實(shí)用院前急救系列講座電復(fù)律術(shù)課件

1、大家好1大家好1實(shí)用院前急救系列講座2實(shí)用院前急救系列講座2院前急救時(shí) de電擊復(fù)律術(shù)實(shí)用院前急救系列講座之：3院前急救時(shí) de電擊復(fù)律術(shù)實(shí)用院前急救3引言對(duì)于電擊復(fù)律術(shù)，您知道多少？4引言對(duì)于電擊復(fù)律術(shù)，您知道多少？4若干問題：1.何謂電擊復(fù)律術(shù)？2.電擊復(fù)律術(shù)包括哪些內(nèi)容？3.為什么要大力推廣該項(xiàng)技術(shù)？4.現(xiàn)狀目前存在的主要問題？5若干問題：1.何謂電擊復(fù)律術(shù)？51.何謂電擊復(fù)律術(shù)？電擊復(fù)律術(shù)（cardioversion）也稱為電擊除顫術(shù) （electric defibrillation），它指通過釋放相應(yīng)電流，消除患者心臟的異位電活動(dòng)，從而使其恢復(fù)正常心搏的治療方法。 雖然從習(xí)慣上說電復(fù)

2、律與電除顫沒有區(qū)別，但前者似乎更為準(zhǔn)確。電擊治療室上性和室性心動(dòng)過速時(shí)除的就不是“顫”，這就是上述論點(diǎn)的理由。61.何謂電擊復(fù)律術(shù)？電擊復(fù)律術(shù)（cardioversion）2.電擊復(fù)律術(shù)包括哪些內(nèi)容？專業(yè)人員普通群眾 電擊復(fù)律術(shù) 非同步復(fù)律同步復(fù)律室撲.室顫AED室速.房顫.室上速普通除顫器72.電擊復(fù)律術(shù)包括哪些內(nèi)容？專業(yè)普通 電擊復(fù)律術(shù) 非同步復(fù)律了解和掌握電擊復(fù)律技術(shù)勢(shì)在必行WHY ?與時(shí)俱進(jìn)時(shí)代的需要3.為什么要大力推廣該項(xiàng)技術(shù)？起源于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步a.對(duì)心搏驟停認(rèn)識(shí)的加深b.AED的出現(xiàn)8了解和掌握電擊復(fù)律技術(shù)勢(shì)在必行WHY ?與時(shí)患者的治療的需要 心血管突發(fā)事件是導(dǎo)致心搏驟停和猝死的主

3、要原因，在發(fā)病后一小時(shí)內(nèi)猝死的患者中，心血管事件占8090。 大規(guī)模研究結(jié)果顯示：在院外發(fā)生的心臟性猝死患者中，10為室速，2030為心動(dòng)過緩和停搏，6585為室顫，另有報(bào)道在猝死中室顫竟占90。 致命性快速心律失常是導(dǎo)致猝死的主要因素。 9患者的治療的需要 心血管突發(fā)事件是導(dǎo)致心搏驟停和猝死的 美國前任總統(tǒng)克林頓在一次講話說：“今天我很高興地告訴大家一種用于挽救成千上萬人們生命的新方法，它使那些受害于最大殺手心搏驟停的人劫后余生?！?在某些發(fā)達(dá)國家，AED已經(jīng)成為一些公共場(chǎng)所的急救設(shè)施，它為早期除顫提供了有利的條件，使心搏驟停的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇成功率提高23倍，對(duì)可能發(fā)生室顫危險(xiǎn)的重?；颊哌M(jìn)行AED

4、的監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)而早除顫復(fù)律。 AED使人類心肺復(fù)蘇水平向前邁進(jìn)了一步10 美國前任總統(tǒng)克林頓在一次講話說：“今天我很高興地告美國等國家已經(jīng)把AED裝備在公共場(chǎng)所11美國等國家已經(jīng)把AED裝備在公共場(chǎng)所11尋求最佳原則的需要。 電擊復(fù)律的優(yōu)越性迅速：起效快，復(fù)律多在數(shù)秒鐘；可靠：療效90100；安全：副作用和不良反應(yīng)少； 惟一：其他療法不會(huì)產(chǎn)生療效。12尋求最佳原則的需要。 電擊復(fù)律的優(yōu)越性12 北京急救中心1994年1月至2019年12月三年院前急救的1008例急性心肌梗死患者中，有42例在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生室顫，其中37例患者即刻得到了現(xiàn)場(chǎng)電擊除顫，復(fù)蘇成功26例，成功率為70.7，因故而未電

