或復(fù)發(fā)，以及 僵硬的 ，手術(shù)治療是一種必然的 選擇。第一次手術(shù)為獲得持久矯正的最佳時

19、機，術(shù)式選擇必須有針對性。 強調(diào)： a 。治療（三） 手術(shù)治療保守治療后畸形有殘留或復(fù)發(fā)，以及治療（三） 手術(shù)治療術(shù)前評估：參考因素：治療史、年齡、病因，物理 檢查、放射學檢查、肌電圖 檢查結(jié)果明確內(nèi)容：畸形組成：全部？部分？ 發(fā)生部位：前足、中足、后 足或全部 每一畸形與相鄰部位的關(guān)系治療（三） 手術(shù)治療術(shù)前評估：治療（三） 手術(shù)治療 手術(shù)年齡912月齡后進行 理由：足部組織結(jié)構(gòu)變大，解剖、病理改變 易于評估和矯正；肌腱延長和修復(fù)更 安全；患兒可行走后，去石膏負重有 助于防止畸形復(fù)發(fā)。 推薦用足部大小確定最佳手術(shù)時 機，施術(shù)時，足部長度應(yīng)8。治療（三） 手術(shù)治療 手術(shù)年齡治療（三） 手術(shù)治療

20、足部軟組織松解術(shù)后內(nèi)側(cè)切口第 I 跖骨基底沿內(nèi)側(cè)足弓弧形或直 行后延至跟腱與脛骨之間，弧形轉(zhuǎn)折后上延。缺點：很難顯露 后外側(cè)結(jié)構(gòu)，如距腓和跟腓韌帶治療（三） 手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)治療（三） 手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù) 雙切口內(nèi)側(cè)足弓弧形或直切口， 加踝上外側(cè)切口，位于 跟腱與外踝之間。缺點：皮瓣游離過于廣 泛，有皮膚壞死 之虞， 存在后內(nèi)側(cè)皮膚栓系， 限制跖屈和或內(nèi)翻畸 形的矯正。治療（三） 手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)治療（三） 手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)3、 切口自足外側(cè)跟骰關(guān)節(jié)處開始， 向后橫過外踝下3，繞過 足跟后方至內(nèi)踝下方，繼 續(xù)向前，至第I跖骨基底。對各畸形部位顯露充分， 適應(yīng)證廣泛

21、。缺點：有皮緣壞死的潛在 危險，對跟腱的顯露有限。治療（三） 手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù) 足內(nèi)側(cè)松解 足內(nèi)側(cè)松解內(nèi)側(cè)松解內(nèi)側(cè)松解內(nèi)側(cè)松解完成內(nèi)側(cè)松解完成后側(cè)松解后側(cè)松解治療（三） 手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)外側(cè)松解 保護腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱。 必要時切斷跟距骨間韌帶 的外側(cè)部分，完全切斷， 有發(fā)生跟骨外移、外翻的 危險治療（三） 手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)外側(cè)松解治療（三） 手術(shù)治療復(fù)位和固定距舟關(guān)節(jié)復(fù)位：內(nèi)轉(zhuǎn)距骨，使 舟骨結(jié)節(jié)平齊距骨頭的背側(cè)面。采用 方法穿針固定 距下關(guān)節(jié)復(fù)位固定： 外翻外旋跟骨，恢復(fù)跟骰位置關(guān)系，從 跟骨跖側(cè)面穿針進入距骨體，禁入踝關(guān)節(jié)。 注意跟骨無內(nèi)翻或外翻。治療（三） 手術(shù)治

22、療復(fù)位和固定距舟關(guān)節(jié)穿針 方法距舟關(guān)節(jié)穿針治療（三） 手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)術(shù)中評估（1）臨床檢查：足外緣未變直，存在前足內(nèi)收 復(fù)位固定不準確重新復(fù)位固定 外側(cè)柱較長短縮外側(cè)柱 要求 屈膝90位，達到跖行足，無內(nèi) 外翻，無旋前、旋后。大腿足 軸線外旋020X 線檢查：拍片觀察復(fù)位及固定質(zhì)量治療（三） 手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)術(shù)中評估（1）足外緣仍呈蠶豆形，有外側(cè)柱短縮的指征。足外緣仍呈蠶豆形，有外側(cè)柱短縮的指征。治療（三） 手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)術(shù)中評估（2）屈肌腱延長：足趾不易置于中立位，應(yīng)行屈趾長肌 和屈拇長肌延長肌腱縫合張力： 脛后肌從保留之滑車下拉回，一定張力下縫合。 屈趾、屈拇肌

