多普勒超聲在胎兒血流動力學中應用

1、關于多普勒超聲在胎兒血流動力學中的應用第1頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四多普勒超聲在產科有重要意義 近二十年來，二維超聲在胎兒產前診斷中異軍突起，發(fā)揮了不可替代的作用，三維超聲正在發(fā)展和探索中,它們都是基于形態(tài)學的觀察和診斷。多普勒超聲在研究血流動力學中有獨到之處，十余年來在胎兒研究中有了重大進展第2頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四胎兒血流動力學研究的血管主要集中在：子宮動脈、臍動脈、大腦中動脈、靜脈導管等。個別學者研究了動脈導管、主動脈、腎動脈、肺靜脈等血流變化。主研究方向是多種參數的變化和胎兒IUGR、S-IUGR 、TTTS 、宮內窘迫、

2、缺氧、酸中毒以及預后的相關性.第3頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四 胎兒多普勒超聲通常比胎兒電子監(jiān)護及BPP的改變出現更早。 “ Ultrasound Obstet Gynecol ”，2001，18 當多普勒超聲（UA,MCA，DV）出現早期改變(UA:PI值增高，MCA:PI值降低)時圍產兒死亡率大約為10%。當出現晚期改（UA出現舒張期血流缺失或反向，DV顯示異常）變時圍產兒死亡率可能增加到超過50%. “ Ultrasound Obstet Gynecol ”，2002，19第4頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四多普勒只能檢測到運動的物體（

3、血流）:物體運動朝向探頭紅色/正向頻譜物體運動背向探頭藍色/負向頻譜不同角度對速度的影響不同角度對速度的影響第5頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四第6頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四有這么一個問題：S/D，RI，PI，那個更可靠？ 目前國際上產前診斷中心均用PI來衡量血管阻力的高低，尤其是臍動脈及子宮動脈。 為什么？第7頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四-嚴英榴 產前超聲診斷學第8頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四臍動脈臍靜脈大腦中動脈靜脈導管子宮動脈第9頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，

4、星期四胎兒臍動脈血流特點：臍動脈頻譜反應了胎盤的循環(huán)狀態(tài)，舒張期血流 隨孕周而逐漸增加， PI逐漸變小。 凡是引起胎盤絨毛小血管阻塞的病變均可造成臍 動脈舒張期血流減少， 消失或反向運動，并于多普勒頻譜反映出來。16周后總有舒張期血流，病變的臍動脈頻譜表現為PI 、舒張血流消失甚至反向血流。第10頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四正常臍帶血流多普勒頻譜第11頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四第12頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四胎兒臍動脈血流異常反向波， 兩天后胎盤早剝胎兒死亡。臍動脈頻譜舒張期血流消失或出現反向波提示胎盤交換

5、功能明顯受損，病情較為嚴重.第13頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四臍動脈舒張末期血流消失臍動脈舒張末期血流反流第14頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四臍動脈舒張期血流消失 ，提示胎盤血管床壞死超過50%。有85%的機會發(fā)生低氧血癥、50%的機會酸中毒。 Trish Chudleigh “ Obstetric Ultrasound” 229頁異常的胎盤灌注將會全面導致心血管功能下降。 valensise , “ Ultrasound Obstet Gynecol ” 2001.18:450-455第15頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分

6、，星期四 對整個動脈系統(tǒng)來說前負荷處理能力的削弱 (心臟灌注不足 )及后負荷反應能力的削減 (心臟排空不足 )表現為一種特征性改變 :臍動脈舒張末期血流速度缺失。 如臍動脈血流阻力穩(wěn)定升高及靜脈多普勒流速曲線指數逐漸升高超過正常范圍 ,意味著動脈方面退化 ,最終表現以臍動脈反向，舒張末期血流速度下降 。第16頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四 不同孕周臍動脈參考值：第17頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四S-IUGR分型：Type I: normal DopplerType II: AREDFType III: iAREDF宮內危險指征：DV異常不可

