醫(yī)院標準解讀-總論課件

1、軍隊等級醫(yī)院評審標準解讀臨床科室護理質(zhì)量與安全管理軍隊等級醫(yī)院評審標準解讀臨床科室護理質(zhì)量與安全管理評 審 的 歷 史 醫(yī)院評審起源于美國,隨之在歐洲、亞洲實施,迄今已有90余年的歷史,國外醫(yī)院評審工作在制度建設(shè)、標準制定和具體做法上已趨于成熟。評 審 的 歷 史 醫(yī)院評審起源于美國,隨之在歐洲、評 審 的 歷 史 美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部(Joint Commission International，JCI)醫(yī)療機構(gòu)才能獲得各種醫(yī)療保險賠付評審所體現(xiàn)的核心價值就是減低風(fēng)險和保障醫(yī)療安全.評 審 的 歷 史 美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部評 審 的 歷 史1989-1998年 衛(wèi)生部

2、關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知 綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案） 等級評審和分級管理工作正式啟動.共17708所.三級558，二級3100 ，一級14050，我國醫(yī)院26.4%。1998年-2007年 規(guī)模小、集中在少數(shù)省份的婦幼院、防疫機構(gòu)。2011年 評審新階段，以績效、公益、醫(yī)院服務(wù)為重點。 評 審 的 歷 史1989-1998年 衛(wèi)生部關(guān)于實施等級醫(yī)院劃分標準標準和指標：規(guī)模、技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、管理水平、醫(yī)院的質(zhì)量全國統(tǒng)一，不分醫(yī)院背景、所有制性質(zhì)等。分三級，每級再分甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設(shè)特等，因此醫(yī)院分為三級十等。 等級醫(yī)院劃分標準標準和指標：醫(yī)院的分級 一級醫(yī)院：直接為社區(qū)提供

3、醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健等綜合 服務(wù)的基層醫(yī)院，是初級衛(wèi)生保健機構(gòu)。二級醫(yī)院：跨幾個社區(qū)提供衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，是 地區(qū)性醫(yī)療、預(yù)防技術(shù)中心。三級醫(yī)院：跨地區(qū)、省、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服 務(wù)的醫(yī)院，是具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的 醫(yī)療、預(yù)防技術(shù)中心。醫(yī)院的分級 一級醫(yī)院：直接為社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健等醫(yī)院標準解讀總論課件軍隊評審標準的特點衛(wèi)生戰(zhàn)備與為軍服務(wù)醫(yī)院的服務(wù)與社會公益性以患者需求為導(dǎo)向，更關(guān)注患者就醫(yī)感受嚴格準入管理制度強調(diào)質(zhì)量的持續(xù)改進軍隊評審標準的特點衛(wèi)生戰(zhàn)備與為軍服務(wù)評審標準的分類第一部分 基本標準第二部分 評價標準 第三部分 日常監(jiān)測指標 評審標準的分類第

4、一部分 基本標準標準制訂的形式評審項目分值評審要點評審方法：查閱資料 現(xiàn)場檢查 標準制訂的形式評審項目第二部分 評價標準一、衛(wèi)生戰(zhàn)備工作 二、為部隊服務(wù) 三、醫(yī)院管理 四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進六、傷病員安全管理 七、醫(yī)院服務(wù) 八、臨床科室技術(shù)標準 第二部分 評價標準一、衛(wèi)生戰(zhàn)備工作 五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）護理管理組織體系1.科室學(xué)習(xí)護理部工作規(guī)劃和年度計劃的記錄（2008-2012年,護理組會議記錄本）。2.護士長工作記錄（2008-2012年計劃與總結(jié)）。3.護士學(xué)習(xí)科室工作規(guī)劃和本年度工作計劃、季度工作安排和每月工作重點（2008-2012,護理組會

