腸梗阻反復(fù)發(fā)作保守治療

1、主訴 突發(fā)腹痛2天 腹痛伴惡心嘔吐一周現(xiàn)病史患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部隱痛，為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，每次持續(xù)約數(shù)十分鐘，無惡心嘔吐,今日在當(dāng)?shù)剌斠褐委?，無好轉(zhuǎn)，今來我院就診，門診以“腹痛待查：腸梗阻？”收入。起病以來，患者精神稍差,肛門未排便排氣,小便正常，體力體重均下降?；颊咭恢芮盁o明顯誘因出現(xiàn)腹部臍周隱痛，為間斷性疼痛，陣發(fā)性加重，每次持續(xù)約數(shù)十分鐘，伴惡心，嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物，未見咖啡渣樣液，曾在當(dāng)?shù)剌斠褐委煟瑹o好轉(zhuǎn)，今來我院就診，門診行檢查后以“腹痛待查：腸梗阻？”收入。起病以來，患者精神食欲差,大便同上，小便正常,體力體重均下降。專科情況神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴

2、結(jié)未捫及腫大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清晰。腹平坦，未見胃腸型，全腹肌稍緊張，臍周壓痛，無反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys征（），腹水征（），腸鳴音稍活躍。 神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清晰。腹平坦，未見胃腸型，上腹正中可見一長約14cm陳舊性手術(shù)疤痕，臍周壓痛，無反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys征（），腹水征（），腸鳴音稍活躍。門診及院外重要輔助檢查2015年1月19日我院門診腹部平片：腹部腸管少許積氣,可見數(shù)個(gè)液氣平面,雙膈下未見游離氣體。2015年1月19日本院門診腹部平片：考慮腸梗阻。腹

3、部彩超:肝囊腫,腸管擴(kuò)張、腸梗阻。2015年1月19日我院門診彩超提示：腸管擴(kuò)張、腸梗阻。血常規(guī)：WBC 12.87*109/L(） Neu% 95.1%(）。病史小結(jié) 1、患者，女，58歲。 2、主訴：突發(fā)腹痛一天。 3、既往史：2000年曾在我院行胃潰瘍胃大部切除術(shù)。4、查體：神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹平坦，全腹肌稍緊張，右側(cè)腹壓痛，無反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys征（），腹水征（），腸鳴音稍活躍。 5、輔助檢查：2014年2月3日本院門診腹部平片：考慮腸梗阻。腹部彩超:肝囊腫,腸管擴(kuò)張、腸梗阻。初步診斷腸梗阻？ 首次病程記錄 神清，痛苦面容，全身淺

4、表淋巴結(jié)未及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰。腹平坦，未見胃腸型，上腹正中可見一長約14cm陳舊性手術(shù)疤痕，臍周壓痛，無反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys征（），腹水征（），腸鳴音 診斷依據(jù)及鑒別診斷 診斷依據(jù)： 鑒別診斷：不排除腸道腫瘤可能。診療計(jì)劃 1、完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片、腹部CT等）。 2、禁飲食，胃腸減壓。3、營養(yǎng)支持對癥治療。4.請上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下一步診治。上級(jí)醫(yī)師查房記錄桂義頌主治醫(yī)師今日查房，患者精神食欲稍差，肛門未排氣排便，小便正常，訴腹部脹痛較前緩解，無惡心嘔吐。查體：神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹平坦，全腹肌稍緊張，右上腹壓

5、痛，無反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys征（），腹水征（），腸鳴音稍活躍。查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化均正常，診斷考慮為：腸梗阻。 繼續(xù)完善胃鏡檢查，目前腹痛較前有所緩解，暫予保守治療，禁飲食、通便、抑酸營養(yǎng)支持對癥治療，嚴(yán)密觀察患者病情變化。 朱煥明主任醫(yī)師今日查房，匯報(bào)病史特點(diǎn)如下：朱煥明主任醫(yī)師總結(jié)病史指示：診斷考慮為：不完全性腸梗阻 不能排除胃腸腫瘤等可能，目前腹痛較前有所緩解，暫予保守治療，禁飲食、胃腸減壓、通便、抑酸營養(yǎng)支持對癥治療，嚴(yán)密觀察患者病情變化?；颊呔窈棉D(zhuǎn)，訴腹痛較前緩解，肛門未排氣排便，查血常規(guī)、凝血功能、血生化均大致正常，心電圖正常,查體：神清，腹軟，未見腸型，右腹

