外科學(xué)腫瘤課件

1、2022/10/111外 科 學(xué)腫 瘤 2022/10/101外 科 學(xué)腫 瘤 重點(diǎn)內(nèi)容1 惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)是什么?2 怎樣診斷腫瘤?3 惡性腫瘤的治療原則是什么?4 以手術(shù)為主綜合治療方法有那些? 重點(diǎn)內(nèi)容外科學(xué)腫瘤課件惡性腫瘤發(fā)病率: Morbidity ( mortality ) of malignant tumor 世界 900萬(wàn)/ 年中國(guó) 發(fā)病率：200萬(wàn)/年 死亡率：140萬(wàn)/年 （60% GI腫瘤，1人/2min） 惡性腫瘤發(fā)病率: 死因排位 第一位 第二位 第三位 美國(guó) 血心管系病 惡性腫瘤 中國(guó) 男性 血心管系病 惡性腫瘤 女性 心血管系病 呼吸系病 惡性腫瘤 惡性腫瘤已成

2、為最常見(jiàn)死因之一 診治關(guān)鍵 早發(fā)現(xiàn)！早診斷！早治療?。ㄊ状沃委熣_?。┩饪剖中g(shù)在腫瘤防治中占有舉足輕重地位 診治關(guān)鍵 分類：Classfication根據(jù)形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為分良性和惡性兩大類命名 良性腫瘤： 部位+組織來(lái)源+瘤 惡性腫瘤:來(lái)源：上皮組織稱癌；部位+組織來(lái)源+癌 間葉組織稱肉瘤 胚胎性稱母細(xì)胞瘤臨界性腫瘤：形態(tài)屬良性，生物學(xué)行為屬良惡之間 （生長(zhǎng)快、易復(fù)發(fā)、多次復(fù)發(fā)可能轉(zhuǎn)移）分類：Classfication 其它： 腫瘤良性，但部位和器官特性所致的惡性后果， 顯示生物學(xué)特性為惡性的腫瘤，如顱內(nèi)良性腫瘤 伴顱內(nèi)高壓；胰島素瘤伴低血糖等； 來(lái)源多種成份可直接加惡性二字在組織來(lái)源前，

3、如惡性畸胎瘤； 造血系統(tǒng)稱白血?。?個(gè)人名字命名，如何杰金氏??； 其它：一 病因?qū)W Etiology 發(fā)病因素： 致癌因素（癌前提） 促癌因素（癌發(fā)生條件） 病因來(lái)源： 內(nèi)源性（10%） 遺傳、內(nèi)分泌、免疫等； 外源性（90%） 化學(xué)性（70-80%），物理 生物性（10- 20%）；一 病因?qū)W Etiology 環(huán)境因素 1、化學(xué)因素 ：蘇丹紅、英國(guó)掃煙囪易患陰囊癌 、 美國(guó)13萬(wàn)/年因吸煙致癌死亡，占癌癥死亡1/3。、 霉變食物、黃曲霉素可致癌。我國(guó)GI癌占60-70%。2、物理因素3、生物因素 環(huán)境因素 內(nèi)源性致癌因素 激素水平異常是誘發(fā)因素之一，如內(nèi)分泌機(jī)能 紊亂與性生殖系、甲狀腺腫瘤

4、； 長(zhǎng)期用雌激素致子宮內(nèi)膜癌； 遺傳因素多數(shù)情況下是種易感因素；如結(jié)腸息 肉病綜合征，乳腺癌和胃癌等；外科學(xué)腫瘤課件病理 Pathology 1 惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程（三階段） 致癌因素作用 （30-40年） 癌前期 ( 10年左右 ) 原位癌 ( 3-5年 ) 浸潤(rùn)癌 ( 1-10年 ) 病理 Pathology 腫瘤細(xì)胞分化 根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化和去分化程度不同，其惡性程 度不一分三類 級(jí) 高分化 惡性程度底； 級(jí) 中分化 ； 級(jí) 低分化( 未分化 ) 惡性程度高；腫瘤細(xì)胞分化轉(zhuǎn)移 直接浸潤(rùn)：對(duì)機(jī)體有下列影響 壓迫鄰近器官 破壞器官結(jié)構(gòu)和功能 空腔臟器阻塞 出血 感染 疼痛轉(zhuǎn)移（2）淋巴道轉(zhuǎn)移