5、擊除顫的5例患者，盡管采用了胸外心臟按壓、氣管插管以及靜注利多卡因等措施，但5例患者全部現(xiàn)場(chǎng)死亡。 13 北京急救中心1994年1月至2019年12月三年院前 長期以來，不少院前急救者對(duì)除顫的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，以致在患者發(fā)生室顫時(shí)首先想到的不是電擊除顫，而是常規(guī)復(fù)蘇，是胸外心臟按壓，是用利多卡因，是氣管插管，這種低級(jí)錯(cuò)誤導(dǎo)致了不少患者死亡，令人痛惜！ 每個(gè)急救人員都必須意識(shí)到：在院外專業(yè)搶救以室顫為主要特征的突發(fā)惡性心律失常的各種措施中，電擊除顫的地位永遠(yuǎn)是第一！ 14 長期以來，不少院前急救者對(duì)除顫的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)4.現(xiàn)狀目前存在的主要問題1.基層醫(yī)療單位未能裝備除顫器。2.裝備不

6、正規(guī)的除顫器。3.裝備了正規(guī)除顫器，但很少使用。Why?154.現(xiàn)狀目前存在的主要問題1.基層醫(yī)療單位未能裝備除顫器 不明白除顫原理和除顫器的性能 不了解電擊復(fù)律的適應(yīng)證和安全性 不清楚電擊復(fù)律的后果 不掌握電擊復(fù)律后的治療策略原因16 不明白除顫原理和除顫器的性能原因16比較典型的錯(cuò)誤1.應(yīng)該實(shí)施電擊復(fù)律而不用2.不該電擊的而亂用3.因不了解除顫器的性能而誤用17比較典型的錯(cuò)誤1.應(yīng)該實(shí)施電擊復(fù)律而不用17 了解和掌握電擊復(fù)律技術(shù)已成為 提高基層醫(yī)務(wù)人員急救水平的 當(dāng)務(wù)之急18 了解和掌握電擊復(fù)律技術(shù)已成為 提高基層醫(yī)務(wù)人員急救水平內(nèi)容提要1.電擊復(fù)律相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)2.何時(shí)實(shí)施電擊復(fù)律3.何

7、人.何病適合接受電擊復(fù)律4.電擊的操作步驟和注意事項(xiàng)5.電擊之后的病情分析和臨床對(duì)策19內(nèi)容提要1.電擊復(fù)律相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)19跟上思路 隨時(shí)提問提出要求 指出不足20跟上思路 隨時(shí)提問201.電擊復(fù)律相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)211.電擊復(fù)律相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)21除顫器簡介 普通除顫器 自動(dòng)體外除顫器，簡稱AED （automated external defibrillator） 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，簡稱ICD（Implantable cardioverter-defibrillator） 22除顫器簡介 普通除顫器22 工作原理 充電：在5s內(nèi)將12V直流電直接轉(zhuǎn)換成4000V以上的高電壓，使電容能量達(dá)到3

8、60J。 放電：通過電極板的正極將電流注入患者體內(nèi)并通過負(fù)極電極板構(gòu)成回路，從而完成放電過程。 強(qiáng)大的直流電脈沖使患者大部分心肌在瞬間同時(shí)除極，將患者心臟的所有的電活動(dòng)一概消除。 除極后患者整個(gè)心肌處于心電靜止?fàn)顟B(tài)，此時(shí)自律性最高的竇房結(jié)將首先發(fā)出電流，重新控制心臟搏動(dòng)。23 工作原理 充電：在5s內(nèi)將12V直流電直接轉(zhuǎn)換除顫電流波形 單相波（MDS）單相波除顫器是單方向釋放電流雙相波（BTE） 雙相波除顫器釋放的電流在一個(gè)特定的時(shí)限是正向的，而在剩余的數(shù)毫秒內(nèi)其電流方向改變?yōu)樨?fù)向。24除顫電流波形 單相波（MDS）24 單相波形與雙相波形的峰值電流之間的差別為40%。雖然電流較少，在同樣能量

9、設(shè)定條件下雙相波發(fā)放電擊提供的療效更高。 在整個(gè)除顫脈沖期間，進(jìn)入患者體內(nèi)的電流強(qiáng)度被精確地保持著，受到患者胸壁電阻抗的影響較小。 首次電除顫時(shí)150J的雙向波能達(dá)到與200J的單向波相同的除顫成功率，而前者造成段的改變則明顯小于后者。 另一項(xiàng)臨床研究證實(shí)，雙相波終止短時(shí)的室顫或室速的效果優(yōu)于單相波形。25 單相波形與雙相波形的峰值電流之間的差別為40%1.電擊相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí) 放電方式同步放電非同步放電放電控制權(quán)261.電擊相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí) 放電方式同步放電放電控制權(quán)26除顫器的同步放電控制R波觸發(fā)Why？27除顫器的同步放電控制R波觸發(fā)Why？27心臟電活動(dòng)的易損期 易損期（Vulnerable

