危重癥患者轉運指南

1、中國重癥患者轉運指南（草案）解讀急危重癥病人的安全轉運 重癥醫(yī)學科 王 玉 成 2022/10/111孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第一頁，共四十九頁。概述重癥患者的轉運存在于我們每個科室，但我們的轉運安全嗎？2022/10/112孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第二頁，共四十九頁。案例分析012022/10/113孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第三頁，共四十九頁。案例一2022/10/114孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科患者 龍 XX，男，58歲，因“車禍致傷頭部伴全身多處傷半小時” 入急診科。入院時神志模糊，雙瞳等大等圓（ 1.0mm ），光反應遲鈍，全身酒味，BP 166/94mmHg，P 107次/分，R 22

2、次/分，SPO2 92%。予開通靜脈，吸氧3升/分，監(jiān)測生命體征等處理。醫(yī)囑立即送CT、B超、X線檢查，當班護士未帶任何設備陪同檢查，在CT室患者嘔吐胃內容物兩次約500ml，護士予以頭偏向一側，保持呼吸道通暢。第四頁，共四十九頁。案例一2022/10/115孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科檢查后，患者返回搶救室，復測生命體征，BP 160/90mmhg，P103次/分，SPO2 90%，患者呼吸急促，喉頭有痰鳴音，護士未予任何處理，20分鐘后醫(yī)生看了檢查報告后要求將病人送入病區(qū)，護士又測了一次生命體征，當時BP 166/93mmHg，P104次/分，SPO2 87%，未進行任何處理，也未帶任何設備，

3、與工人一起將病人送入病區(qū)，由于患者沒有家屬，護士就幫病人辦理了住院手續(xù)，等護士辦完手續(xù)，工人已將病人推入電梯直奔病房，護士隨后從另一電梯趕往病區(qū)。等護士趕到病人身旁，發(fā)現(xiàn)病人嘔吐不止，第五頁，共四十九頁。案例一2022/10/116孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科立即將病人頭偏向一側。當時病人口唇發(fā)紺，呼吸淺慢，立即呼叫醫(yī)生，配合醫(yī)生氣管插管進行搶救。第六頁，共四十九頁。案例二2022/10/117孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科患者陸某，男，60歲，因“確診鼻咽癌16年，咳嗽，咳痰一月余”入住綜合科，入院后經(jīng)對癥支持治療后，患者出現(xiàn)胸悶，氣喘，HR：120次/分，律齊，BP：200/102mmHg ,SPO

4、2 93%并進行性下降，請呼吸科會診后考慮肺部感染加重，建議轉ICU，家屬當時主意未定，要求再看看，當SPO2 降低到80%左右，再次與家屬溝通后家屬同意轉ICU治療，轉運護士僅給病人吸氧后就進行轉運，途中患者呼吸窘迫，護士調高了氧流量，并加快轉運速度，入ICU時患者神志昏迷，GCS3分，雙瞳直徑5mm，光反應(-)，心電監(jiān)護示：逸搏心律35次/分，案例二第七頁，共四十九頁。案例二2022/10/118孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科無自主呼吸，血壓測不出，即予心肺復蘇，經(jīng)口氣管插管，呼吸機支持呼吸。喉鏡下可見喉部及口腔內有許多分泌物。在ICU18天的搶救治療，好轉不明顯，告知家屬預后極差，家屬簽字自

5、動出院。案例二第八頁，共四十九頁。案例二2022/10/119孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科患者 劉xx，腦出血術后，術后入住腦外科，患者心跳停止，心肺復蘇后主管醫(yī)師隨即要求轉入ICU，推著有創(chuàng)呼吸機轉運，進電梯由于床大，呼吸機體積大，不能順利進入，最終幾分鐘后勉強進入，出電梯時又耗費幾分鐘，進ICU后心跳已經(jīng)再次停止，何時停止不知，再次心肺復蘇成功，兩天后死亡。運送時，床太大，出不了電梯案例三第九頁，共四十九頁。事件反省10孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科這三個案例我們的轉運有問題嗎？問題在哪兒呢？2022/10/11第十頁，共四十九頁。事件反省11孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科存在問題轉運前你認真評估了嗎？人

6、員資質是有了，但是你盡責了嗎？途中相關物品、器材和藥品你準備了嗎？ 轉運途中您又去哪了？發(fā)生特殊病情變化您的處理方法正確嗎2022/10/11第十一頁，共四十九頁。2010中國重癥患者轉運指南 為我們指明了方向022022/10/1112孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第十二頁，共四十九頁。定義： 危重病患者是指那些有一個或多個系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進的儀器 ，需要監(jiān)測和治療。2022/10/1113孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第十三頁，共四十九頁。2022/10/1114孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科危重病患者生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動抽搐氣管內插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)