5、 （3）血循環(huán)轉(zhuǎn)移 低分化癌和肉瘤常見(jiàn)方式（4）種植轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移機(jī)制：尚不清楚。目前分子水平研究認(rèn)為 腫瘤浸潤(rùn)是腫瘤細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)相互作用過(guò) 程，有黏附、降解和移動(dòng)等步驟。（2）淋巴道轉(zhuǎn)移 三 臨床表現(xiàn) Clinical manifestation（一）局部表現(xiàn) Local manifestation 腫塊 疼痛 潰瘍 出血 梗阻 轉(zhuǎn)移癥狀：淋巴結(jié)腫大、病理骨折，肺癌胸 水消化系癌腹水 三 臨床表現(xiàn) Clinical manifes腫瘤（乳腺和黑色素瘤）腫瘤（乳腺和黑色素瘤）（二）系統(tǒng)功能紊亂 Systemic disorder 顱內(nèi)腫瘤: 頭痛、視力障礙、面癱 肝癌: 肝大、肝區(qū)痛、消化功能

6、紊亂 胰島素瘤: 低血糖綜合征 嗜絡(luò)細(xì)胞瘤: 高血壓 甲狀旁腺瘤: 鈣代謝紊亂骨、腎病變（二）系統(tǒng)功能紊亂 Systemic disorder（三）全身癥狀（中晚期腫瘤）General changes 無(wú)力消瘦 發(fā)熱 貧血 惡病質(zhì) 全身衰竭 cachexia 下列情況應(yīng)作詳細(xì)檢查 （三）全身癥狀（中晚期腫瘤）General changes 惡性腫瘤的十大信號(hào)1 任何腫快并逐漸脹大2 經(jīng)久不愈的潰瘍3 中年以上婦女不規(guī)則陰道流血或白帶增多4 進(jìn)食胸骨后不適灼痛異物感或進(jìn)行性吞咽困難5 經(jīng)久不愈干呵或痰中帶血 惡性腫瘤的十大信號(hào) 惡性腫瘤的十大信號(hào)6 長(zhǎng)期消化不良,進(jìn)行性食欲減退,不明原因消瘦7

7、大便習(xí)慣改變或便血8 鼻塞鼻出血9 黑痣增大或破潰出血10 無(wú)痛性血尿 惡性腫瘤的十大信號(hào) 四 診斷步驟 Steps of diagnosis（一）病史 history of disease 1 年齡 2 病程 3 過(guò)去史、個(gè)人史、家族史、生活習(xí)慣（吸煙、 飲酒）、有無(wú)接觸化學(xué)物理致癌物等對(duì)診斷有 意義。女性注意問(wèn)月經(jīng)、生育、甫乳史。 四 診斷步驟 Steps of diagnosis（二）體格檢查 physicalexamination 全身檢查：全面系統(tǒng)； 局部檢查：腫瘤情況 區(qū)域淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移灶情況 需鑒別炎癥、增生、畸形（二）體格檢查 physicalexamination（三）實(shí)驗(yàn)室檢

8、查 laboratory examination 1常規(guī)化驗(yàn): 血、尿、糞等 2 血清學(xué)檢查: 酶學(xué)檢查：AKP、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶等； 糖蛋白：肺癌a酸性糖蛋白，消化系癌CA19-9 激素：絨毛膜促性腺激素、甲狀旁腺素等； 3 流式細(xì)胞分析術(shù): 了解細(xì)胞分化、分析染色體倍體特性、DNA倍 體類型、DNA指數(shù),以判斷腫瘤程度及預(yù)后；（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examinatio 4 免疫學(xué)檢查 AFP-a-fetoprotein 500ng/ml,持續(xù)三周或 200ng/ml持續(xù)8周，能排除妊娠,活動(dòng)期肝病， 生殖胚胎腫瘤可診斷肝癌。 CEA-carcinoembryonic

9、 antigen 腫瘤相關(guān)抗原 抗EB病毒抗原的IgA抗體（VCA- IgA抗體）對(duì)鼻咽癌特異； 時(shí)間分辨熒光分析技術(shù) ( time resolved fluorometry, TRF )檢測(cè)不同腫瘤 相關(guān)抗原； 4 免疫學(xué)檢查 5 基因診斷: 核酸中鹼基排列有特異順序, 基因診斷即利用該 特征,根據(jù)有無(wú)特定順序確定是否有腫瘤或癌變 的特定基因存在,從而作出診斷。 癌基因激活、過(guò)度表達(dá)； 抑癌基因突變、丟失； 微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復(fù)分布基因組 錯(cuò)配修復(fù)基因突變； 5 基因診斷:（四）影象學(xué)檢查 1 X線檢查 x-ray examination 透視或平片： 造影： 特殊X線顯影

10、： 硒靜電X線 鉬靶X線 斷層攝影（四）影象學(xué)檢查 特殊X線顯影： 3 超聲顯像 ultrasonography 2 計(jì)算機(jī)X線斷層掃描 CT-computed tomography 螺旋CT（90年代） 2 計(jì)算機(jī)X線斷層掃描 CT-computed to 4 放射性核素顯像 radiophotoscaning 2cm腫瘤 5 正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層 ( positron emission tomography.PET ) 無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、定量 分子水平三維活體 生化顯像技術(shù)，對(duì) 腦、結(jié)腸、肺乳腺 和卵巢癌診斷高達(dá) 90%左右 5 核磁共振顯像 （MRI magnetic resonance i