10、period）也稱為易顫期，是指在心房和心室的相對(duì)不應(yīng)期開始時(shí)有一心電不穩(wěn)定的時(shí)間段。 其原因是在心臟復(fù)極早期心肌細(xì)胞群的電活動(dòng)不穩(wěn)定，細(xì)胞之間的興奮性恢復(fù)程度參差不齊，各部位的心肌不應(yīng)期處于不均勻狀態(tài)，此時(shí)如果遭到某種刺激，就容易發(fā)生心肌纖維性顫動(dòng)。28心臟電活動(dòng)的易損期 易損期（Vul 心房的易損期大約為20ms左右，其位置在QRS波終末至ST段起始處的時(shí)間內(nèi)。心室易損期的長度因人而異，一般在1050ms之間，平均30ms，其位置在T波升支的后三分之二至頂峰之間的一段時(shí)間。 29 心房的易損期大約為20ms左右，其位置在 對(duì)生命威脅最大的漏洞是心室的易損期，如果某種刺激恰恰落在該易損期，可

11、能發(fā)生室顫。30 對(duì)生命威脅最大的漏洞是心室的易損期，如果某種心 臟 的 易 損 期R on T31心 臟 的 易 損 期R on T31R on T 現(xiàn)象導(dǎo)致的室性心動(dòng)過速32R on T 現(xiàn)象導(dǎo)致的室性心動(dòng)過速32 注意： 院前急救時(shí)對(duì)除顫器的放電方式一定要認(rèn)真確認(rèn)，切勿輕易用非同步除顫來轉(zhuǎn)復(fù)室上性和室性心動(dòng)過速，否則如果非同步的放電時(shí)間恰恰落在易損期，就有可能導(dǎo)致室顫的發(fā)生。33 注意： 院前急救時(shí)【病例介紹】男性，67歲。高血壓病史15年，冠心病史10年，腦梗死后遺癥臥床2年。因短暫抽搐及神志恍惚30分鐘而呼叫120。救護(hù)車于10分鐘后到達(dá)，查體：神志清醒 ，精神萎靡，面色蒼白，皮膚濕

12、冷，撓動(dòng)脈觸不到，呼吸26次min，血壓400mmHg。聽診雙肺呼吸音粗糙，心音低鈍，心率150次min，律齊。心電圖示有規(guī)律的寬大QRS波。現(xiàn)場(chǎng)診斷：腦梗死后遺癥.冠心病.阿斯綜合征.心律失常.室性心動(dòng)過速.心原性休克？34【病例介紹】男性，67歲。高血壓病史15年，冠心病史10年， 有時(shí)心動(dòng)過速的QRS波模糊不清時(shí)或室速的R波峰值較低或患者心率過快，無法觸發(fā)同步放電時(shí)，可以采用非同步放電的方式。35 有時(shí)心動(dòng)過速的QRS波模糊不清時(shí)或室速的R波何謂盲目除顫？ 過去，專業(yè)急救人員的很多除顫器沒有心電監(jiān)護(hù)的功能，僅僅可以放電除顫。盲目除顫是指這種在沒有心電監(jiān)護(hù)、不知道患者是否發(fā)生了室顫的情況下

13、”盲目”為心搏驟?；颊邔?shí)施的電擊。 提倡盲目除顫的理由是室顫是院外猝死的最常見原因，在猝死中室顫占90，故盡快除顫可以挽救患者的生命。是否需要進(jìn)行盲目除顫，長期以來在急救醫(yī)學(xué)界一直是一個(gè)有爭議的問題。 36何謂盲目除顫？ 過去，專業(yè)急救人員的很多除顫器沒有2.何時(shí)實(shí)施電擊復(fù)律372.何時(shí)實(shí)施電擊復(fù)律372.電擊復(fù)律的實(shí)施時(shí)間 立即實(shí)施 對(duì)室顫患者來說，電擊開始時(shí)間每延長1min復(fù)蘇成功率就下降7%10%。 多數(shù)情況下，室顫發(fā)生后1分種內(nèi)除顫，患者完全可以恢復(fù)，2分鐘除顫則可有60的患者恢復(fù)，3分鐘除顫恢復(fù)者僅為45。 許榮廷教授的報(bào)道是：室顫發(fā)生后4分鐘內(nèi)除顫者成功率為57，4分鐘以后除顫者成