5、議記錄本）。4.各護理管理崗位職責(zé)（08-12年,至少修訂1次/年）。 五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）護理管理組織體系五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）護理管理組織體系5.護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程（08-12年，修訂1次/年）。6.落實護理常規(guī)和操作規(guī)程的監(jiān)督記錄（08-12年，病區(qū)一級護理質(zhì)控記錄中）。7.查醫(yī)院規(guī)章制度和護理核心制度培訓(xùn)記錄（08-12年，護士培訓(xùn)記錄）.8.人人知曉護士條例內(nèi)容。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）護理管理組織體系（一）護理管理組織體系9.護理制度和流程的更新修訂（08-12年至少修訂1次 /年）。 10.查責(zé)任制護理方法培訓(xùn)考核記錄（08-12年,

6、護士培訓(xùn)記錄）。11.護理單元對發(fā)現(xiàn)的責(zé)任制護理中的問題進行分析，有改進措 施、跟蹤記錄（08-12年，病區(qū)一級護理質(zhì)控記錄中及質(zhì)量分析 會中）。12.責(zé)任護士能掌握健康評估方法為患者提供全程身心整體護理。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）護理管理組織體系五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（二）護理人力資源管理五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.護士長熟知護理部下發(fā)的護理人力資源緊急調(diào) 配方案與授權(quán)規(guī)定。2.護理崗位職責(zé)和崗位說明書。3.特殊崗位護士準入標準和準入管理制度（重癥監(jiān) 護崗位護理部已下發(fā)文件，手術(shù)室、供應(yīng)室、血 液凈化、產(chǎn)房等科室自訂）。（二）護理人力資源管理五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.護士長熟

7、醫(yī)院標準解讀總論課件醫(yī)院標準解讀總論課件（二）護理人力資源管理五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進崗位說明書：護理崗位工作范疇；內(nèi)容；質(zhì)量要求；各 崗位護士需要的學(xué)術(shù)水平和工作能力。按初、中、高層次的要求定崗定位；形成不同層次的分工合作關(guān)系;各層次護士面向患者提供直接護理服務(wù)。 根據(jù)學(xué)科發(fā)展和崗位要求，確定各層次護士崗位職責(zé)。（二）護理人力資源管理五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進崗位說明書：首席護士崗位說明書崗位名稱首席護士直接上級護士長所屬部門 病區(qū)職級一級職位類別護理系列直接下屬人數(shù)下級崗位?？谱o士、全科護士、輪轉(zhuǎn)護士、助理護士、護理員相關(guān)（協(xié)作）崗位本科室其他崗位、其他臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室等

8、工作目的在病區(qū)護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，配合醫(yī)療組醫(yī)生，組織下級護士開展護理工作，完成本組護理工作任務(wù)，保證護理質(zhì)量。 崗位職責(zé)（請按其重要程度排列）護理工作：配合首席醫(yī)生，負責(zé)開展組內(nèi)病人的護理工作，組織完成本組各項護理任務(wù)。督促、指導(dǎo)下級護士開展本組治療護理工作。負責(zé)本組新入院病人接待工作。負責(zé)本組病房管理，保證病房安靜、整潔、舒適、安全、溫馨。負責(zé)本組病人的健康教育，協(xié)調(diào)溝通與本組病人相關(guān)事宜。參加交接班，掌握病情動態(tài)，及時完成護理記錄。按要求參加醫(yī)療查房、科內(nèi)大會診、大手術(shù)或新開展的手術(shù)前、疑難病例、死亡病例的討論參加本組危重病人的搶救工作，隨叫隨到，負責(zé)搶救過程中護理方面的組織和指導(dǎo)，必要時向

