氯吡格雷與PPI課件

1、氯吡格雷抵抗與PPI提要雙重抗血小板的重要性1抗血小板藥的消化道損傷2氯吡格雷抵抗與PPI3氯吡格雷抵抗的處理策略45雙聯(lián)抗血小板的重要性斑塊破裂血小板黏附,聚集血小板激活凝血級(jí)聯(lián)激活部分閉塞性動(dòng)脈血栓形成&UA微小血栓栓塞 & Non-STEMI完全性動(dòng)脈血栓栓塞& ST EMIAdapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.沒(méi)有血小板就沒(méi)有動(dòng)脈血栓事件雙聯(lián)抗血小板的重要性指南推薦： 2012非ST段抬高型心肌梗死診斷治療指南 2012中國(guó)經(jīng)皮冠脈介入治療指南 抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)NSTE-ACS患者,無(wú)論是否

2、接受PCI，阿司匹林長(zhǎng)期維持治療（I，A）；保守治療的NSTE-ACS患者，推薦聯(lián)合氯吡格雷至少1個(gè)月（I，A）， 最好能延長(zhǎng)至1年（I，B）；行PCI的患者（尤其是植入DES），雙聯(lián)抗血小板至少12個(gè)月 ASA+ 1種P2Y12受體拮抗劑 （氯吡格雷；普拉格雷；替格瑞洛）雙聯(lián)抗血小板的重要性左主干支架、長(zhǎng)支架、重疊支架 支架內(nèi)血栓高危患者GRACE評(píng)分165分，高危，住院期間及出院至6個(gè)月病死率8%CRUSADE出血評(píng)分：32分，中危，出血發(fā)生率8.6%雙聯(lián)抗血小板毋庸置疑！抗血小板藥的消化道損傷雙聯(lián)抗血小板治療：雙刃劍研究表明,阿司匹林可使消化道損傷危險(xiǎn)增加24倍。 一級(jí)預(yù)防薈萃分析提示，

3、阿司匹林使消化道出血的發(fā)生 率增加1.37倍幾項(xiàng)臨床研究均證實(shí)，雙聯(lián)抗血小板致消化道出血發(fā)生率明顯高于單用1種抗血小板藥物，其風(fēng)險(xiǎn)增加23倍。在VALIANT研究中，14703例雙聯(lián)抗血小板治療患者隨訪6個(gè)月時(shí)，上消化道出血發(fā)生率為0.37。新型ADP受體拮抗劑，如普拉格雷和替格瑞洛與氯吡格雷比較的大規(guī)模研究提示可進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)增加?？寡“逅幍南罁p傷阿司匹林消化道損傷機(jī)理粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜損傷在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林緩慢釋放作用于胃黏膜的磷脂層抑制PGE2合成破壞胃粘膜疏水保護(hù)屏障，胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放抗血

4、小板藥的消化道損傷抗血小板治療消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（符合下列 1項(xiàng)） 潰瘍及并發(fā)癥病史 消化道出血史 雙重抗血小板治療或 同時(shí)接受抗凝治療需要長(zhǎng)期抗血小板治療評(píng)估消化道危險(xiǎn)因素檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌，若有感染需治療預(yù)防性使用PPI或H2RA2種以上危險(xiǎn)因素：年齡65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流癥狀是是是否抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí). 中華內(nèi)科雜志. 2013:52(3):264-70抑酸藥必不可少氯吡格雷抵抗定義患者在應(yīng)用氯吡格雷時(shí)血小板未能得到充分的抑制，導(dǎo)致嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生，這種現(xiàn)象稱為氯吡格雷抵抗(Clopidogrel Resistan

5、ce, CR) 。目前國(guó)際公認(rèn)的定義：在光學(xué)比濁法的測(cè)定方法下，使用5umol/L的ADP作為誘導(dǎo)劑，使用氯吡格雷后最大血小板聚集較基線值下降10定義為氯吡格雷抵抗。 10%-29%稱為低反應(yīng)；30%為正常反應(yīng)氯吡格雷抵抗發(fā)生率的報(bào)道從4.2-31不等 氯吡格雷抵抗危害CR發(fā)生率及臨床意義Meta分析25項(xiàng)研究3688例冠脈支架術(shù)后病人 CR發(fā)生率21% (95% CI:17%25%)亞急性血栓 OR=7.03 (95%CI: 0.63-79.1) P=0.11臨床缺血事件 OR=12.02 (95%CI: 5.91-24.42) P0.00001心肌壞死 OR=2.20 (95%CI: 0.

6、93-5.22) P=0.07所有事件 OR=8.00 (95%CI: 3.36-19.05) P0.00001Am Heart J2007;154:221-231氯吡格雷抵抗機(jī)制之一藥物與藥物之間相互作用： 他汀與氯吡格雷：爭(zhēng)議 PPI與氯吡格雷： 氯吡格雷CYP2C19CYP2C19代謝競(jìng)爭(zhēng)性抑制活性代謝產(chǎn)物PPI、西咪替丁氯吡格雷與PPI由于不同PPI對(duì)CYP2C19的親和力不同，抑制強(qiáng)度不同：奧美拉唑=埃索美拉唑泮托拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑盡管PPI與氯吡格雷在藥代動(dòng)力學(xué)上存在相互作用，并且體外血小板功能研究證實(shí)PPI減弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是，目前并沒(méi)有大規(guī)模臨床研究證實(shí)PPI增加

7、服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。氯吡格雷說(shuō)明書(shū)氯吡格雷抵抗的處理策略CR去除外因替代治療加大劑量(負(fù)荷量、維持量)三聯(lián)治療(加用西洛他唑等)其他抗血小板藥(替格瑞洛、普拉格雷）抗凝治療(LMWH等）強(qiáng)化治療停用拮抗藥物(PPI等)換用影響小的PPI氯吡格雷抵抗的處理策略P=0.041P=0.56N=129N=126PCI術(shù)前氯吡格雷負(fù)荷量300mg vs 600mg增加氯吡格雷負(fù)荷量：ARMYDA-2研究30天MACE減少而血腫未增加Circulation 2005; 111: 2099 - 2106ISAR-CHOICE-2結(jié)果：150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12作用單位 (VerifyNow)Eur Heart J 2007; 28: 1814-9. 氯吡格雷抵抗的處理策略三聯(lián)抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑雙聯(lián)三聯(lián)三聯(lián)雙聯(lián)降低P2Y12反應(yīng)單位增加