14、功率僅為4。 阜外醫(yī)院報(bào)道，在急性心肌梗死合并室顫患者的治療中，除顫成功者皆在室顫發(fā)生5分鐘以內(nèi)。382.電擊復(fù)律的實(shí)施時(shí)間 立即實(shí)施 對(duì)室顫 2000年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南規(guī)定，在醫(yī)院的任何地方或在救護(hù)車內(nèi)，室顫從發(fā)生到除顫的時(shí)間限定在3分鐘內(nèi)。 院前急救時(shí)只要有除顫，就應(yīng)立即為患者實(shí)施電擊，其他一切措施（如胸外心臟按壓、氣管插管、注射利多卡因等）都必須為此讓路，絕不能因此而耽誤除顫的時(shí)間，否則可以認(rèn)為是不可原諒的嚴(yán)重過失。 39 2000年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南規(guī)定，在醫(yī)2.電擊復(fù)律的實(shí)施時(shí)間 延緩實(shí)施 院前急救時(shí)對(duì)于到現(xiàn)場(chǎng)之前已經(jīng)發(fā)生心搏驟停的患者不宜立即實(shí)施電擊復(fù)律?；颊?/p>

15、此時(shí)的心電情況多為心室細(xì)顫、心室停頓或無脈電活動(dòng)，此時(shí)應(yīng)該首先進(jìn)行常規(guī)復(fù)蘇，通過心臟按壓及其他措施，如應(yīng)用腎上腺素等，使患者心臟恢復(fù)電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)的生理?xiàng)l件。在未具備上述條件時(shí)強(qiáng)行電擊不但無效，而且還會(huì)加重患者心臟傷害。402.電擊復(fù)律的實(shí)施時(shí)間 延緩實(shí)施 院前急救時(shí)3.何人.何病適合接受電擊復(fù)律413.何人.何病適合接受電擊復(fù)律413.電擊復(fù)律術(shù)的適應(yīng)證 心室撲動(dòng)和心室纖顫選擇非同步電復(fù)律。 室上性快速心律失常（陣發(fā)性房顫.房撲.室上性心動(dòng)過速）和室性心動(dòng)過速出現(xiàn)下列情況之一選擇同步電復(fù)律：423.電擊復(fù)律術(shù)的適應(yīng)證 心室快速心律失常導(dǎo)致了嚴(yán)重的合并癥如心力衰竭、急性冠脈綜合征等；雖無合并

16、癥，但心動(dòng)過速十分嚴(yán)重，如不迅速糾正就有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥；有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙；有惡化傾向或出現(xiàn)惡化征兆，如預(yù)激綜合征、心室率逐漸加快的心動(dòng)過速等；病情嚴(yán)重且藥物治療無效。43快速心律失常導(dǎo)致了嚴(yán)重的合并癥如心力衰竭、急性冠脈綜合征等不利于除顫的情況1.患者心臟的基礎(chǔ)條件較差： 高齡. 竇房結(jié)及房室結(jié)病變. 右冠脈及左冠脈回旋支供血障礙. 心臟明顯增大. 心肌病以及心肌的退行性變等。2.有電擊的非適應(yīng)證或禁忌證： 緩慢心律失常. 逸搏心律. 心室細(xì)顫. 心電靜止和無脈電活動(dòng)；洋地黃中毒合并的心律失常；病竇綜合征. 低血鉀. 高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯以及在此的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心律失常. 持續(xù)性房顫

17、超過一年. 嚴(yán)重心臟瓣膜病合并左心擴(kuò)大. 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕活動(dòng)期。3.導(dǎo)致心律失常的誘因尚未控制者： 如患者存在甲亢. 嚴(yán)重缺氧. 電解質(zhì)紊亂等問題。44不利于除顫的情況1.患者心臟的基礎(chǔ)條件較差：444.電擊復(fù)律的操作步驟和注意事項(xiàng)454.電擊復(fù)律的操作步驟和注意事項(xiàng)454.電擊復(fù)律的操作步驟心電監(jiān)護(hù)的不同方法 常規(guī)監(jiān)護(hù)：指對(duì)普通心律失常患者采用的電極片監(jiān)護(hù)方法。將三個(gè)連接著導(dǎo)連線的電極片分別貼在患者左右腋前線內(nèi)側(cè)鎖骨下窩處以及劍突左側(cè)。貼電極片要避開除顫電極板的安放位置，一旦患者需要除顫可以立即進(jìn)行。 464.電擊復(fù)律的操作步驟心電監(jiān)護(hù)的不同方法 常心電監(jiān)護(hù)的不同方法 緊急監(jiān)護(hù)（P監(jiān)護(hù)）：

