惡性腫瘤綜合1課件

1、武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心彭 綱腫瘤的綜合治療腫瘤 治療 醫(yī)保當(dāng)腫瘤發(fā)展到惡性階段時(shí)，它的特點(diǎn)是質(zhì)地堅(jiān)硬，部位固定，表面凹凸不平，好像“巖石”一樣，所以從讀音上也被稱為“巖”而在古時(shí)候的“巖”字，一般都寫成“喦” （“巖”“喦”通用）表音的“喦”字再加上一個(gè)表意的病字偏旁，于是就成“癌”字了緣起treatmentcase cancer cancerCA: A Cancer Journal for CliniciansVolume 61, Issue 4, pages 212-236, 17 JUN 2011 DOI: 10.3322/caac.20121/doi/10.3322/caac.2012

2、1/full#fig4Cancer strikes1 in 2 Men 流行病學(xué)1treatmentcasecancerCA: A Cancer Journal for CliniciansVolume 61, Issue 4, pages 212-236, 17 JUN 2011 DOI: 10.3322/caac.20121/doi/10.3322/caac.20121/full#fig5Cancer strikes 1 in 3 Women流行病學(xué)2treatmentcasecancer良性來源組織+ 瘤 癌（carcinoma）來自于上皮組織惡性 肉瘤（sarcoma）來自于間葉組織交

3、界性生物學(xué)行為顯示良性與惡性之間類型腫 瘤分類與命名1treatmentcasecancer 某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱“瘤”或“病”。如惡性淋巴瘤，精原細(xì)胞瘤，白血病，何杰金病等 有的腫瘤雖然為良性，但由于部位與器官特征導(dǎo)致惡性后果，如顱內(nèi)良性腫瘤伴顱內(nèi)高壓腎上腺髓質(zhì)瘤伴惡性高血壓胰島素瘤伴低血糖分類與命名2treatmentcasecancer病因1treatment腫瘤在本質(zhì)上是基因病各種環(huán)境的和遺傳的致癌因素引起DNA損害，從而激活原癌基因和（或）滅活抑癌基因，加上凋亡調(diào)節(jié)基因和（或）DNA修復(fù)基因的改變，繼而引起表達(dá)水平的異常，使靶細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化被轉(zhuǎn)化的細(xì)胞先多呈克隆性的增生，經(jīng)過一個(gè)

4、漫長的多階段的演進(jìn)過程，其中一個(gè)克隆相對(duì)無限制的擴(kuò)增，通過附加突變，選擇性地形成具有不同特點(diǎn)的亞克隆（異質(zhì)化），從而獲得浸潤和轉(zhuǎn)移的能力（惡性轉(zhuǎn)化），形成惡性腫瘤casecancer 物理因素電離輻射：X線可致皮膚癌、白血病等；吸入放射污染粉塵可致骨肉瘤和甲狀腺腫瘤紫外線：可引起皮膚癌其他：燒傷深瘢痕的長期存在易癌變；皮膚慢性潰瘍可能致皮膚鱗癌；石棉纖維與肺癌有關(guān)；滑石粉與胃癌有關(guān)病因3treatmentcasecancer 生物因素主要是病毒：EB病毒鼻咽癌、伯基特淋巴瘤；單純皰疹病毒、乳頭瘤病毒反復(fù)感染宮頸癌；乙肝病毒肝癌寄生蟲：埃及血吸蟲膀胱癌；華枝睪吸蟲肝癌；日本血吸蟲大腸癌病因4tr

5、eatmentcasecancer惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程包括癌前期、原位癌及浸潤癌三個(gè)階段：演進(jìn)1treatment癌前病變：一切有潛在可能性發(fā)展成癌的良性病變，常見有粘膜白斑，消化道腺瘤，乳腺囊性增生， 慢性潰瘍長期不愈原位癌： 癌變僅限于粘膜或皮膚表皮的鱗狀上皮內(nèi)，尚未破壞基底膜；真正的原位癌無轉(zhuǎn)移能力浸潤癌：癌細(xì)胞突破基底膜，呈生芽狀伸入間質(zhì)形成小片癌 casecancer出生死亡癥狀可切除病灶疾病發(fā)生關(guān)鍵點(diǎn)演進(jìn)2treatmentcasecancer高分化：級(jí)細(xì)胞接近正常分化程度，惡性程度低中分化：級(jí)中度惡性低分化（或未分化）：級(jí)核分裂象多，惡性程度高惡 性 腫 瘤所謂分化(diffe