9、護士長匯報。嚴格執(zhí)行物價收費政策，協(xié)助本組醫(yī)療費用管理，負責(zé)一日清單的發(fā)放及解釋工作。提供?？萍膊≈R的咨詢，參與病人的隨訪管理。參加夜班，接受指派，參加院內(nèi)、科內(nèi)突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作。質(zhì)量管理：負責(zé)本組護理質(zhì)量，確保護理安全。提供安全有效的復(fù)雜性操作，督促組織下級護士嚴格遵守護理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。參與實施病區(qū)持續(xù)質(zhì)量改進，負責(zé)本組護理質(zhì)量監(jiān)控與整改。負責(zé)本組護理病歷（在院、出院）監(jiān)控。負責(zé)組內(nèi)護理預(yù)警報告及處理。負責(zé)本組護理安全管理，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。學(xué)習(xí)與帶教:參加各種學(xué)習(xí)，了解國內(nèi)外護理動態(tài)，積極開展新技術(shù)、新項目。組織本組的疾病查房，學(xué)習(xí)專科疾病的治療護理進展，提高護士專業(yè)理論

10、水平。負責(zé)對下級護士、進修護士、實習(xí)護士進行帶教和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。病區(qū)個性化職責(zé)：（示例，各病區(qū)請根據(jù)自己的實際情況填寫）定期了解本組病人的繳費情況，欠費情況及時通知病人，并報至首席醫(yī)生。 負責(zé)組內(nèi)病人的應(yīng)急處理，包括化療藥物的外滲處理、急診標本的抽取及檢查聯(lián)系等。負責(zé)并組織本組醫(yī)囑查對，監(jiān)控本組病案，保證本組病案質(zhì)量。兼職科內(nèi)其他相關(guān)指派事宜,負責(zé)保養(yǎng)及清點科室的貴重物品。工作協(xié)作關(guān)系該崗位在工作需要經(jīng)常接觸的部門、崗位、單位及協(xié)作事宜部門、崗位、單位本崗位需要做的其它單位、部門、崗位需要做的首席護士崗位說明書崗位名稱首席護士直接上級護士長所屬部門 首席醫(yī)生診療、護理方案的溝通、協(xié)調(diào)診療、護理方案

11、的溝通、協(xié)調(diào)醫(yī)技科室本組病人相關(guān)化驗標本及報告化驗標本及報告的溝通協(xié)調(diào)費用方面的溝通費用的解釋及核實藥房申領(lǐng)藥品藥品發(fā)放后勤片區(qū)設(shè)備、物件的申領(lǐng)及報修設(shè)備、物資的供應(yīng)及修理耗材申領(lǐng)耗材的供應(yīng)任職要求性別要求不限年齡要求26歲以上教育水平大專及以上專業(yè)要求護理技術(shù)職務(wù)護師及以上身體條件健康工作經(jīng)驗主管護師以上技術(shù)職稱/大專學(xué)歷在本專科工作滿3年且工齡滿10年的護師/本科以上學(xué)歷本?？乒ぷ鳚M3年臨床滿工作8年的護師資格證書護士執(zhí)業(yè)注冊證書，護師或主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職稱任職要求知識要求您在工作中需要用到哪些知識，這些知識包括哪些內(nèi)容，對應(yīng)的水平？（請使用了解、具備、熟悉、熟練掌握、通曉、精通、熟

12、練運用等詞語表達）知識名稱主要內(nèi)容及對應(yīng)水平衛(wèi)生法律熟悉衛(wèi)生法律法規(guī)，國家的醫(yī)療法規(guī)以及政府衛(wèi)生方針和規(guī)劃。管理知識具備一定的護理管理包括人員管理、病房管理等方面的知識。具有預(yù)防和處理應(yīng)急情況的能力。醫(yī)院知識熟悉醫(yī)院院情，掌握醫(yī)院最新動向。專業(yè)知識有扎實?？祁I(lǐng)域護理知識和技能，熟悉國內(nèi)外本專業(yè)的新進展、新知識和新技術(shù)。能夠發(fā)現(xiàn)和解決本?？祁I(lǐng)域病人的個體和群體的護理問題。具有一定的科研能力人文知識具有良好的溝通和人際交往能力，熟悉護理倫理學(xué)、護理心理學(xué)相關(guān)人文學(xué)科理論。計算機知識熟悉常用辦公軟件、HIS系統(tǒng)的操作。工作條件工作所需設(shè)備、工具常用辦公用具、醫(yī)療設(shè)備工作環(huán)境包括工作地點、衛(wèi)生、光線、