18、對(duì)于室撲和室顫采用的除顫電極板監(jiān)護(hù)方法。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，只要患者疑似心搏驟停，或患者突然發(fā)生意識(shí)喪失，搶救者應(yīng)立即將涂有耦合劑（導(dǎo)電糊）的手柄式除顫電極板分別置于患者左右胸壁上，使用除顫器的迅速查看（quick-look）功能首先顯示并記錄患者的室顫波形。47心電監(jiān)護(hù)的不同方法 緊急監(jiān)護(hù)（P監(jiān)護(hù)）：對(duì)于 設(shè)計(jì)和制定嚴(yán)格的心肺復(fù)蘇程序，復(fù)蘇時(shí)嚴(yán)格按照程序操作。48 設(shè)計(jì)和制定嚴(yán)格的心肺復(fù)蘇程序，復(fù)蘇時(shí)嚴(yán)4.電擊復(fù)律的操作步驟 開啟除顫監(jiān)護(hù)儀，顯示和走紙記錄心律失常的原始波形 ；建立糾正心律失常的基礎(chǔ)支持條件 ；選擇電擊能量； 必須增強(qiáng)證據(jù)意識(shí) 494.電擊復(fù)律的操作步驟 開啟除顫監(jiān)護(hù)儀，顯示和走紙記

19、錄心律 選擇正確的電擊能量十分重要 電擊可以造成心肌損傷，其損傷程度與電擊能量成正比，且電擊能量造成的損害是有疊加作用的。文獻(xiàn)報(bào)道，電擊累計(jì)能量達(dá)到425J時(shí)就可造成心肌酶（CK-MB）中度升高，提示心肌已經(jīng)損傷。因此，理論上講在可以消除心律失常的前提下，采用電流能量越小對(duì)心肌的傷害越小。50 選擇正確的電擊能量十分重要 除顫能量大小是胸部阻抗的函數(shù)，當(dāng)胸部阻抗上升時(shí)，施放的能量將有部分損失。故電擊復(fù)律時(shí)應(yīng)充分考慮到這一點(diǎn)。對(duì)超力體型者（特別是體重大于100公斤的患者）及有嚴(yán)重的胸腔積液的患者可適當(dāng)增加電能。51 除顫能量大小是胸部阻抗的函數(shù)，當(dāng)胸部阻抗上升時(shí)，施休息52休息524.電擊復(fù)律的

20、操作步驟 開啟除顫監(jiān)護(hù)儀，顯示和走紙記錄心律失常的原始波形；建立糾正心律失常的基礎(chǔ)支持條件；選擇電擊能量；安置電極板及放電。 534.電擊復(fù)律的操作步驟 開啟除顫監(jiān)護(hù)儀，顯示和走紙記錄心律 選擇除顫能量后，將涂有耦合劑的電極板分別置于患者胸部，正極的位置位于胸骨右緣第23肋間，負(fù)極的位置位于心尖部。兩個(gè)電極相距約1015cm。然后開始放電，放電時(shí)急救者注意自己不要與患者有身體的直接接觸，同時(shí)提醒其他搶救者避開患者（stand clear）。54 選擇除顫能量后，將涂有耦合劑的電極板分別置于患者胸部 正電極板上加一個(gè)接觸壓力，可使跨胸電阻抗減少25，故電擊時(shí)每個(gè)電極板上應(yīng)加相當(dāng)于10公斤的壓力。

21、如首次放電無效，可在3分鐘內(nèi)采用相同電量重復(fù)放電，因?yàn)槭状坞姄粢褜⒒颊咝乇陔娮杩怪担═TI）大大降低。第二次放電仍然無效，可加大電量再次放電。第三次放電后如果室顫仍然存在，則應(yīng)暫時(shí)停止除顫并代之以胸外心臟按壓，同時(shí)仔細(xì)查找及分析除顫無效的原因并且采取相應(yīng)的措施后再行電擊。55 正電極板上加一個(gè)接觸壓力，可使跨胸電阻抗減少25 2019年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南建議：搶救室顫患者時(shí)，首次除顫后無論患者為何種心律，都首先實(shí)施5個(gè)循環(huán)（2min）的徒手CPR，然后再檢查患者的心律情況。56 2019年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南建議：搶救室顫電擊復(fù)律的注意事項(xiàng)：院前急救時(shí)如無耦合劑，可以用生理鹽