6、rentiation)程度就是腫瘤細(xì)胞與來源器官種細(xì)胞的相似程度：分化良好的細(xì)胞有高度的特化特點(diǎn)，組織結(jié)構(gòu)清晰，很容易辨認(rèn)；低分化的細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)不清，難以辨認(rèn)分化treatmentcasecancer惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式為直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移和種植幾種形式：直接蔓延：腫瘤細(xì)胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴(kuò)散生長淋巴道轉(zhuǎn)移：多數(shù)情況是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可出現(xiàn)“跳躍式”種植轉(zhuǎn)移：為腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，最多見的是胃癌種植在盆腔血道轉(zhuǎn)移：腹內(nèi)腫瘤可經(jīng)門脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝；四肢肉瘤可經(jīng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肺；肺癌可隨動(dòng)脈系統(tǒng)而致全身性播散到骨、腦轉(zhuǎn)移treatmentcasecanc

7、er腫瘤的臨床表現(xiàn)決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織、所在部位以及發(fā)展程度局部表現(xiàn)腫塊：位于體表或淺在的腫瘤，腫塊常是第一癥狀,因腫瘤的性質(zhì)而具不同硬度和移動(dòng)度疼痛：腫塊膨脹性生長、破潰或感染等使末梢神經(jīng)和神經(jīng)干受刺激或壓迫，出現(xiàn)疼痛潰瘍：體表或胃腸道腫瘤生長過快或血供不足而繼發(fā)壞死感染可致潰爛出血：體表及與體外相交通的腫瘤，發(fā)生破潰、血管破裂可致出血梗阻：腫瘤可導(dǎo)致空腔器官阻塞，而隨部位不同可出現(xiàn)不同癥狀其他：鼻塞、耳鳴、咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)1treatmentcasecancer全身癥狀良性及早期的惡性腫瘤，多無明顯的全身癥狀，或僅有非特異性的全身癥狀，如貧血、低熱、消瘦、乏力等；惡病質(zhì)常是惡性腫瘤

8、晚期全身衰竭的表現(xiàn)某些部位的腫瘤可呈現(xiàn)相應(yīng)的功能亢進(jìn)或低下，繼發(fā)全身性改變。如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤、顱內(nèi)腫瘤等一些病人是以全身癥狀為主訴就醫(yī)的，對(duì)原因不明的病人必須重視和深入檢查臨床表現(xiàn)2treatmentcasecancer腫瘤治療方式有手術(shù)、化療、放療和靶向治療等惡性腫瘤第一次治療的正確與否對(duì)預(yù)后有密切關(guān)系期以手術(shù)切除為主期以局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，根據(jù)病情輔以全身化療期采取綜合治療，如手術(shù)前、手術(shù)后及術(shù)中放療或化療期全身治療為主，輔以局部治療治療treatmentcancercase腫瘤治療醫(yī)保輻射/放射是電磁能量（ Energy ）從輻射源發(fā)射到空間，在空間內(nèi)以波的形式傳播

9、的現(xiàn)象 treatment輻射 / 放射cancerinsurance倫琴 1845-1923treatment輻射的兩種作用insurancecancer放射敏感性是指對(duì)放射線的效應(yīng)，包括腫瘤退縮速度和程度，與腫瘤細(xì)胞固有放射敏感性、腫瘤乏氧狀態(tài)、腫瘤細(xì)胞內(nèi)克隆細(xì)胞數(shù)和腫瘤放療后修復(fù)能力等因素有關(guān)一般可分為：高度敏感：精原細(xì)胞瘤、白血病、惡性淋巴瘤中度敏感：頭頸部腫瘤、消化道、泌尿系、婦科等絕大多數(shù)腫瘤低度敏感：大部分腦瘤、軟組織腫瘤、骨肉瘤及惡性黑色素瘤treatment放射敏感性insurancecancer外照射（External radiation） 利用放射性同位素60鈷所產(chǎn)生伽馬

