型糖尿病胰島素治療進展

1、關(guān)于型糖尿病胰島素治療進展第1頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四概述當(dāng)今世界，隨著經(jīng)濟高速發(fā)展和工業(yè)化進程的加速，人類健康面臨的非傳染性疾病威脅正日益增重，其中的糖尿病和隨之而來的合并癥更是危害健康的無情殺手，而糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量增長之快更是令人咋舌，稱其為洪水猛獸亦不夸張。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，在2000 年全球有糖尿病患者1.51 億，而目前全球有糖尿病患者2.85 億，按目前速度增長的話，估計到2030 年全球?qū)⒂薪? 億人患糖尿病。 第2頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四概述2008 年，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院楊文英教授等調(diào)

2、查結(jié)果顯示，在中國20 歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病率為9.7%，糖尿病總數(shù)達9240萬，其中農(nóng)村4310萬，城市4930萬左右。而糖尿病前期的比例高達15.5%，相當(dāng)于每四個成年人中就有一個高血糖狀態(tài)者，更為嚴(yán)重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育。 第3頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四概述糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。2010 年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費用花費在防治糖尿病上，世界衛(wèi)生組織估計2005 到2015 年間中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟損失

3、達5577億美元。 第4頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿葡萄糖水平 糖尿病 mmol/L(mg/dl)* 1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多 尿和不明原因的體重下降）加 1）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間， 11.1(200) 一天中任意時間的血糖）或 2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 小時 7.0(126) 沒有進食熱量）或 3）葡萄糖負荷后2 小時血糖 11.1(200) 2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷注意：隨機血糖不能用來診斷IFG或IGT *只有相對應(yīng)的2小時毛細血管血糖值有所不同： 糖尿?。?小時血糖12.2mmol/L

4、(220mg/dl)； IGT：2 小時8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(13.9mmol/L并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險性增大冠心病： 50術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程5年，并發(fā)癥多手術(shù)時間90min和全麻醉第47頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化 擇期手術(shù)一般在710mmol/L范圍內(nèi)為宜 急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下 眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第48頁，共67

5、頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四手術(shù)時機的選擇術(shù)前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l, 或隨機BS13.9mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲。第49頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四糖尿病患者術(shù)前的血糖管理 治療方案不變對象： 單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食、術(shù)后進食不受影響方法：術(shù)前口服降糖藥準(zhǔn)備，長半衰期藥術(shù)前13 天停用，改用短半衰期藥短半衰期藥手術(shù)當(dāng)天早晨停用術(shù)前可用短效胰島素或胰島素類似物準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)天早晨有進食者皮下注射量減少1323術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按1:3給予胰島素中和進食后再恢復(fù)原治療第50

6、頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四中大型手術(shù)患者降糖方案胰島素應(yīng)用指手術(shù)時間1小時以上，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食，術(shù)后影響迸食。原口服降糖藥者至少在術(shù)前3 天改為胰島素 (可為短效胰島素或預(yù)混中短效胰島素) 但禁食期間停止餐前皮下注射胰島素。以胰島素作為圍手術(shù)期控制血糖的主要方法第51頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術(shù)中血糖管理靜脈滴注安全、穩(wěn)定，易調(diào)節(jié)劑量雙通道的方法，即一通道為胰島素輸注泵持續(xù)恒量輸入胰島素，另一通道為含葡萄糖的營養(yǎng)支持，開始每小時測血糖一次，調(diào)整輸入的胰島素濃度和速度，血糖穩(wěn)定后改為每2h測一次。胰島素泵第52頁，共67頁，

7、2022年，5月20日，5點47分，星期四胰島素泵(CSII) CSII的優(yōu)勢:使用速效胰島素，吸收穩(wěn)定性好可避免因輸注部位改變而致胰島素吸收率發(fā)生變化不存在胰島素皮下蓄積，低血糖發(fā)生率低 血糖調(diào)節(jié)更快、更好 病人生活更加方便第53頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術(shù)中CSII手術(shù)時間2小時者，術(shù)中每2h監(jiān)測血糖，如為心臟等高風(fēng)險手術(shù)予測血糖Q1h；如為禁食手術(shù)，總量減為術(shù)前量的1/2-2/3；手術(shù)時間長者，術(shù)中予5%GS靜滴；術(shù)中血糖控制：5.0-11.0mmol/L第54頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四麻醉選擇 應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要具體決定，要盡量避