22、水浸泡的紗布代替。室顫的兩次除顫間隔期，應(yīng)為患者實(shí)施胸外心臟按壓，維持患者的基本血液循環(huán)。除顫時(shí)電極板左右位置不要混淆顛倒。除顫電極板應(yīng)該與患者胸壁緊密接觸，否則放電將造成患者皮膚灼傷。放電時(shí)急救者和在場(chǎng)人員切勿接觸患者皮膚，以免受到電擊。57電擊復(fù)律的注意事項(xiàng)：院前急救時(shí)如無耦合劑，可以用生理鹽水浸電擊復(fù)律的注意事項(xiàng)：正確選擇除顫時(shí)機(jī)，如心電監(jiān)護(hù)顯示為心室細(xì)顫，則應(yīng)將腎上腺素1mg 用生理鹽水稀釋成5ml做氣管內(nèi)注射，或鎖骨下靜脈穿刺并彈丸式靜注腎上腺素1mg同時(shí)為患者胸外心臟按壓，待細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫時(shí)再行除顫；嚴(yán)格確認(rèn)電擊復(fù)律的適應(yīng)征和非適應(yīng)征，禁止對(duì)電機(jī)械分離和心電靜止時(shí)電擊除顫，應(yīng)實(shí)行常規(guī)

23、心肺腦復(fù)蘇；洋地黃中毒和嚴(yán)重的低鉀血癥導(dǎo)致的室顫亦不宜立即電擊除顫；房顫復(fù)律前后應(yīng)積極實(shí)施抗凝及抗血小板治療，文獻(xiàn)報(bào)道房顫復(fù)律導(dǎo)致的血栓栓塞事件高達(dá)5.4%。院前可給予阿司匹林口服、噻氯吡啶皮下注射等。58電擊復(fù)律的注意事項(xiàng)：正確選擇除顫時(shí)機(jī)，如心電監(jiān)護(hù)顯示為心室5.電擊之后de病情分析和臨床對(duì)策595.電擊之后de病情分析和臨床對(duì)策59隨著除顫器的普及，在基層醫(yī)療單位和院前急救時(shí)使用電擊復(fù)律也日漸廣泛，電擊復(fù)律術(shù)帶來的并發(fā)癥也將越來越多見。能否迅速對(duì)電擊后發(fā)生的各種情況進(jìn)行分析并采取正確的對(duì)應(yīng)措施，輕者關(guān)系到患者能否恢復(fù)正常心律，重者將直接關(guān)系到患者能否生還。如果對(duì)上述情況缺乏足夠的準(zhǔn)備和認(rèn)

24、識(shí)就不具備院前電擊復(fù)律治療的資格。60隨著除顫器的普及，在基層醫(yī)療單位和院前急救時(shí)使用電擊復(fù)律也日電擊后經(jīng)常出現(xiàn)的九種情況原因與對(duì)策61電擊后經(jīng)常出現(xiàn)的九種情況原因與對(duì)策61復(fù)律無效 電擊5秒鐘后心電監(jiān)護(hù)仍然顯示復(fù)律前的原始心律可以視為復(fù)律無效 62復(fù)律無效 電擊5秒鐘后心電監(jiān)護(hù)仍然顯示62同步復(fù)律無效的原因分析和對(duì)策給予的電擊能量不足：多見于超肥胖者或有胸腔積液者，患者胸壁阻抗相對(duì)過大，導(dǎo)致常規(guī)電擊能量不足，此時(shí)應(yīng)該增加電擊能量；原發(fā)病的治療尚不到位：常見于繼發(fā)于某些情況的心律失常，如全身嚴(yán)重缺氧、水電平衡紊亂、嚴(yán)重的心肌缺血（如ACS）等。此時(shí)應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致心律失常的原發(fā)病采取相應(yīng)措施，如改善

25、通氣換氣、糾正電解質(zhì)紊亂（如補(bǔ)充鉀、鎂）及改善心肌供血等。63同步復(fù)律無效的原因分析和對(duì)策給予的電擊能量不足：多見于超肥非同步復(fù)律無效的原因分析及對(duì)策給予的電擊能量不足：加大電擊能量；心搏驟停患者未得到及時(shí)復(fù)蘇，其心臟停跳時(shí)間超過4分鐘，大多在10分鐘以上，這是在院外延時(shí)復(fù)蘇時(shí)經(jīng)常遇到的情況；繼發(fā)于急性大面積心梗.心肌破裂.心力衰竭.心原性休克等嚴(yán)重的心臟病.嚴(yán)重缺氧或其他疾病的室顫。 后兩種原因造成的室顫難以搶救，預(yù)后較差，應(yīng)向患者家屬說明情況，并采取充分心臟按壓、加大腎上腺素劑量、試用茶堿類藥物、改善通氣等措施。64非同步復(fù)律無效的原因分析及對(duì)策給予的電擊能量不足：加大電擊原發(fā)病或誘因未得

