二節(jié)-骨與關(guān)節(jié)感染課件

1、第二節(jié) 骨與關(guān)節(jié)感染第二節(jié) 骨與關(guān)節(jié)感染骨髓炎臨床上多見的是化膿性骨髓炎2骨髓炎臨床上多見的是化膿性骨髓炎2 化膿性骨髓炎 是骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織化膿性細(xì)菌感染.3 化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎化膿性細(xì)菌感染涉及骨膜，骨質(zhì)，骨髓。4化膿性骨髓炎化膿性細(xì)菌感染4按感染途徑分類血源性感染血源性骨髓炎創(chuàng)傷性感染創(chuàng)傷后骨髓炎蔓延性感染外來性骨髓炎5按感染途徑分類血源性感染血源性骨髓炎5按臨床表現(xiàn)分類急性骨髓炎慢性骨髓炎6按臨床表現(xiàn)分類急性骨髓炎6一、急性血源性骨髓炎1.概述：（1）致病菌為金葡多見；（2）感染途徑；（3）青少年多見，男性多見；（4）好發(fā)于脛骨、股骨和橈骨等的干骺端；7一、急性血源

2、性骨髓炎1.概述：7 致病菌 1、溶血性金黃色葡萄球菌 2、乙型鏈球菌 3、白色葡萄球菌 近年來，大腸桿菌發(fā)病增加8 誘因 1、潛在感染灶，抵抗力下降。 2、骨髓炎好發(fā)于干骺端、其血供為終 末性動(dòng)脈， 3、血管遇屈，血流慢，細(xì)菌容易滯留 4、干骺端易扭傷和挫傷9 1010病因機(jī)體抵抗力局部抵抗力細(xì)菌的毒力11病因機(jī)體抵抗力11病理病理膿腫形成骨殼形成骨壞死，死骨形成修復(fù)12病理病理膿腫形成121313 病理特點(diǎn) 骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修 復(fù)反應(yīng)（骨質(zhì)增生）同時(shí)并存。 早期以破壞和壞死為主， 后期以增生為主。14 病理特點(diǎn)14急性血源性骨髓炎的演變15急性血源性骨髓炎的演變15 臨床表現(xiàn) 1

3、、好發(fā)于兒童的干骺端以脛骨 上段和股骨下段最多見 2、發(fā)病前多有外傷或其它感染 3、起病急、中毒病狀重16 臨床表現(xiàn)16臨床表現(xiàn)（3期）骨膜下膿腫前期骨膜下膿腫期骨膜破裂期17臨床表現(xiàn)（3期）骨膜下膿腫前期17 全身癥狀與局部癥狀關(guān)系 局部癥狀與疼痛的關(guān)系 急性骨髓炎對(duì)鄰近關(guān)節(jié)的影響18 全身癥狀與局部癥狀關(guān)系181919診斷臨床檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺20診斷臨床檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高20X線檢查：早期（二周內(nèi)）骨質(zhì)無改變，軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現(xiàn)，同時(shí)由于平片軟組織密度分辨率低，除非很明顯的病變，否則難以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎的敏感性也不高。21X線檢查：

4、21右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組織內(nèi)肌肉間隙層次模糊。骨質(zhì)改變不明顯。22右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組X線表現(xiàn)：進(jìn)展期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和死骨（sequestration）。骨質(zhì)破壞是最主要的征象，其范圍隨病情進(jìn)展由小到大，由不明顯到明顯甚至病理骨折。骨膜反應(yīng)特點(diǎn)是單層且密度不高。死骨特點(diǎn)是密度非常高。23X線表現(xiàn)：23骨膜反應(yīng)24骨膜反應(yīng)24 左脛骨急性骨髓炎早期，發(fā)病22天，可見軟組織腫脹，骨質(zhì)改變不明顯，但仔細(xì)觀察可見脛骨上端干骺端密度略不均勻，是骨質(zhì)開始破壞的征象。25 左脛骨急性骨髓炎早期，發(fā)病22天，可見軟組織腫脹

5、，骨質(zhì)改 左脛骨急性骨髓炎進(jìn)展期，為發(fā)病40天照片，軟組織腫脹已經(jīng)不明顯，骨質(zhì)破壞明顯擴(kuò)大，累及脛骨全骨干，尤其是脛骨上端干骺端前、外側(cè)骨皮質(zhì)不規(guī)則缺損。26 左脛骨急性骨髓炎進(jìn)展期，為發(fā)病40天照片，軟組織腫脹已經(jīng) 左脛骨血源性骨髓炎，此為發(fā)病80天照片。脛骨干髓質(zhì)和皮質(zhì)骨骨質(zhì)破壞更加明顯，脛骨上端出現(xiàn)死骨。死骨27 左脛骨血源性骨髓炎，此為發(fā)病80天照片。脛骨干髓質(zhì)和皮質(zhì)CT和MRI：CT的診斷要點(diǎn)同X線，但可發(fā)現(xiàn)更小的病變。MRI的主要優(yōu)勢是判斷病變?cè)诠撬枨粌?nèi)和軟組織內(nèi)的范圍。28CT和MRI：28MRI29MRI29診斷骨髓炎診斷高熱與毒血癥長骨干骺端劇烈疼痛局部壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高M(jìn)R