13、危險性等工作時間冬、春：8：00至11：30，13：30至17：00，夏、秋：7：30至11：30，14：00至17：00經(jīng)常加班，根據(jù)需要參加夜班工作。首席醫(yī)生診療、護理方案的溝通、協(xié)調(diào)診療、護理方案的溝通、協(xié)調(diào)五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（二）護理人力資源管理4.護士知曉本崗位職責(zé)與工作標準。5.病房護士與實際展開床位比例不低于0.4:1。監(jiān)護室不低 于2.5-3:1。手術(shù)室不低于2.5:1。產(chǎn)房不低于12人。血 液凈化不低于1:4。6.查護理人員績效考核內(nèi)容：工作數(shù)質(zhì)量、護理技術(shù)及難度 要求、病人滿意度等，（工資分配原則、獎金分配政策體現(xiàn) 多勞多得，多能多得）。 五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

14、（二）護理人力資源管理4.護士知曉五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（二）護理人力資源管理7.定期對各級護理人員進行績效考核，有記錄（08-12年）。8.考核結(jié)果與護士評優(yōu)，晉升，薪酬等掛鉤。9.護士繼續(xù)教育與培訓(xùn)計劃方案并實施與記錄。（08-12年，護 士長工作手冊）。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（二）護理人力資源管理7.定期對各五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進10.繼教內(nèi)容：法律法規(guī)、衛(wèi)生部文件、護理新理論、新知 識、新技術(shù)及?？谱o理知識。（08-12年，科室有培訓(xùn)教案 或記錄，護士有學(xué)習(xí)筆記）。11.考核護士對培訓(xùn)知識技能的掌握情況。（二）護理人力資源管理五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進10.繼教內(nèi)容：法律法

15、規(guī)、衛(wèi)生部文五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.落實各種護理標識。2.查住院傷病員基礎(chǔ)護理服務(wù)項目落實情況。3.查分級護理落實情況及記錄。4.護士知曉分級護理制度、工作規(guī)范和工作標準。5.病人對基礎(chǔ)護理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。6.護士長對護理質(zhì)量進行監(jiān)控、評價并記錄（護士長 手冊：病區(qū)一級質(zhì)量控制記錄） 。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.落（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進7.護理問題整改記錄。（護士長手冊：護理質(zhì)量分析會記錄）8.每班責(zé)任護士分管傷病員人數(shù)達到標準。9.責(zé)任小組對傷病員提供全面、全程、連續(xù)化的護理服務(wù)，有 連續(xù)評估

16、記錄。（08-12年，查看護理記錄）。10.?？谱o理常規(guī)和工作流程（包括危重傷病員護理常規(guī)與搶 救流程）。11.危重傷病員護理常規(guī)的實施情況。（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進7.護12.危重傷病員的護理記錄書寫。13.護士掌握專科護理技術(shù)規(guī)范。14.術(shù)前訪視和評估記錄、圍手術(shù)期護理常規(guī)。15.術(shù)前護理評估及指導(dǎo)傷病員術(shù)前準備情況。16.術(shù)后傷病員護理措施落實和康復(fù)指導(dǎo)記錄（護理記錄與健康教育計劃單） 五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進12.危重傷病員的護理記錄書寫。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進17.

17、護士執(zhí)行醫(yī)囑過程規(guī)范、實施“三查七對”落實到位。18.護士及時觀察病情，了解用藥和治療的反應(yīng)。19.輸血前，檢查血液。20.有輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度及流程。21.有控制輸血感染的方案與實施記錄。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進17.五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進22.護士輸血過程的查對、操作是否規(guī)范。23.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案。24.搶救儀器設(shè)備呈備用狀態(tài)、搶救車藥品在有效期內(nèi)。25.急救設(shè)備檢查校驗有記錄。26.有護理常規(guī)設(shè)備定期更新計劃。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進22.五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）護理質(zhì)