23、腱無張力下縫合。 跟腱在踝關(guān)節(jié)10跖屈下縫合（確保中立位有 一定張力，防止術(shù)后力弱）。治療（三） 手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)術(shù)中評估（2）治療（三） 手術(shù)治療 足部軟組織松解術(shù)切口閉合 松止血帶，充分電凝止血。 部分恢復(fù)跖屈位，無張力下閉合切 口。需要時可保留 10 ）2（ 10 ）2（ 10 ）2（ 10 ）2（ 10 ）2（ 10 ） 12治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標準） 治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標準） 功 能項目評分項目評分A. 被動活動B. 肌肉功能分級正常 中等 嚴重(5,4) (3) (2,1,0)1. 踝關(guān)節(jié) i背屈 跖屈 0 1 (0) 2(負值)0 1 (10) 2(0/負值

24、)1. 三頭肌 0 1 22. 距下內(nèi)、外翻 （可活動僵硬）0 12. 屈趾肌 0 1 23. 伸趾肌 0 1 23.中跗關(guān)節(jié)活動： 旋前旋后 （可活動僵硬） 0 1 4. 脛前肌 0 1 25. 伸拇長肌 0 1 26. 脛后肌 0 1 27. 腓骨肌 0 1 28. 屈拇長肌 0 1 2治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標準） 治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標準） 功 能（續(xù)表）項目評分項目評分C動態(tài)功能1.步態(tài) I 內(nèi)旋 跟足 馬蹄 動力旋后 V 跛行 跑的能力 跳的能力2.穿鞋3.跟行或趾行 無 陽性 0 1（10）2（10） 0 1（10）2（10） 0 1（10）2（10） 0 1（10）2（

25、10） 0 1 0 1 0 1正常0 不正常1可 0 不可 1 * D疼痛1.無痛2.運動痛3.活動痛4.經(jīng)常痛最大值012336治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標準） 治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標準） X 線 評 估項目評分：正常 不正常項目評分：正常 不正常A站立正位（負重位）1.距跟角2.骰跟對線3M5軸線4 M1角5.距舟位置 C站立踝正位（拍片時內(nèi)外踝后緣在同一平面）最大值 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 12B站立側(cè)位（負重位）1.距跟角2.脛跟角3.距舟位置4. M1軸線5.跟骨 M5軸線6.平頂距骨 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1治療結(jié)果評估分

26、級系統(tǒng)（國際標準） 治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標準） 結(jié) 果 分 類優(yōu)（）05良（）615可（）1630差（）30總評分：0（最好）60（最差）治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標準） 翻修術(shù)（）概述（1）觀點：復(fù)發(fā)是由引起原始畸形的相同 病理因素所致，與未被發(fā)現(xiàn)或 治療的因素有關(guān)重復(fù)手術(shù)和制動會導(dǎo)致僵硬加重和肌肉力弱。 發(fā)現(xiàn)一些多次手術(shù)的結(jié)果 類似于第 一次術(shù)后的效果。翻修術(shù)（）概述（1）觀點：復(fù)發(fā)是由引起原始畸形的相同 翻修術(shù)（）概述（2） 翻修術(shù)的原則：利用盡可能少的手術(shù)操作 獲得最終實實在在的足部 位置。 翻 修 術(shù) 重 點：應(yīng)放在不能接受的癥狀問 題或畸形上，因為它是造 成功能問題和疼痛的原