7、測管靜脈使用調節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物第十四頁，共四十九頁。目 錄1.轉運的目的 2.轉運的并發(fā)癥 3.轉運的風險和干預 4.轉運流程轉運的目的轉運的并發(fā)癥轉運前轉運中轉運后2022/10/1115孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第十五頁，共四十九頁。指南制訂的目的規(guī)范重癥患者的轉運過程，減少不良事件的發(fā)生，提高轉運的安全性；為各級醫(yī)院提供重癥患者轉運的基本原則，以便醫(yī)療機構根據(jù)自身現(xiàn)有資源制訂重癥患者轉運計劃并規(guī)范臨床實施；2022/10/1116孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第十六頁，共四十九頁。轉運病人的首要任務首要的就是要確保病人的生命，因此，無論是轉運前或是轉運中，病情的觀察與處理都應集中于 保

8、持氣道開放 呼吸 循環(huán)三個方面2022/10/1117孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第十七頁，共四十九頁。常見轉運中的風險因素與病情相關的危險因素循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心律失常；呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內壓增高、劇烈煩躁；其他：出血、高熱等；與設備相關的危險通氣設備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設備：電池不足、藥物不夠，靜脈通路斷開、輸液架出現(xiàn)問題等；監(jiān)護儀：電池不足、功能異常、干擾、屏膜顯示不清；負壓系統(tǒng)：無負壓或吸力不夠；2022/10/1118孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第十八頁，共四十九頁。2022/1

9、0/11哪些情況禁止轉運心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動力學極其不穩(wěn)定，未插管。2022/10/1119孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第十九頁，共四十九頁。轉運前的準備藥品、設備準備充分2022/10/1120孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第二十頁，共四十九頁。轉運前的準備充足的氧氣2022/10/1121孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第二十一頁，共四十九頁。轉運前的準備事先充電2022/10/1122孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第二十二頁，共四十九頁。國內危重患者轉運現(xiàn)狀2009年成人ICU?？苹颊呤蟀踩|量目標之一-“提高危重癥患者院內轉運的安全性”中國重癥患者轉運指南（2010）（草案） 中

10、華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 2022/10/1123孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第二十三頁，共四十九頁。如何移動氣管插管的病人檢查導管位置固定吸痰 鎮(zhèn)靜氧氣 呼吸囊 呼吸機的準備搬運時保持患者的身體平衡防止頭過度后仰而導致脫管搬運前 接呼吸囊或呼吸機 監(jiān)護 重新確定導管位置 適當固定頭部 約束四肢 密切注意呼吸機的工作狀態(tài)搬運后2022/10/1124孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第二十四頁，共四十九頁。2022/10/1125孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第二十五頁，共四十九頁。安全轉運原則-安全轉運而不致引起病情惡化轉運越快越好？2022/10/1126孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第二十六頁，共四十九頁。指南的內容

11、轉運決策與知情同意；轉運護送人員；轉運設備；轉運方式的選擇；轉運前準備；轉運的監(jiān)測與治療；轉運交接；轉運質控與培訓；重癥傳染性疾病患者轉運的特殊考慮；轉運人員的安全；2022/10/1127孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第二十七頁，共四十九頁。轉運決策與知情同意評估轉運的獲益和風險轉運的決定1、院內轉運由主管醫(yī)師決定；2、院際轉運則需由轉出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院共同商議，最終應由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定；轉運前應充分告知轉運的必要性和潛在風險，獲取患者的知情同意并簽字；推薦意見1：重癥患者轉運的目的是使患者得到必要的診治，轉運決策應充分權衡獲益與風險。2022/10/1128孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第二

12、十八頁，共四十九頁。轉運護送人員人員資質：由接受過專業(yè)訓練，具備重癥患者轉運能力的醫(yī)務人員實施必須接受過專業(yè)培訓：轉運人員應接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓，能熟練操作轉運設備。2022/10/1129孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第二十九頁，共四十九頁。轉運護送人員要求至少有1名具備重癥護理資格的護士；根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員；指定轉運負責人；推薦意見2：重癥患者的轉運應由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)務人員完成。2022/10/1130孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第三十頁，共四十九頁。轉運設備重癥轉運床(重癥轉運床除具有普通轉運床的功能外，還應