11、maging)（五）內(nèi)鏡檢查 fibroscopic examination 5 核磁共振顯像（六）病理形態(tài)學(xué)檢查 pathological examination 確定腫瘤直接而可靠的依據(jù) 1 臨床細(xì)胞學(xué)檢查：cytology 體液自然脫落細(xì)胞： 黏膜細(xì)胞： 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 2 病理組織學(xué)檢查： 該檢查可使惡性腫瘤擴(kuò)散，應(yīng)在術(shù)前短期內(nèi)或 術(shù)中施行，如乳癌術(shù)中冰凍切片。（六）病理形態(tài)學(xué)檢查 pathological examin（七）剖腹或剖胸探查 laparotomy 確立診斷，以采取相應(yīng)治療措施 上述各種檢查都有一定局限性，需綜合檢查，全 面分析，確立診斷前應(yīng)考慮到病人及家屬心態(tài)， 切勿輕

12、易宣布惡性腫瘤診斷 （七）剖腹或剖胸探查 laparotomy 五 腫瘤分期 By stages of malignant tumor TNM分期：國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出，國(guó)際通用 合理制定方案、正確評(píng)定療效、判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn) T (tumor) 原發(fā)腫瘤 N（node) 淋巴結(jié) M（metastasis) 遠(yuǎn)除轉(zhuǎn)移 04示腫瘤發(fā)展程度和大小： 0示無(wú)，4最大， Tx示臨床無(wú)法判定腫瘤體積 首要條件必須有病理診斷，治療前必須確定分期 不能更改 五 腫瘤分期 By stages of malignant 六 預(yù)防 癌1/3可預(yù)防；1/3可治愈；1/3可改善癥狀 預(yù)防分三級(jí)： 一級(jí)預(yù)防病因預(yù)防，消除或減少

13、可能致癌因 素，降低發(fā)病率。 二級(jí)預(yù)防妥善處理癌前病變，癌一旦發(fā)生，如 何早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療提高生存 率，降低死亡率。 三級(jí)預(yù)防診治后的康復(fù)，提高生存質(zhì)量，減輕 痛苦，延長(zhǎng)生命。 六 預(yù)防 癌癥三級(jí)止痛階梯治療方案（國(guó)際抗癌聯(lián)盟） 基本原則： 最初用非嗎啡類藥嗎啡類強(qiáng)嗎啡類藥 藥物以外治療 小劑量開(kāi)始，逐漸增量； 口服為主 直腸給藥 注射給藥； 定期給藥； 癌癥三級(jí)止痛階梯治療方案（國(guó)際抗癌聯(lián)盟）七 腫瘤治療 treatment of tumor 從腫瘤生物學(xué)看，惡性腫瘤是種全身性疾病，有轉(zhuǎn) 移和擴(kuò)散的特征。 治療原則：局部與整體相結(jié)合的綜合治療 局部治療手術(shù)、放療、區(qū)域化療、介入拴塞 全

14、身治療抗癌藥、生物、免疫、中醫(yī)中藥七 腫瘤治療 treatment of tumor治療方法選擇原則良性和臨界性腫瘤：手術(shù)切除為主惡性腫瘤： 期 手術(shù)切除為主； 期 局部治療為主，手術(shù)+放療+化療； 期 綜合治療，手術(shù)前后及術(shù)中放化療； 期 全身治療為主，輔以局部對(duì)癥治療；治療方法選擇原則（一）手術(shù)治療 手術(shù)切除惡性腫瘤仍最有效治療方法 1 根治性手術(shù) radical resection ( cancer, sarcoma ) 癌所在臟器大部或全部，部分周圍正常組織 和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。 肉瘤血性轉(zhuǎn)移，切除范圍需一定深度和廣度 稱廣泛切除術(shù)。如體表軟組織肉瘤，切至距腫 瘤3-5cm,肌肉起止

15、點(diǎn)，神經(jīng)血管受累應(yīng)截肢。（一）手術(shù)治療 2 擴(kuò)大根治術(shù)：在原根治基礎(chǔ)上適當(dāng)切除附近器 官和區(qū)域淋巴結(jié)。 3 姑息性手術(shù) palliative resection 減輕痛苦改 善癥狀和生存質(zhì)量，如空腔臟器梗阻的捷徑手術(shù) 乳癌潰瘍出血的單純?nèi)榉壳谐郎p瘤手術(shù)。 4 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移手術(shù) operation of recurrence and metastasis 手術(shù)后單個(gè)肝、肺、腦轉(zhuǎn)移癌灶的切除；綜合治 療后使原不能切除的復(fù)發(fā)灶變?yōu)榭汕谐?2 擴(kuò)大根治術(shù)：在原根治基礎(chǔ)上適當(dāng)切除附近器保留胸大小肌的改良根治術(shù)(Auchincloss法)保留胸大小肌的改良根治術(shù)(Auchincloss法)保留胸大肌的改良