10、射線或直線加速器所發(fā)射的X線（光子）或電子線等進(jìn)行治療，放射源是在體外一定距離下對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行照射近距離治療（Brachytherapy ） 將密封的放射源或后裝的源容器置于人體自然管腔（口腔、鼻咽腔、食管、腸道等）內(nèi)，或等距離均勻地植入腫瘤組織內(nèi)，或敷貼于病灶表面，均屬于近距離治療根治性放療（ Curative radiotherapy ） 根治性放療目的是希望能給以足夠的劑量根除腫瘤，放療照射范圍一定要充分，不僅要包括腫瘤區(qū)以外的12cm的正常組織，還要包括其引流淋巴區(qū) 姑息性放療（ Palliative radiotherapy ） 只用于無治愈希望的晚期患者（多屬病變廣泛或已有多處轉(zhuǎn)移

11、），治療目的僅限于減輕痛苦、保留功能和延長壽命，因此治療范圍不宜過大，劑量不宜過高，一般只要達(dá)到姑息的目的即可停止放療 treatment放療分類insurancecancer質(zhì)量保證/控制治療實(shí)施計(jì)劃設(shè)計(jì)體位固定圖像獲取圖像融合靶區(qū)定義計(jì)劃驗(yàn)證treatment治療流程insurancecancer患者取仰臥位，采用熱塑頭頸肩面罩固定頭頸肩部，模擬定位機(jī)下定位西門子SOMATOM-BALANCE 型CT模擬，以鼻咽癌為例從頭頂向下螺旋平掃和增強(qiáng)掃描至鎖骨頭下1cm層厚3mm，層距3mm。 A.B.treatment體位固定與圖像獲取insurancecancerNPC (cT4N2M0）tr

12、eatment圖像獲取insurancecancertreatment靶區(qū)定義insurancecancer（橫截面）（冠狀面）treatment計(jì)劃設(shè)計(jì)insurancecancer直線加速器（ Linear accelerator ）機(jī)架（Gantry）?treatment治療實(shí)施insurancecancer圖1. 機(jī)架（Gantry）圖2. 準(zhǔn)直器（Collimator）圖3. 多葉準(zhǔn)直器 / 光柵（Multi-Leaf Collimator，MLC ）treatment直線加速器insurancecancerA dosimetry comparison between (a) a 3

13、-beam conventional 2D treatment, (b) a 6-beam conventional 3D conformal RT treatment, and (c) a 7-beam IMRT treatment. The PTV is represented by the solid red line. The 100% and 70% of the prescription dose are shown by the green and red colour-washed areas. A better dose conformity to the PTV can b

14、e achieved in the IMRT treatment. treatment2D, 3D 到 IMRTIMRT = Intensity-modulated radiation therapy insurancecancer調(diào)強(qiáng)放射治療被譽(yù)為 “繼直線加速器發(fā)明后，腫瘤放射治療史上最偉大的革命” 20世紀(jì)70年代，腫瘤三維適形(靶區(qū)適形)放療概念的出爐1982年，第一篇關(guān)于調(diào)強(qiáng)放療(劑量適形)構(gòu)想的論文面世90年代中期，德、英、美、日等國的科學(xué)家們陸續(xù)發(fā)表文章闡述調(diào)強(qiáng)放療的不同實(shí)現(xiàn)方式2003年，我院率先在湖北省開展調(diào)強(qiáng)放療treatment調(diào)強(qiáng)放射治療1insurancecancer

15、調(diào)強(qiáng)就是“強(qiáng)度調(diào)整”，將治療設(shè)備均勻輸出劑量率的照射野，變成非均勻輸出劑量率的照射野（野內(nèi)每點(diǎn)劑量不一定相等）的過程 調(diào)強(qiáng)放療：照射野的形狀及照射野內(nèi)諸點(diǎn)的輸出劑量按要求的方式進(jìn)行調(diào)整，使高劑量分布與腫瘤形狀一致且靶區(qū)內(nèi)劑量均一的技術(shù)靶區(qū)接收劑量最大正常組織受損最小靶區(qū)定位與射野最準(zhǔn)靶區(qū)內(nèi)劑量分布最均勻臨床治療結(jié)果與常規(guī)放療相比，調(diào)強(qiáng)放療明顯增加了腫瘤局部控制率大大減少了正常組織的損壞，減少后遺癥，提高生存質(zhì)量treatment調(diào)強(qiáng)放射治療2insurancecancer腫瘤的變化treatmentIGRT1IGRT = Image-guided radiation therapy 影像引導(dǎo)放射治療insurancecancerGTVPTVITVT50