27、因。翻修術(shù)（）概述（2） 翻修術(shù)的原則：利用盡可能少的手術(shù)操翻修術(shù)（）概述（3） 功能問題：足部位置差：旋后或內(nèi)翻過大的足內(nèi)側(cè)行進角：導(dǎo)致足外側(cè)列負重，引 起疼痛。肌力不平衡或無力。 如果抓住主要的單一問題進行治療，翻修術(shù)有很大的成功可能。翻修術(shù)（）概述（3） 功能問題：翻修術(shù)（）概述（4）翻修時病人年齡影響術(shù)式選擇和統(tǒng)計數(shù)據(jù)表翻修術(shù)次數(shù)軟組織手術(shù)骨性手術(shù)聯(lián)合手術(shù) 1 2 346.5%25%27.3%4.4%20%54.4%49.1%55%19.3% 大齡和以前手術(shù)的馬蹄足中，骨性手術(shù)的需要量增加翻修術(shù)（）概述（4）翻修時病人年齡影響術(shù)式選擇翻修術(shù)次數(shù)軟翻修術(shù)（）概述（5）術(shù)式選擇的規(guī)則系統(tǒng)（

28、）翻修年齡 步驟 治療方法6月2歲2歲4歲1234再次軟組織松解如果跖側(cè)皮膚皺褶明顯，增加跖側(cè)松解如果前足內(nèi)收沒有矯正，增加舟骨第1楔骨或第1楔骨第1跖骨關(guān)節(jié)囊切開經(jīng)過1、2、3步治療后，前足內(nèi)收沒有充分矯正，行跟骰關(guān)節(jié)軟骨切除，或骰骨挖空壓陷術(shù)翻修術(shù)（）概述（5）術(shù)式選擇的規(guī)則系統(tǒng)（）翻修年齡 步驟翻修術(shù)（）概述（6） 術(shù)式選擇的規(guī)則系統(tǒng)（）（續(xù)）翻修年齡步驟 治療方法4歲8歲55A5B5C5D5E5F67經(jīng)過14步后，前足內(nèi)收沒有充分矯正，增加下列步驟之一跟骰關(guān)節(jié)融合（ 手術(shù)）跟骨遠側(cè)部分切除（手術(shù)）骰骨挖空壓陷術(shù)第1楔骨撐開截骨術(shù)跗跖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊切開術(shù)（不推薦采用）跖骨截骨術(shù)（5歲者）如果

29、脛前肌過度活躍而腓骨肌無力，行脛前肌腱移位術(shù)如果跟骨內(nèi)翻未矯正，行跟骨截骨術(shù)(手術(shù))翻修術(shù)（）概述（6） 術(shù)式選擇的規(guī)則系統(tǒng)（）（續(xù)翻修術(shù)（）概述（7） 術(shù)式選擇的規(guī)則系統(tǒng)（）（續(xù)）翻修年齡步驟 治療方法8歲10歲10歲8910對頑固性高弓足行中跗關(guān)節(jié)截骨技術(shù)三關(guān)節(jié)融合術(shù)翻修術(shù)（）概述（7） 術(shù)式選擇的規(guī)則系統(tǒng)（）（續(xù)翻修術(shù)（）前足內(nèi)收在術(shù)后殘留畸形中最常見。殘留內(nèi)收畸形通常發(fā)生在中足，偶爾在前足。根本問題所在 內(nèi)外側(cè)柱長度不均衡。這樣相對 于后足外展外旋前足，以及矯正 前足旋后，均會受到內(nèi)側(cè)攣縮以 及外側(cè)列過長的限制。術(shù) 式 選 擇 內(nèi)側(cè)和或后側(cè)松解內(nèi)外 側(cè)柱長度平衡術(shù)。翻修術(shù)（）前足內(nèi)收在

30、術(shù)后殘留畸形中最常見。外側(cè)柱短縮外側(cè)柱短縮內(nèi)外側(cè)柱長度平衡術(shù)內(nèi)外側(cè)柱長度平衡術(shù)翻修術(shù)（）高弓殘留高弓畸形原因：跖側(cè)松解不充分，肌力不平衡6歲， V形截骨術(shù) 中跗圓頂形截骨術(shù)：可達到背跖側(cè) 和內(nèi)外翻的控制。 K 中跗橫向截骨術(shù)翻修術(shù)（）高弓殘留高弓畸形原因：跖側(cè)松解不充分，肌力不平衡中跗橫向截骨術(shù)中跗橫向截骨術(shù) V形截骨術(shù) V形截骨術(shù)V形截骨術(shù)V形截骨術(shù)翻修術(shù)（）跟骨內(nèi)翻或外翻跟骨截骨術(shù)（1） 截骨平面要求大致平行于距下關(guān)節(jié) 內(nèi)側(cè)楔形撐開截骨術(shù)：要求跟骨有足夠的骨化，可以穩(wěn) 定移 植骨的撐開作用。 優(yōu)點：理論上可增加足跟的高度，需行后側(cè)松解。 缺點：內(nèi)側(cè)切口閉合和愈合上存在困難。 和 報告切口愈