16、根治術(shù)(Patey法)保留胸大肌的改良根治術(shù)(Patey法)腫瘤外科遵循手術(shù)原則1 不切割原則2 整塊切除原則3 無(wú)瘤技術(shù)原則腫瘤外科遵循手術(shù)原則外科學(xué)腫瘤課件（二）化學(xué)治療 chemotherapy 按抗癌機(jī)理化療藥分以下幾類： 1 影響核酸合成5-Fu、MTX、阿糖胞苷等 2 影響蛋白合成長(zhǎng)春新堿、門冬酰胺酶 3 直接破壞DNA氮芥、噻替哌、環(huán)臨酰胺、 絲列霉素 4 嵌入DNA中干擾模板作用阿霉素、柔紅霉 素 光輝霉素 5 影響體內(nèi)激素平衡性激素、腎上腺皮質(zhì)激素（二）化學(xué)治療 chemotherapy 根據(jù)藥物對(duì)細(xì)胞周期分類 細(xì)胞增殖周期四階段： G1期DNA合成前期； S期DNA合成期；

17、 G2期DNA合成后期； M期有絲分裂期； 1 周期非特異性藥 增殖周期各階段均有殺作用， 如氮芥、噻替哌、 環(huán)磷酰胺阿霉素等。 2 周期特異性藥 僅對(duì)周期某階段起作用，如 MTX作用于S期細(xì)胞，長(zhǎng)春新堿、秋水新堿作用 于M期細(xì)胞。 根據(jù)藥物對(duì)細(xì)胞周期分類 了解藥物與增殖周期關(guān)系可用打擊不同階段細(xì) 胞的幾種藥物聯(lián)合；可按細(xì)胞周期增殖先后使 用周期特異性藥和非特異性藥（序貫療法）， 提高療效。 給藥方法： 單一用藥 適于根治術(shù)后、放療輔助治療和不 能耐受者。2 聯(lián)合用藥 適于晚期腫瘤、手術(shù)不能切除、復(fù)發(fā) 和轉(zhuǎn)移者。 了解藥物與增殖周期關(guān)系可用打擊不同階段細(xì) 3 途徑： 全身用藥 口服、IM、IV

18、 局部用藥 腫瘤注射、腔內(nèi)注射、局部灌注、A 灌注、局部涂抹等。 4 劑量與時(shí)間： 大劑量沖擊療法 3-4周1次，毒性大； 中劑量間斷療法 1-2次/周，4-5周一療程； 小劑量維持療法 每日或間日1次； 3 途徑： 5 化療副作用： 造血功能抑制； 胃腸副反應(yīng)； 脫發(fā)； 毛囊生長(zhǎng)受抑制 免疫力下降； 藥物熱； 心肝肺腎毒性； N系毒性反射、感覺(jué)異常、肌無(wú)力、輕癱 生殖系毒性 睪丸和卵巢功能下降 5 化療副作用：下列情況需停藥頻繁惡心嘔吐嚴(yán)重口腔潰瘍嚴(yán)重腹瀉或血便WBC3000/mm3 PC5-80000/mm3重要器官毒性損害下列情況需停藥（三）放射治療 radiotherapy 機(jī)理： 使DNA發(fā)生改變，染色體畸變或斷裂；體 液電離產(chǎn)生化學(xué)自由基，終引起細(xì)胞及子 代失去活力，腫瘤細(xì)胞抑制并死亡。 （三）放射治療 radiotherapy 根據(jù)腫瘤細(xì)胞對(duì)射線的敏感度分三類： 1 高敏感度放療為主的綜合治療。適于淋巴造 血系統(tǒng)和某些胚胎組織腫瘤如惡性 淋巴瘤、白血病、精原細(xì)胞瘤等。 2 中度敏感放療+手術(shù)。適于鼻咽、宮頸、乳 腺、皮膚、食管、肺癌等。 3 不敏感 手術(shù)為主。軟組織、骨肉瘤、黑色 素瘤、胃腸癌。 根據(jù)腫瘤細(xì)胞對(duì)射線的敏感度分三類：（四）生物治療 1 免疫治療： 非特異性免疫治療 非特異性抗原物質(zhì)刺激免 疫系統(tǒng)產(chǎn)生的免疫作用，如卡介苗、短小棒 狀桿菌