18、量管理與持續(xù)改進27.專科傷病員健康指導(dǎo)手冊或資料。28.查護士心理護理方法培訓(xùn)方案和記錄。29.查傷病員心理護理落實情況。30.查傷病員對有關(guān)治療、用藥和特殊檢查了解情況。31.查臨床路徑和單病種護理情況。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進32.查臨床路徑和6個單病種護理規(guī)范及質(zhì)量監(jiān)控記錄。33.查護理文件書寫的質(zhì)量評價記錄。（護士長手冊： 病區(qū)一級質(zhì)量控制記錄）34.查外科危重傷病員的護理記錄、體溫單、醫(yī)囑單、 手術(shù)清點單等。35.查護理查房、護理會診、疑難病例討論記錄。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）護理質(zhì)量管理與

19、持續(xù)改進32.（四）護理安全管理五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.各科室重點護理環(huán)節(jié)安全管理制度和處理流程。2.護理安全監(jiān)管記錄（另加1張?？瀑|(zhì)控單）。3.病區(qū)各類藥品安全管理措施。4.查護士治療、用藥、檢查時執(zhí)行查對制度的情況。5.查護士對用藥、特殊檢查和治療后的觀察要點及不 良反應(yīng)、意外情況處理措施的掌握。（四）護理安全管理五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.各科室重點護五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（四）護理安全管理6.護理不良事件與隱患缺陷主動報告制度、流程。7.查護理不良事件與隱患缺陷主動報告制度培訓(xùn)記錄。8.查護理不良事件缺陷報告登記、分析和改進措施及記 錄（查看護理不良事件與缺陷登記本及已發(fā)生

20、的 各類護理不良事件與缺陷報告表） 。9.查傷病員跌倒/墜床、壓瘡、管道滑脫評估及采取的防 范措施，及檢查措施落實情況的記錄。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（四）護理安全管理6.護理不良事件五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進10.護士掌握安全風(fēng)險防范知識。11.查護士對本?？谱o理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理。12.查護士對本?？谱o理理論與技能的掌握情況。13.緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案與處理流程的培訓(xùn)方案。14.模擬緊急意外事件，查護士的處理流程。（四）護理安全管理五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進10.護士掌握安全風(fēng)險防范知識。（五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與檢測 手術(shù)室、介入診療室、消毒供

21、應(yīng)中心、新生兒室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科等護理質(zhì)量改進效果并保存評價記錄。五、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與檢測 六、傷病員安全管理（一）確立查對制度，識別傷病員身份1.查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診科、重癥監(jiān)護室、新生兒室及病 區(qū)之間的傷病員交接程序和身份識別方法。2.查意識不清傷病員家屬陳述患者姓名落實情況。3.查重癥監(jiān)護室、新生兒室等科室“腕帶”使用情況。六、傷病員安全管理（一）確立查對制度，識別傷病員身份1.查產(chǎn)六、傷病員安全管理（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之 間有效溝通的程序、步驟1.查下達醫(yī)囑和護士執(zhí)行常規(guī)醫(yī)囑情況。2.醫(yī)囑書寫質(zhì)量。3.護士對下達和執(zhí)行口

22、頭醫(yī)囑知曉情況。4.查搶救臨時醫(yī)囑補記情況。六、傷病員安全管理（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之 間有效溝六、傷病員安全管理（三）執(zhí)行手術(shù)安全核查制度1.查手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。2.傷病員手術(shù)安全核查表。3.手術(shù)室護士對實施安全核查的時間及步驟知曉情況。4.查職能部門近3個月監(jiān)管記錄。5.查手術(shù)部位識別標示制度。6.查手術(shù)室監(jiān)管記錄。六、傷病員安全管理（三）執(zhí)行手術(shù)安全核查制度1.查手術(shù)安全核六、傷病員安全管理（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范1. 查重點部門手部衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施。2. 查內(nèi)科、外科、手術(shù)室護士手部衛(wèi)生執(zhí)行情況。六、傷病員安全管理（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范六、傷病員安全管理（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全查病