31、合時間平均5.4周。翻修術(shù)（）跟骨內(nèi)翻或外翻跟骨截骨術(shù)（1）翻修術(shù)（）跟骨內(nèi)翻或外翻 跟骨截骨術(shù)（2） 外側(cè)閉合楔形截骨術(shù) 優(yōu)點：切口愈合問題少 缺點：在一定程度上減少了足跟高 度，增加了跟骨與外踝撞擊 的風險。翻修術(shù)（）跟骨內(nèi)翻或外翻 跟骨截骨術(shù)（2） 外側(cè)閉合楔形截骨術(shù) 外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)翻修術(shù)（）跟骨內(nèi)翻或外翻跟骨截骨術(shù)（3）：有效性存在爭議：足跟位置的矯正對中足的影響 D w y e r：后足矯正會產(chǎn)生前足內(nèi)收和旋后畸形的逐 漸 矯正。 其他學者：動態(tài)的逐漸矯正微乎其微。 趨 勢: 單純跟骨截骨，或聯(lián)合外側(cè)柱短縮術(shù)，效 用有 限，應(yīng)盡可能避免這種過渡

32、性手術(shù)。 在10歲后進行決定性的矯正，獲得確切效 果。翻修術(shù)（）跟骨內(nèi)翻或外翻跟骨截骨術(shù)（3）：翻修術(shù)（）跟骨內(nèi)翻或外翻跟骨外翻的矯正關(guān)節(jié)外手術(shù)：最初應(yīng)用于麻痹性或痙攣性足畸形的治療。410歲彈性足畸形有成功治療的報告。僵硬，有癥狀的過度矯正足，最好的處置辦法只能是三關(guān)節(jié)融合術(shù)。翻修術(shù)（）跟骨內(nèi)翻或外翻跟骨外翻的矯正關(guān)節(jié)外手術(shù)：關(guān)節(jié)外手術(shù)關(guān)節(jié)外手術(shù)關(guān)節(jié)外手術(shù)關(guān)節(jié)外手術(shù)翻修術(shù)（）動力性內(nèi)翻或旋后（1）許多接近完全矯正的馬蹄足逐漸出現(xiàn)動力畸形行走時前足旋后內(nèi)收，前足外側(cè)負重。發(fā)生率： 40 37 46翻修術(shù)（）動力性內(nèi)翻或旋后（1）許多接近完全矯正的馬蹄足逐翻修術(shù)（）動力性內(nèi)翻或旋后（2） 診 斷

33、足部試圖主動背伸時，觀察中足有無旋后或第1列過度抬高。初始站立時足外側(cè)面負重，搖擺期畸形明顯。步態(tài)分析證實。 和觀點：應(yīng)作為第1次手術(shù)治療的指征，不應(yīng)留作翻修術(shù)。翻修術(shù)（）動力性內(nèi)翻或旋后（2） 翻修術(shù)（）動力性內(nèi)翻或旋后（3）治療原則：足部畸形不固定，站立時可放在跖行位，肌腱移位成為唯一需要的手術(shù)。和觀點：脛前肌腱移位成功治療 的先決條件6歲，畸形可被動矯正，肌電圖證 實腓骨肌無力，無主動外展或外翻動作。關(guān) 節(jié) 僵硬或腓骨肌有力是禁忌癥。翻修術(shù)（）動力性內(nèi)翻或旋后（3）治療原則：翻修術(shù)（）動力性內(nèi)翻或旋后（4）脛前肌腱全腱和半腱移位的效果比較（等人）相同點：外翻肌力均增加1.5級，背伸范圍無