6、I檢查30診斷骨髓炎診斷高熱與毒血癥303131鑒別診斷軟組織炎癥：全身癥狀輕，淺壓痛，骨掃描檢查風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：全身及局部癥狀輕，血檢查急性化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間隙壓痛，運(yùn)動(dòng)消失，穿刺檢查Ewing肉瘤：全身癥狀輕，X線檢查32鑒別診斷軟組織炎癥：全身癥狀輕，淺壓痛，骨掃描檢查32治療原則臥床休息 肢體制動(dòng) 患肢抬高早期、大劑量、聯(lián)合、足療程應(yīng)用敏感抗生素（持續(xù)4W）全身支持治療外科治療 鉆孔引流 開窗減壓33治療原則臥床休息 肢體制動(dòng) 患肢抬高33 治療 抗生素治療，早期足量聯(lián)合用藥 根據(jù)膿液顏色，氣味判斷細(xì)菌的種類 首先選用廣譜抗菌素,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng) 結(jié)果調(diào)整抗生素34 治療34手術(shù)治療宜早，

7、最好在抗生素治療后48-72小時(shí).仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)35手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療353636急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療結(jié)果X線改變前全身及局部癥狀均消失X線改變后全身及局部癥狀消失全身癥狀消退，局部癥狀加劇全身癥狀和局部癥狀均不消退37急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療結(jié)果X線改變前全身及局部癥狀均消失37 手術(shù)治療 手術(shù)目的： 1 引流膿液 2 減少毒血癥癥狀， 3 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)?慢性骨髓炎38 局部治療 早期應(yīng)用夾板、石膏托或皮膚牽引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎癥消退。39 局部治療39總結(jié) 病理 治療急性骨髓炎 細(xì)菌通過血流到達(dá)干骺端骨膜下膿腫竇道死骨慢

8、性骨髓炎系統(tǒng)應(yīng)用抗生素早期系統(tǒng)聯(lián)合敏感持續(xù)4W手術(shù)40總結(jié) 病理 治療急性骨髓炎 系統(tǒng)應(yīng) 慢性骨髓炎 急性感染期未能徹底控制，伴有死骨、死腔、竇道形成，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎。41 慢性骨髓炎41病因和發(fā)病機(jī)制病因 急性骨髓炎處理不當(dāng) 低毒性感染（隱匿性）致病菌；金黃色葡萄球菌及混合感染病理特點(diǎn)：死骨、竇道、死腔、包殼形成42病因和發(fā)病機(jī)制病因42 病理 1 死骨、死腔、硬化反應(yīng)骨 2 骨殼、竇道形成 3 骨骼變形，皮膚惡變43 病理43 臨床表現(xiàn) 1、經(jīng)久不愈合潰瘍或竇道 2、皮膚菲薄色澤暗 3、肢體增粗及變形 4、局部反復(fù)紅腫熱痛 44 臨床表現(xiàn)44 左脛骨慢性血源性骨髓炎，此為發(fā)病3個(gè)

9、半月照片。脛骨仍見骨質(zhì)破壞，開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化，骨干密度開始增高骨膜反應(yīng)明顯。45 左脛骨慢性血源性骨髓炎，此為發(fā)病3個(gè)半月照片。脛骨仍見骨 左脛骨慢性血源性骨髓炎，脛骨仍見骨質(zhì)破壞區(qū)，骨干骨質(zhì)增生硬化明顯，骨干密度明顯增高，骨干增粗變形，表明呈波浪狀。46 左脛骨慢性血源性骨髓炎，脛骨仍見骨質(zhì)破壞區(qū)，骨干骨質(zhì)增生4747臨床表現(xiàn)慢性竇道，反復(fù)流膿急性發(fā)作：類似急性骨髓炎皮膚改變：色素沉著，菲薄，抵抗力畸形：肢體增粗、變形48臨床表現(xiàn)慢性竇道，反復(fù)流膿48診斷要點(diǎn)病史：急性或慢性骨髓炎病史，時(shí)間20年臨床表現(xiàn)：慢性竇道X線：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不規(guī)則、硬化CT：死腔、小型死骨49診斷

10、要點(diǎn)病史：急性或慢性骨髓炎病史，時(shí)間20年495050 病灶清除術(shù) 原則為 清除死骨、炎性肉芽組織 消滅死腔，51 病灶清除術(shù)51 手術(shù)指征 有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療52 手術(shù)指征52 手術(shù)禁忌證1、慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病菌 灶清除術(shù)2、大塊死骨形成而包裹未充分生成 者，清取大塊死骨會(huì)造成骨不連或 骨缺損。53 手術(shù)禁忌證53手術(shù)方法病灶清除局部灌洗帶蒂肌瓣充填病灶切除截肢54手術(shù)方法病灶清除5436 yrs, 男24 yrs 流膿4 次手術(shù)主動(dòng)要求截肢!表面皮膚!局部疼痛5536 yrs, 男555656術(shù)中57術(shù)中575858總結(jié)臨床表現(xiàn)排膿史疼痛反復(fù)流膿急性發(fā)作治