26、到有效處理：如嚴(yán)重缺氧、低血容量、酸中毒及電解質(zhì)紊亂等。此時(shí)應(yīng)先分析了解并且解除其誘因，如對(duì)于嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的室顫，（如急性腦血管病、支氣管哮喘、安眠藥及嗎啡類毒品中毒等疾病引起的呼吸驟停）應(yīng)該先通過建立有效的呼吸，同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓，待缺氧狀態(tài)改善后再行電擊除顫；對(duì)低血容量者迅速擴(kuò)容、酸中毒者應(yīng)用過度通氣及碳酸氫鈉等；65原發(fā)病或誘因未得到有效處理：如嚴(yán)重缺氧、低血容量、酸中毒及電極板位置不當(dāng)：由于患者心臟的個(gè)體差異（如橫位心和垂位心、胸水、腹水及心包積液的影響等），除顫電極板的位置有時(shí)也較重要。 除顫效果不佳時(shí)應(yīng)該考慮該項(xiàng)因素，此時(shí)可以調(diào)整陰極電極板的位置（如可以將其后移或下移）再行除顫，

27、有時(shí)可以收到較好的效果。66電極板位置不當(dāng)：由于患者心臟的個(gè)體差異（如橫位心和垂位心、非同步除顫后出現(xiàn)心室停頓或電機(jī)械分離循環(huán)衰竭導(dǎo)致的心臟停搏：終末期患者出現(xiàn)的室顫，該類室顫不屬于心搏驟停，而是患者臨終前的表現(xiàn)；心搏驟停患者未得到及時(shí)搶救：心搏驟停多在10分鐘以上，患者預(yù)后極差，在目前的死亡率幾乎百分之百。其臨床特點(diǎn)是經(jīng)過電擊，患者的心電圖由室顫波轉(zhuǎn)為直線或無脈電活動(dòng)，經(jīng)過用藥和胸外心臟按壓后又出現(xiàn)室顫，但電擊后再次變?yōu)橹本€或無脈電活動(dòng)，如此反復(fù)；上述情況應(yīng)向家屬交代病情并采取例行常規(guī)復(fù)蘇，復(fù)蘇無效時(shí)應(yīng)征得患者家屬同意后放棄搶救。67非同步除顫后出現(xiàn)心室停頓或電機(jī)械分離循環(huán)衰竭導(dǎo)致的非同步除

28、顫有效但室顫反復(fù)發(fā)作 電擊后雖然竇性或室上性心律出現(xiàn)，但不久后室顫又重新出現(xiàn)。導(dǎo)致此種情況的原因除了復(fù)蘇延遲和病情嚴(yán)重（如急性大面積心肌梗死）外，較常見的原因主要是除顫后未用抗心律失常藥物預(yù)防室顫復(fù)發(fā)或抗心律失常藥的維持劑量不足。 此時(shí)應(yīng)該加用抗心律失常藥物遏制室顫的發(fā)生或調(diào)整抗心律失常藥物的維持劑量。68非同步除顫有效但室顫反復(fù)發(fā)作 電擊后雖然竇性或室復(fù)律后出現(xiàn)緩慢心室率 除顫造成的副交感神經(jīng)介質(zhì)的釋放是導(dǎo)致除顫后心率緩慢的重要原因，多見于高齡或竇房結(jié)功能較差患者，尤其在右冠脈阻塞的急性心肌梗死中較為常見。此種情況出現(xiàn)時(shí)除非心率極慢，一般不必急于處理，應(yīng)該密切觀察病情數(shù)分鐘，除顫后很多情況下

29、都是患者先出現(xiàn)較慢的心率，然后逐漸加快，如果不加觀察盲目處理，會(huì)為治療帶來被動(dòng)。除了心率外，觀察病情的要點(diǎn)是血壓，如果患者的血壓正常或接近正常則不必對(duì)心動(dòng)過緩處理，只有在心動(dòng)過緩導(dǎo)致血壓過低的情況下方可采取措施，預(yù)防阿斯發(fā)生。69復(fù)律后出現(xiàn)緩慢心室率 除顫造成的副交感神經(jīng)介質(zhì)的釋放是導(dǎo)致可用阿托品類藥物阻斷心臟的M受體，從而解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，如果效果不明顯，則可用受體激動(dòng)劑如異丙腎上腺素，該藥可以興奮竇房結(jié)、加速傳導(dǎo)，提高心率。注意：使用異丙腎上腺素時(shí)注意一定要先從小劑量開始，循序漸進(jìn)，不要急于求成，否則將會(huì)為患者帶來不良后果。安裝臨時(shí)起搏器是最安全有效的解決持續(xù)緩慢心室率的方法，因此