7、預知的IUD15%15-35%的存活胎兒有大腦損傷預后良好2-4%突發(fā)IUD第18頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四臍動脈血流臨床意義：胎盤血管分枝結構的異常導致臍動脈的異常波形，根據胎盤血管床壞死受損程度不同，臍動脈的多普勒表現如下： 30%的受損導致PI值增高 50%的受損導致舒張末期血流缺失 70%的受損導致舒張末期出現反向血流臍動脈舒張末期血流的降低與胎兒發(fā)生低 氧血癥/酸中毒的風險成正比。臍動脈舒張末期血流缺失或反向，提示危險，是產科監(jiān) 護的重要指標，可以減少圍生期死亡率約32%。第19頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四胎兒臍靜脈臍動脈舒張

8、期血流消失，此時臍靜脈血流圖形異常，表明此時出現的了心房收縮及心肌勞損；多相的搏動與異常增高的靜脈壓力有關；臍靜脈血流圖出現單波、雙波及三波Doppler波形時圍產兒死亡率高達50%60%第20頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四第21頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四靜脈平坦第22頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四呼吸對臍靜脈的波動影響 20周后臍靜脈少見博動第23頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四27周的IUGR胎兒臍動脈舒張期血流消失 伴臍靜脈搏動。這種雙重改變提示嚴重缺氧或中心靜脈壓升高。（心衰）第2

9、4頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四第25頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四 靜脈多普勒流速曲線可更好地對死產的危險性進行分級 :具有異常靜脈多普勒流速曲線的胎兒比具有異常臍動脈多普勒的胎兒發(fā)生死產的危險性更大 ，靜脈導管 a 波缺如或倒置以及臍靜脈雙相或三相搏動表示預后不良 ，其具有 65%的敏感性及 95%的特異性. J Ultrasound Med, 2008, 27 9 :1283-1289. 靜脈多普勒流速曲線伴隨著指數漸進性的惡化 ,預示胎兒酸中毒 pH 7.2,其準確性為 70% -90% ,特異性為,70% -80%. Am J Ob

10、stet Gynecol, 2004,191 1 : 277-284.第26頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四胎兒大腦中動脈大腦中動脈（MCA）是顱底Willis環(huán)的一個分枝。取得胎兒頭部橫截面，用彩色血流圖確定Willis環(huán)和大腦中動脈，脈沖多普勒的窗放在大腦中動脈大約1/3的位置，聲波的角度應該是0度。需要注意的是不要在胎兒頭部增加不必要的壓力，因為這樣會增加收縮期峰值流速（PSV）和搏動指數（PI）。第27頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四大腦中動脈測量方法：第28頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四正常妊娠大腦中動脈：基底

11、動脈環(huán)中孕期晚孕期第29頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四大腦中動脈PI和速度的正常范圍第30頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四不同孕周大腦中動脈阻力指標：第31頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四孕28+周，臍動脈反流，大腦中動脈PI值明顯減低第32頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四 胎兒輕度缺氧時，大腦中動脈的 “腦保護效應 ”是首先出現的典型的動脈自動調節(jié)反應,大腦中動脈擴張，阻力明顯下降以保證大腦血液供應.表現為舒張末期的血流速度升高，PI值降低。阻力下降。 嚴重缺氧，新陳代謝紊亂，大腦水腫時，大腦血

12、管代償性舒張的功能喪失，表現為腦血流量減少，大腦中動脈阻力增加， PI值 正?；蛏撸ㄜ|體動脈系統(tǒng)的阻力升高，出現異常的臍動脈，胎心監(jiān)護、BPP異常）。第33頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四大腦中動脈血流意義：在正常的妊娠大腦中動脈的收縮期峰值流速隨孕周增加而增加，而PI隨孕周增加而降低。在胎兒低氧血癥時PI降低，是預測胎兒缺氧的最佳指標。胎兒貧血和胎兒高碳酸血癥時大腦中動脈的收縮期峰值流速增高，是預測胎兒貧血的“金指標”。可提高34周前妊娠不良結局的診斷。異常的Doppler圖形比陽性胎心監(jiān)護早出現約2周。第34頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四

13、靜脈導管靜脈導管是臍靜脈在肝臟內的一個重要分支，把高氧分的血流直接輸入心臟。靜脈導管可以在腹部的矢狀面或橫截面中獲得圖像。在正常的胎兒，從早孕時期開始a波就是正向的，其搏動指數隨孕周增加而降低。第35頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四靜脈導管血流取樣窗: 0.5 mm, 入射角度: 30 WMF低頻率(50-70 Hz) 以看到整個波形 高掃描速度 (2-3 cm/s)以拓展整個波形 第36頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四 靜脈導管（DV）入口處狹細，17周時0.7mm；40周時1.7mm。靜脈導管沒有瓣膜，胎兒的IVC很短或者幾乎沒有，DV的血流