8、免使用對糖代謝有干擾的麻醉藥（如交感神經(jīng)興奮劑、抑制劑、乙醚、氯丙嗪、強力鎮(zhèn)痛劑等）吸入性麻醉劑如氟烷、氧化亞氮（笑氣）、硫噴妥鈉等對血糖干擾小，較為安全術(shù)前用嗎啡、阿托品，硫噴妥鈉加氧化亞氮（笑氣）及氧氣吸入的混合麻醉，必要時加用肌肉松弛劑可滿足于多種大中型手術(shù)的需要第55頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術(shù)中血糖管理50 u RI + 49.5ml of 0.9%saline mmol/L Units/hr 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 5 20 6第56頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術(shù)后血糖管理大中型

9、手術(shù):術(shù)后當(dāng)天約每24小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150 g，同時加普通胰島素抵消術(shù)后禁食者需24 h持續(xù)靜脈滴注，直至進食后改為皮下注射傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。第57頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術(shù)后血糖管理在靜滴胰島素中，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素濃度和劑量，在輸液狀態(tài)下使血糖維持在710mmo/L，否則血糖會有波動，低血糖和酮癥酸中毒這兩個極端情況可能發(fā)生。應(yīng)因人而異摸索不同患者、不同時間(白天和晚上)葡萄糖和胰島素的比例當(dāng)患者能逐漸進食時，胰島素的需要量可

10、能增加，隨進食量變化，胰島素需要量也隨之變化，當(dāng)完全恢復(fù)術(shù)前進食量時，胰島素也逐漸恢復(fù)原方案和劑量第58頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術(shù)后血糖管理當(dāng)改為皮下注射時，初始劑量可用靜脈胰島素量的80，其中12作為基礎(chǔ)量，其余12為餐前量可用“三短一長” ，三餐前短效胰島素或胰島素類似物 +基礎(chǔ)胰島素第59頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者： 血糖大于10.0mmol/L者，通過持續(xù)靜脈輸注胰島素將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。中國2型糖尿病防治指南（2010版，討論稿）第60頁，共67頁，2

11、022年，5月20日，5點47分，星期四每日糖類(碳水化合物)攝入量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK可按241混合葡萄糖( g)和短效胰島素(U) 能進食者應(yīng)鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)第61頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四加用抗生素 有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素預(yù)防血管栓塞 早作肢體活動，及時應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等防止感染第62頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四特殊情況下的圍手術(shù)期處理心臟手術(shù)實施體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者需要更大劑量的胰

12、島素方可有效控制血糖。為減少血糖波動,最好選擇胰島素持續(xù)靜脈輸注方案,并密切觀察血糖的變化。術(shù)后,可以使用極化液或其他胰島素治療方法,或者使用胰島素泵控制血糖。第63頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四微創(chuàng)手術(shù) 腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激程度并不亞于開腹等有創(chuàng)手術(shù),所以胰島素的使用原則和一般的手術(shù)相似。 老年患者 老年患者往往合并心血管疾病或其他器官功能的減退,而且對低血糖的反應(yīng)性和耐受較差,容易出 現(xiàn)嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象。因此,這類患者需要更頻繁地檢測血糖,慎重調(diào)整胰島素劑量,并努力掌握輸液量,避免液體超負荷而導(dǎo)致心力衰竭等。特殊情況下的圍手術(shù)期處理第64頁，共67頁，2022

13、年，5月20日，5點47分，星期四剖宮產(chǎn)孕婦原先使用胰島素治療的孕婦在正常分娩過程中采用胰島素持續(xù)輸注即可。假如自然分娩出現(xiàn)問題需要接受剖宮產(chǎn),最好使用胰島素滴注的方法。但對于擇期剖宮產(chǎn)的婦女,極化液是最適宜的治療措施。由于妊娠伴隨明顯的胰島素抵抗,患者需要較大劑量的胰島素,所以起始治療即需要加大胰島素的用量,即500 mL 10%的葡萄糖溶液中加入20 U的胰島素。期間密切觀察血糖變化,及時調(diào)整胰島素的使用量。一旦胎盤娩出,應(yīng)立即停止極化液的輸入,然后定期監(jiān)測血糖。產(chǎn)婦回到病房后,可以重新開始常規(guī)極化液治療,但液體中胰島素劑量需要減少到產(chǎn)前的1 /31 /2。假如患者恢復(fù)進食,則可以改用妊娠前的胰島素劑量皮下注射。特殊情況下的圍手術(shù)期處理第65頁，共67頁，2022年，5月20日，5點47分，星期四特殊情況下的圍手術(shù)期處理特殊監(jiān)護病房患者 術(shù)后進入特殊監(jiān)護病房的患者,承受的應(yīng)激顯著高于一般手術(shù)患者,胰島素的使用劑量往往較大,甚至達到1020 U /h。故需要繼續(xù)使用胰島素持續(xù)輸注,密切隨訪血糖