6、輕壓痛，無反跳痛。繼續(xù)禁飲食、胃管內(nèi)注入豆油、營養(yǎng)支持對癥治療，擬復(fù)查腹部平片?；颊咴V腹痛明顯緩解，肛門排氣排便較多，無惡心嘔吐。查體：神清，腹軟，未見腸型，左腹輕壓痛，無反跳痛。昨日復(fù)查腹部立位片:腹部腸管擴(kuò)張積氣，可見散在多個(gè)氣液平面，雙膈下未見游離氣體，請結(jié)合臨床隨診復(fù)查。繼續(xù)禁飲食、胃管內(nèi)注入豆油、營養(yǎng)支持對癥治療?；颊咭话闱闆r可，大小便通暢，未訴腹痛腹脹，查體：腹軟，無壓痛及反跳痛。腹部平片提示：腹部腸管脹氣較前明顯減少，可見小液平。今日拔出胃管，囑試進(jìn)少量流食觀察，繼續(xù)支持對癥治療，繼續(xù)觀察患者病情變化。 患者訴腹痛明顯緩解，肛門排氣排便較多，無惡心嘔吐。查體：神清，腹軟，未見腸型

7、，無壓痛反跳痛。復(fù)查大便常規(guī)正常，繼續(xù)營養(yǎng)支持對癥治療，指導(dǎo)合理飲食?；颊咭话闱闆r可，大小便通暢，進(jìn)食后未訴腹痛、腹脹，無惡心嘔吐。查體：輕松面容，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。患者目前恢復(fù)可，今日家屬要求出院，予以辦理出院。囑：1.注意休息,合理飲食,保持大便通暢。 2. 如癥狀反復(fù),建議行腸鏡檢查。3.如有不適，我院隨診。*腹痛加重*患者精神較差，訴腹痛較前加重，今日下午出現(xiàn)嘔吐,為黃綠色液,有糞臭味,肛門未排氣排便，查體：神清，腹軟，未見腸型，右腹壓痛，無反跳痛。考慮病情加重,擬復(fù)查腹部平片及腹部CT,復(fù)查血常規(guī)及血生化,行胃腸減壓,繼續(xù)營養(yǎng)支持對癥治療，有手術(shù)指針,擬行剖腹探查術(shù)

8、。朱煥明主任醫(yī)師今日查房，患者精神食欲稍差，大小便正常，訴右下腹仍間斷疼痛，夜間加重，無發(fā)熱，無惡心嘔吐。朱煥明主任醫(yī)師看過病人后指示：診斷考慮為 1.腹痛待查：盆腔炎？尿路結(jié)石？闌尾炎？ 2.原發(fā)性高血壓 3.低鉀血癥 4.腰椎病 5、慢性胃炎 ，目前診斷不明，建議繼續(xù)完善腸鏡等檢查，繼續(xù)抑酸降壓營養(yǎng)支持對癥治療，嚴(yán)密觀察患者腹痛等病情變化?；颊咭话闱闆r可，未訴腹痛腹脹，肛門已排氣排便，查體：腹軟，無壓痛及反跳痛。目前患者病情好轉(zhuǎn),擬復(fù)查腹部平片,繼續(xù)支持對癥治療，繼續(xù)觀察患者病情變化。患者一般情況可，大小便通暢,無腹痛腹脹.查體：腹軟，無壓痛及反跳痛。復(fù)查腹部平片提示：腹部腸管脹氣較前明顯

9、減少，未見氣液平。今日拔出胃管，囑試進(jìn)少量流食觀察，繼續(xù)支持對癥治療，繼續(xù)觀察患者病情變化。上級(jí)醫(yī)師查房記錄朱煥明主任醫(yī)師今日查房，匯報(bào)病史特點(diǎn)如下：朱煥明主任醫(yī)師總結(jié)病史指示：診斷考慮為腹痛待查:腸梗阻?急性胃腸炎?不能排除胃腸腫瘤等可能，目前腹痛較前有所緩解，暫予保守治療，禁飲食及營養(yǎng)支持對癥治療，嚴(yán)密觀察患者病情變化。出院記錄入院診斷 腸梗阻？入院情況及診療經(jīng)過 患者因“腹痛2天”入院，查體：神清，痛苦面容，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹平坦，未見胃腸型，上腹正中可見一長約14cm陳舊性手術(shù)疤痕，臍周壓痛，無反跳痛。全腹未捫及包塊，Murphys征（），腹水征（），腸鳴音稍活躍。入院后完善相關(guān)輔檢，予禁飲食、胃腸減壓、抑酸、通便、營養(yǎng)支持等治療出院診斷粘連性腸梗阻出院情況患者一般情況可，大小便通暢，進(jìn)食后未訴腹痛、腹脹，無惡心嘔吐。查體：輕松面容，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。出院醫(yī)囑1.注意休息,合理飲食,保持大便通暢。 2.建議行腸鏡檢查。3.如有不適，我院隨診。主訴腹痛2月,加重1周入院診斷 1.腸梗阻:腸道腫瘤? 2.先天性聾啞入院情況及診療經(jīng)過 患者因“腹痛2月,加重1周”入院，查體：神清，痛苦面容，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰。全腹肌緊張，全腹壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢無浮腫。 入院后完善