14、直接流經卵園孔進入左心房。使高氧血進入主動脈，流到重要的大腦。第37頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四 心室收縮 心室舒張早期心房收縮第38頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四早孕期靜脈導管血流多普勒010203040506070異常波形 (%)整倍體Trisomy 21Trisomy 18Trisomy 133%A-波倒置常見于以下情況: 孕11周 胎兒NT值增大 孕婦血清PAPP-A低 孕婦是非洲人第39頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四第40頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四靜脈導管既可以在失狀切面檢出

15、也可以在斜橫切面上檢查。位于臍靜脈與下腔靜脈近心端之間。第41頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四正常胎兒不同取樣部位圖形的差別第42頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四第43頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四正常的S波平緩，說明心房和心室順應性好。如果胎盤功能異常、缺氧或酸中毒，引起心肌僵硬、順應性下降，導致S波和D波下降迅速而趨向陡直。還可以A波下到基線以下，成為反轉A波。第44頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四第45頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四胎兒胸腹水抽水前后的DV波形改善

16、此例提示心外臨近組織的順應性和負壓在形成A波中的作用。第46頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四32周雙胎DV和臍動脈異常。超聲急診提示： 胎兒心衰急診剖宮產術后胎兒正常存活第47頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四靜脈導管臨床意義：靜脈導管搏動指數增高，a波缺失或倒置非整倍體心臟缺陷孕期胎兒生長受限，TTTS胎兒心臟功能受損，隨時都可能出現胎死宮內a波倒置為晚孕是否終止妊娠的重要手段研究發(fā)現,DV的a波改變,是距離胎兒宮內死亡時間最近的一個血流動力學參數,甚至晚于動脈系統(tǒng)血流出現異常第48頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四子宮動脈

17、母體部分通過子宮動脈多普勒來評價。子宮動脈舒張期血流隨著孕周增加，舒張早期的切跡消失，搏動指數都隨孕周增加而降低。子宮動脈舒張早期（一般22周消失）切跡或收縮期可見切跡。在22周以后子宮動脈PI1.5異常第49頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四11-13 wks 子宮動脈多普勒經腹部超聲 子宮矢狀切面: 宮頸管和宮頸內口彩色血流圖, 探頭從一側到另一側傾斜，子宮動脈在宮頸內口水平沿著宮頸和子 宮的一側行走； 頻譜多普勒, 取樣容積為 2 mm，覆蓋血管；聲波角度 60cm/s； 左側和右側的子宮動脈的PI值 第50頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四

18、11-13 wks 子宮動脈多普勒血流測定的意義？子癇前期風險可以減少19%降低早產風險8%低出生體重兒減少8%圍產兒胎兒死亡率減少16%第51頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四第二，第三孕期子宮動脈第52頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四子宮動脈不同取樣位置和頻譜第53頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四子宮動脈測量的取樣位子宮動脈發(fā)自髂內動脈，孕期子宮動脈的檢查先找腹股溝處髂外動脈（紅色），子宮動脈在子宮外側垂直越過髂外動脈向前向上行走，在未發(fā)出分支的子宮動脈主干處取樣測量。第54頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13

19、分，星期四滋養(yǎng)細胞侵入母體螺旋動脈受損，導致子宮動脈阻力指數增高，并有持續(xù)的子宮動脈切跡存在。為什么會有切跡？第55頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四第56頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四22周 妊高癥患者，雙側子宮動脈均有收縮期和舒張期的切跡“notches” ，26周時胎兒宮內死亡。有認為子宮動脈的舒張早期切跡比PI更有預測價值。第57頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四重度子癇前期孕婦的子宮動脈舒張早期反向波第58頁，共63頁，2022年，5月20日，0點13分，星期四子宮動脈頻譜高阻力波形：雙側有切跡伴平均PI 1.5 ；或者單側有切跡伴平均RI 1.5。（提示子癇前期可能）子宮動脈低阻的波形，孕婦有很低的妊娠并發(fā)