13、該能夠攜帶監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、儲氧瓶、負壓吸引設備、藥品等；轉運床應與救護車上的擔架系統(tǒng)匹配)專業(yè)轉運救護車；院內轉運設備：便攜式監(jiān)護儀、簡易呼吸機、負壓吸引裝置、輸液泵、充足的氧氣（足夠全程所需并富裕30分以上）；其中氣道管理、氧氣供應、生命體征監(jiān)護所需設備要特別強調（所有設備應該固定在與患者同一水平面或低于患者水平面藥物：基本的復蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物。急救藥品和維持生命征所需藥品必須準備充分。根據(jù)病情配備相應藥物。 推薦意見3：重癥患者的轉運應使用符合要求的轉運床。 推薦意見4：重癥患者的轉運需配備監(jiān)護治療設備及搶救藥品2022/10/1131孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第

14、三十一頁，共四十九頁。危重患者轉運推薦設備2022/10/1132孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第三十二頁，共四十九頁。危重患者轉運推薦藥物2022/10/1133孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第三十三頁，共四十九頁。轉運方式的選擇院內轉運：轉運床完成；院際轉運：陸路轉運、飛行轉運、水路轉運；2022/10/1134孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第三十四頁，共四十九頁。轉運前準備認真評估患者病情機械通氣病人：標定氣管導管刻度 并固定換用呼吸機仍給予 相同的支持條件如做不到，試行替 代參數(shù)并觀察保證 通氣及氧合PaO2 60mmHg,SaO290%低血容量性休克病人：控制活動性出血并找出導致出血的原因有效的液體復

15、蘇必要時使用血管活性藥物血流動力學穩(wěn)定方轉運（SBP90mmHg,MAP 65mmHg)針對處理原發(fā)?。簞?chuàng)傷患者使用頸托長骨骨折夾板固定高熱驚厥、癲癇控制發(fā)作并預防顱內高壓處理將至正常水平腸梗阻、機械通氣者插鼻胃管推薦意見：開始轉運前應盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并針對原發(fā)病進行處理。2022/10/1135孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第三十五頁，共四十九頁。轉運前的協(xié)調與轉運相關人員聯(lián)系。確保運輸工具到位，檢查所有轉運設備功能良好；與相關科室聯(lián)系，告知病情、所需設備，出發(fā)時間及預計到達時間；接受方應保證所有準備工作就位，一旦患者到達能及時接受監(jiān)測治療或檢查；推薦意見6：轉運前應與接收方及相

16、關人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉運安全。2022/10/1136孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第三十六頁，共四十九頁。轉運交接交接的內容包括患者病史、重要體征、實驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉運中有意義的臨床事件床邊交接，口頭交接，書面交接交接應書面簽字確認；2022/10/1137孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第三十七頁，共四十九頁。2022/10/11轉運中并發(fā)癥1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開6、意識改變7、墜床的危險8、著涼重癥醫(yī)學2010 劉大為，邱海波2022/10/1138孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第三十八頁，共四十九頁。2022/10/1

17、141%5%19%38%2022/10/1139孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第三十九頁，共四十九頁。轉運途中你最怕。氧氣用完了沒有呼吸囊沒有吸痰器2022/10/1140孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第四十頁，共四十九頁。轉運的監(jiān)測和治療重癥患者轉運時必須監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼吸頻率；轉運過程中不應隨意改變已有的監(jiān)測治療措施；轉運途中妥善固定患者，防止意外事件的發(fā)生；頻繁躁動者，可適當應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，但應盡可能保留其自主呼吸。護送人員必須記錄轉運途中患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測指標、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施等，并記入病歷；推薦意見7：轉運期間應提供必要的監(jiān)測治療措施，轉運過程

18、中應盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性推薦意見8：轉運過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄2022/10/1141孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第四十一頁，共四十九頁。轉運的質控與培訓應制定轉運的質控標準以保證重癥患者的轉運質量。質控計劃應包括建立審查及不良事件報告制度，并定期進行更新及完善；所有參與重癥患者轉運的人員都應學習上述重癥患者轉運相關知識，并接受臨床培訓，通過評估考核合格，才能獨立實施重癥患者轉運。并接受定期評估。推薦意見9：參與重癥患者轉運的人員應接受相應的培訓。2022/10/1142孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第四十二頁，共四十九頁。重癥傳染性疾病患者轉運的特殊考慮必須遵守傳染性疾病的相關法規(guī)及原則2022/10/1143孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第四十三頁，共四十九頁。轉運人員的安全實施重癥患者轉運的各類人員在轉運過程中均存在人身安全風險，應為參加院際轉運的相關人員購買相應的保險。2022/10/1144孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科第四十四頁，共四十九頁。2022/10/11通過適當?shù)鼗卮鹨韵?個問題可以減少風險的發(fā)生需要誰來陪同這個病人？需要什么設備，設備是否已檢測和設備是否運轉正常?你對你的病人的病情了解程度以至于能在運送途中預知與其相關的問題的發(fā)生嗎？你已作好了一個運送計劃嗎？你已詳細地記錄了整個過程嗎？2022/10/1145孝義市