醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為工作方案

1、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為工作方案一、工作目標(biāo)以人民健康為中心，堅持把基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的生命線，通過開展全縣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為全覆蓋專項治理工作，堅決剎住欺詐騙保不正之風(fēng)，探索建立嚴(yán)密有力的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，確保廣大參保人“治病錢”“救命錢”安全高效、合理使用，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。二、工作重點（一）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理問題負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；據(jù)；所需信息；未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。（二）一般違法違規(guī)問題分解住院

2、、掛床住院；開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；算；導(dǎo)致醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為等。（三）欺詐騙保問題或者串通他人虛開費用單據(jù)；證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；三、實施步驟和措施（一）學(xué)習(xí)教育階段（3-12 月。召開全縣醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)專項治宣傳貫徹條例、加強基金監(jiān)管”全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中展，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知、主動參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作 用。（二）存量問題清零階段（3-6 月。3-4 2022 12 月底，經(jīng)飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)

3、的問題，進行整改銷號，存量清零；要逐項清查、建立臺賬， 并明確責(zé)任人員、時間表和路線圖。6 10 日前，機關(guān)各股室、中心要全面總結(jié)歷史問題清零情況，并形成書面材料報縣醫(yī)保局。（三）現(xiàn)場檢查全覆蓋階段（4-7 月。縣醫(yī)保局組織機構(gòu)力量，對2022 6 1 2022 5 31 日醫(yī)保政策執(zhí)行情況開展現(xiàn)場檢查。現(xiàn)場檢查要做到全覆蓋。其中，對“三假假病人、假病情、假票據(jù)）2022 年，并貫穿到全年基金監(jiān)管工作中。（四）抽查全覆蓋階段（8-10 月?？h醫(yī)保局會同縣衛(wèi)生健康委抽調(diào)醫(yī)保業(yè)務(wù)骨干（或第三方）10 位、以及舉報投訴集中且違規(guī)問題突出的定點醫(yī)療機20%。抽查可以與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算、組織開展專項

4、檢查。對檢查抽查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理和一般違規(guī)違法問題，要責(zé)令改正，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人，造成醫(yī)?；饟p失的，按照條例和協(xié)議規(guī)定追回醫(yī)?；?，并處以罰款。對檢查抽查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)“三假等嚴(yán)重欺詐騙保問題，要嚴(yán)格 務(wù)、直至解除協(xié)議，堅決做到發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、嚴(yán)懲一起、曝光一 起。涉及違反其他法律、行政法規(guī)的，及時移交有關(guān)主管部門依法處理； 構(gòu)成犯罪的，一律移交司法部門追究刑事責(zé)任。（五）總結(jié)完善階段（11-12月?？h醫(yī)保局認(rèn)真總結(jié)專項治理中的2022年專項治理情況形成專題報告上報市醫(yī)保局和縣委、縣政府、縣紀(jì)委監(jiān)委。四、工作要求（一）理第一責(zé)任人，要把準(zhǔn)重點，突破難點，確保專項治理工作部署落實到 的，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)；涉嫌犯罪的，及時移送司法機關(guān)處理。（二）加強部門協(xié)同，形成監(jiān)管合力?？h醫(yī)保局要積極主動與衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將有關(guān)違規(guī)違紀(jì)違法問題和線索，移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監(jiān)管合力。（三）平。（四）嚴(yán)明紀(jì)律規(guī)矩，廉潔高效工作。專項治理過程中，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查，規(guī)范監(jiān)管檢查和協(xié)議管理