11、療 休息和抗生素 引流 碟形手術(shù)去處死骨 開放膿腔59總結(jié)臨床表現(xiàn)治療 59 化膿性關(guān)節(jié)炎60 化膿性關(guān)節(jié)炎60化膿性關(guān)節(jié)炎兒童多見最常見于膝、髖關(guān)節(jié)61化膿性關(guān)節(jié)炎兒童多見61一、病因：金黃色葡萄球菌，占85%。其次為白色葡萄球菌、淋球性雙球菌、肺炎球菌和腸球菌62一、病因：金黃色葡萄球菌，占85%。其次為白色葡萄球菌、淋球 細(xì)菌入侵關(guān)節(jié)內(nèi)途徑 1、血源性傳播 2、鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi) 3、開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染 4、醫(yī)源性63 細(xì)菌入侵關(guān)節(jié)內(nèi)途徑 1、血源性傳播63病理過程關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常漿液滲出階段漿液纖維蛋白滲出階段化膿菌經(jīng)血液化膿性骨髓炎關(guān)節(jié)開放損傷細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)

12、關(guān)節(jié)粘連功能部分受損愈合愈合軟骨溶解關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位膿性滲出階段64病理過程關(guān)節(jié)功能漿液滲出階段漿液纖維蛋白化膿菌經(jīng)血液關(guān)節(jié)粘連 臨床表現(xiàn)1、起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫達(dá)39度以上2、病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙。65 臨床表現(xiàn)1、起病急驟，有寒戰(zhàn)高 臨床檢查1、白細(xì)胞增高，中性白細(xì)胞增高。血沉增快2、關(guān)節(jié)液外觀可為漿液性、纖維蛋白性或膿性。鏡檢可見膿細(xì)胞。3、寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌66 臨床檢查1、白細(xì)胞增高，中性白細(xì)胞增高。血沉增快66X線表現(xiàn)1、早期只可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影2、關(guān)節(jié)間隙增寬3、骨質(zhì)疏松67X線表現(xiàn)1、早期只可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影67 右髖化膿性關(guān)節(jié)炎，可見股骨頭

13、和髖臼骨質(zhì)廣泛破壞，合并股骨頭半脫位。68 右髖化膿性關(guān)節(jié)炎，可見股骨頭和髖臼骨質(zhì)廣泛破壞，合并股骨 診斷1、全身與局部癥狀、體征2、關(guān)節(jié)腔穿刺和關(guān)節(jié)液檢查69 診斷1、全身與局部癥狀、體征69X線表現(xiàn)早期：關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松中期：進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞與反應(yīng)性增生晚期：骨小梁通過關(guān)節(jié)面而顯示出骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙完全消失，或呈屈曲攣縮和半脫位畸形70X線表現(xiàn)早期：關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松707171 鑒別診斷1、關(guān)節(jié)結(jié)核 發(fā)病比較緩慢，低熱盜汗，罕見有高熱，局部紅腫熱痛炎癥表現(xiàn)不明顯。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 常為多發(fā)性、游走性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，也可有高熱，往往伴有心臟病變，

14、關(guān)節(jié)抽出液澄清，無細(xì)菌。愈后無關(guān)節(jié)功能障礙3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)腫痛為多發(fā)性，往往超過3個(gè)以上，對(duì)稱性。抽出液作類風(fēng)濕因子陽性4創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 沒有高熱，抽出液清或淡血色，白細(xì)胞少5、痛風(fēng) 以拇趾 趾關(guān)節(jié)對(duì)稱性發(fā)作常見，夜間發(fā)作，血尿酸高72 鑒別診斷1、關(guān)節(jié)結(jié)核 治療1、早期足量抗生素，原則同急性血源性骨髓炎2、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素3、關(guān)節(jié)腔灌洗 4、關(guān)節(jié)切開引流5、矯形73 治療1、早期足量抗生素，原則同急性血源性骨髓炎73關(guān)節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹明顯消退。 74關(guān)節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。74骨與關(guān)節(jié)結(jié)核常見病繼發(fā)肺結(jié)核或腸結(jié)核病程緩慢脊柱結(jié)核多見75骨與關(guān)節(jié)結(jié)核常見病75病理滲出期繁殖期干酪樣變性期76病理滲出期76病理結(jié)果病灶纖維化、鈣化纖維包裹、長期靜止病灶發(fā)展擴(kuò)大77病理結(jié)果病灶纖維化、鈣化77分類單純性骨結(jié)核單純性滑膜結(jié)核