34、統(tǒng)計學差異不同點：全腱外移至第3跖骨軸線上，背伸力喪失一級。 半腱外移至第4跖骨軸線上，保留了一定的內(nèi) 側(cè)背伸力量。原理：脛前肌腱移位不改變肌肉的收縮時相和幅度， 由于功能軸線的改變獲得了外翻肌力的增加。翻修術(shù)（）動力性內(nèi)翻或旋后（4）脛前肌腱全腱和半腱移位的效脛前肌腱半腱移位脛前肌腱半腱移位翻修術(shù)（）內(nèi)八字步態(tài)（ ）1 術(shù)后，在跖行足中出現(xiàn)內(nèi)八字步 態(tài)較常見。 發(fā)生率48。825有進一步治療的指征。：腓骨肌異常者，內(nèi)旋扭轉(zhuǎn)畸 形發(fā)生率增加。翻修術(shù)（）內(nèi)八字步態(tài)（ ）1 術(shù)后，在跖行足中出現(xiàn)內(nèi)翻修術(shù)（）內(nèi)八字步態(tài)2足內(nèi)側(cè)行進角（ ）形成原因：真正的脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)。后足在踝穴中內(nèi)旋。前足向內(nèi)偏斜，有

35、或無真正的跖內(nèi)收。向內(nèi)偏斜的距骨頸引導(dǎo)前足向內(nèi)偏斜。翻修術(shù)（）內(nèi)八字步態(tài)2足內(nèi)側(cè)行進角（ ）形成原因：翻修術(shù)（）內(nèi)八字步態(tài)3年幼兒童，足部殘留的內(nèi)側(cè)行進角可觀察到自發(fā)矯正。內(nèi)八字步態(tài)持續(xù)存在，晚期繼發(fā)膝外翻。術(shù)式選擇：距骨頸畸形或中足偏斜引起者，足部手 術(shù)矯正。外側(cè)柱短縮和或跖筋膜松 解（直接處理病理改變） 脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)或后足內(nèi)旋者，行踝上外旋截 骨術(shù)。翻修術(shù)（）內(nèi)八字步態(tài)3年幼兒童，足部殘留的內(nèi)側(cè)行進角可觀察翻修術(shù)（）內(nèi)八字步態(tài)4踝上外旋截骨術(shù)（1）：脛骨遠端骺板近側(cè)水平截骨，遠端外旋35腓骨通常無需截骨，克氏針斜行固定。閉合切口前，松止血帶判斷足部血管狀況。 66例中2 例因循環(huán)緩慢需減少矯

36、正度數(shù)，無后遺癥，均順利愈合，并維持了旋轉(zhuǎn)矯正效果。翻修術(shù)（）內(nèi)八字步態(tài)4踝上外旋截骨術(shù)（1）：踝上外旋截骨術(shù)踝上外旋截骨術(shù)翻修術(shù)（）內(nèi)八字步態(tài)5 踝上外旋截骨術(shù)（2）： 和 觀點：通過脛骨外旋足將使踝關(guān)節(jié)功能置于明顯外旋平面上，而不是其生理活動所需的平面。該術(shù)式僅能改變前足內(nèi)收和距下復(fù)合體的內(nèi)旋。只適于大齡患者，作為一種補救性手術(shù)。翻修術(shù)（）內(nèi)八字步態(tài)5 踝上外旋截骨術(shù)（2）：翻修術(shù)（）跟足畸形原因：跟腱過度延長，或由于瘢痕形成移動不 充分，繼發(fā)三頭肌機能不全。非常難以重建。應(yīng)避免發(fā)生這種情況，而不是試圖去重建它。預(yù)防措施：注意跟腱的延長技術(shù)并在張力下縫 合。避免術(shù)后塑形時發(fā)生斷裂，石 膏良好制動。翻修術(shù)（）跟足畸形原因：跟腱過度延長，或由于瘢痕形成移動不翻修術(shù)（）挽救性手術(shù) （ ）三關(guān)節(jié)融合術(shù)（ ）10歲以后，處理殘留畸形需要骨性穩(wěn)定：不僅 要矯正殘余畸形（軟組織手術(shù)無效），而且要維持矯正位。三關(guān)節(jié)融合術(shù)被視為最后的挽救性手術(shù)?？捎糜趦?nèi)翻足或過度矯正的外翻足。準確地進行三關(guān)節(jié)融