危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理鄧小芳

1、什么是危重??？第一頁，共二十五頁。一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容第二頁，共二十五頁。一、病情觀察1.直接法：利用感官觀察病人2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等 借助儀器。（一）觀察意義（二）觀察方法（三） 觀察內(nèi)容 為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命，為搶救贏得時(shí)間。對重點(diǎn)觀察對象重點(diǎn)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動觀察 結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 第三頁，共二十五頁。主要觀察內(nèi)容意識狀態(tài)生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療第四頁，共二十五頁。1 一般情況 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢、步

2、態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠第五頁，共二十五頁。觀察TPRBP體溫低于35或突然升高達(dá)40以上，提示病情嚴(yán)重脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等，均說明病情有變化。出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低,都是不正?，F(xiàn)象。2 生命體征 第六頁，共二十五頁。正常神志清楚、對答如流正常人意識障 礙 一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度3 意識狀態(tài) 第七頁，共二十五頁。淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外

3、界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第八頁，共二十五頁。第九頁，共二十五頁。危重病人病情觀察內(nèi)容 4 瞳孔正常直徑 2-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第十頁，共二十五頁。危重病人病情觀察內(nèi)容 5 尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。公斤體重相當(dāng)于每

4、小時(shí)尿量。(Kg/h)第十一頁，共二十五頁。循環(huán)功能的觀察 6 休克指數(shù) 休克指數(shù)心率/收縮壓的比值 0.5為表示血容量正常 1為輕度休克，失血20301為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30502為重度休克，失血50%第十二頁，共二十五頁。危重病人病情觀察內(nèi)容（7）中心靜脈壓（cvp) 正常值5-12cmH20第十三頁，共二十五頁。危重病人病情觀察內(nèi)容 8 皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。 9 心理狀態(tài)的觀察對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病

5、人對健康的理解，對疾病的認(rèn)識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。第十四頁，共二十五頁。腦功能的監(jiān)測-顱內(nèi)壓呼吸功能的監(jiān)測第十五頁，共二十五頁。危重患者的護(hù)理1. 常見的護(hù)理診斷2. 五勤3. 護(hù)理措施第十六頁，共二十五頁。危重病人常見的護(hù)理診斷1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)3營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減少有關(guān)。4自理缺陷

6、 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)5有受傷的危險(xiǎn) 與意識障礙有關(guān)。6尿潴留 與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7完全性尿失禁 與意識障礙等有關(guān)。8便秘 與攝入量減少、不活動等有關(guān)。9排便失禁 與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。10焦慮 與面臨疾病威脅有關(guān)。第十七頁，共二十五頁。勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤第十八頁，共二十五頁。1.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。危重患者的護(hù)理第十九頁，共二十五頁。2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對口腔，皮膚，眼睛手腳指甲，尿道口的護(hù)理。(1)眼的保護(hù):濕紗布遮蓋、涂眼藥膏等(2)做好口腔護(hù)理：(3)做好皮膚護(hù)理 ：勤翻身，上氣墊床等(4)維持肢體功能第二十頁，共二十五頁。3.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法如胃腸外營養(yǎng)及胃腸內(nèi)營養(yǎng)。危重患者的護(hù)理第二十一頁，共二十五頁。4排便異常的護(hù)理：如無菌導(dǎo)尿等。5注意安全：護(hù)欄、約束帶等。第二十二頁，共二十五頁。6保持引流管通暢：應(yīng)妥善固定，安全放置