30、應(yīng)將心率緩慢的患者盡可能快的送往有條件安裝起搏器的醫(yī)院。70可用阿托品類藥物阻斷心臟的M受體，從而解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑復(fù)律后出現(xiàn)快速心室率： 同步復(fù)律成功后的快速心室率多為室上性心律，多由于患者交感神經(jīng)興奮所引起。 非同步復(fù)律成功后的一般心搏規(guī)律是患者由心室停頓首先出現(xiàn)緩慢的心率，通常是竇性心動(dòng)過緩或結(jié)性及室性逸搏心律，然后心率逐漸加快，心律多為竇速或加速性結(jié)性或室性逸搏心律，其機(jī)理同樣也是交感神經(jīng)興奮，是除顫后機(jī)體的能量釋放和機(jī)體因缺氧導(dǎo)致的代償機(jī)制導(dǎo)致的結(jié)果。 此外復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用大劑量腎上腺素也是導(dǎo)致復(fù)律后心動(dòng)過速的原因。71復(fù)律后出現(xiàn)快速心室率： 同步復(fù)律成功后的快速心室此時(shí)應(yīng)該觀察病情，

31、多數(shù)情況無需處理。由于冠狀動(dòng)脈主要在心室的舒張期開放，如果心室率過快，心室則不能有效舒張，將會(huì)影響到冠狀動(dòng)脈的灌注，故在心室率持續(xù)超過150次分時(shí)應(yīng)采取措施減慢患者心率，此時(shí)可以酌情采用西地蘭、胺碘酮、心律平以及阻滯劑等。 72此時(shí)應(yīng)該觀察病情，多數(shù)情況無需處理。72復(fù)律后出現(xiàn)逸搏心律：73復(fù)律后出現(xiàn)逸搏心律：73逸搏機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制74逸搏機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制74復(fù)律后出現(xiàn)逸搏心律：同步復(fù)律后出現(xiàn)逸搏心律的情況較為少見，多由于病竇綜合征的竇房結(jié)不全所致，因此復(fù)律前一定要仔細(xì)詢問病史，正確選擇適應(yīng)征就可以避免發(fā)生。此時(shí)患者如無血流動(dòng)力學(xué)障礙則無須處理，如果患者心率過慢可以用交感神經(jīng)興奮劑，但最

32、好的方法是安裝起搏器。75復(fù)律后出現(xiàn)逸搏心律：同步復(fù)律后出現(xiàn)逸搏心律的情況較為少見，非同步除顫后出現(xiàn)類似逸搏心律的心電圖時(shí)首先要斷定患者是否為真正的逸搏心律，有時(shí)除顫后有些電機(jī)械分離的心電圖表現(xiàn)類似于逸搏和逸搏心律，由于無脈電活動(dòng)的心電圖可以呈任何形態(tài)，甚至偶見于近似竇性心律的形態(tài)，因此依靠心電圖則有時(shí)完全無法區(qū)分和鑒別。此時(shí)要仔細(xì)為患者行物理檢查，如觀察紫紺改善情況、心音檢查、大動(dòng)脈搏動(dòng)檢查等。如為無脈電活動(dòng)則應(yīng)該繼續(xù)施行心肺復(fù)蘇，如實(shí)施心臟按壓和藥物治療等，不可再次電擊。76非同步除顫后出現(xiàn)類似逸搏心律的心電圖時(shí)首先要斷定患者是否為真除顫后的逸搏心律常見于竇房結(jié)功能不全的患者，特別是高齡和急性下壁心肌梗死合并的室顫。由于右冠狀動(dòng)脈供血障礙導(dǎo)致竇房結(jié)區(qū)域缺血，除顫后竇房結(jié)功能尚未恢復(fù)，故未能發(fā)出沖動(dòng)、發(fā)出的沖動(dòng)頻率較慢或沖動(dòng)下傳受阻，由此激發(fā)逸搏機(jī)制。主要表現(xiàn)為房性、房室交界區(qū)及室性逸搏心律。逸搏現(xiàn)象是機(jī)體的一種十分重要的生理代償保護(hù)機(jī)制，即在上級(jí)起搏點(diǎn)功能喪失時(shí)次級(jí)起搏點(diǎn)代替其起搏，支配心臟搏動(dòng)，保證心臟泵血。因此除顫后出現(xiàn)的逸搏心律通常無需處理，尤其禁止再次電擊或用利多卡因等糾正室性心律失常的藥物將其消除，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后