重癥肌無(wú)力胸腺切除術(shù)及圍術(shù)期處理課件

1、重癥肌無(wú)力胸腺切除術(shù)及圍術(shù)期處理上海長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科楊立信歷 史Thomas Willis (1621-1675) 1672 First written description重癥肌無(wú)力Myasthenia Gravis( MG) AChR-Ab介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫及補(bǔ)體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變主要累及NM突觸后膜上的acetylcholine receptor （AChR)。機(jī)制胸腺病毒或其他非特異性因子感染胸腺肌樣細(xì)胞表面的AchR構(gòu)型發(fā)生變化啟動(dòng)免疫系統(tǒng)AchRAb產(chǎn)生與AchR發(fā)生應(yīng)答使AchR大量破壞?突觸后膜傳遞障礙肌肉無(wú)力免疫反應(yīng)引起MG的機(jī)制1980年Dra

2、chman 提出抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能通過(guò)三個(gè)方面的機(jī)制影響正常神經(jīng)肌肉傳遞。臨床診斷流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷嚴(yán)重程度分型病因分型定量評(píng)分（QMG score）改良Osserman分型MGFA臨 床 分 型Osserman 分型grade I ocular involvement; grade IIA mild generalized ocular MG; grade IIB moderate generalized MG involving bulbar musculature; grade III acute fulminant form; grade IV severe late m

3、yasthenia.治 療對(duì)癥治療 ChEI免疫針對(duì)性治療長(zhǎng)效免疫治療激素其他免疫抑制劑胸腺切除術(shù)短效免疫治療免疫球蛋白血漿置換 對(duì)癥治療ChEI治療1934年Mary Walker 首先報(bào)道了針對(duì)MG的特效藥物Prostigmin (Neostigmine)?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用溴吡斯的明。根據(jù)MG治療指南，任何有癥狀的MG均應(yīng)首先使用AchE治療。僅為對(duì)癥治療，長(zhǎng)期應(yīng)用ChEI藥效減弱，劑量會(huì)不斷增加，副作用漸明顯。History of ThymectomyFerdinand Sauerbruch 甲狀腺和胸腺切除治療毒性甲狀腺腫合并MGVon Haberer 1917 transcervical

4、thymectomy for thyrotoxicosis19121936 John Blalock最先有意識(shí)地采用TE治療合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了緩解；從此開(kāi)始了TE治療MG的先河。1940年后Blalock對(duì)未合并胸腺瘤的MG也實(shí)施了TE。從此，TE治療MG在世界范圍內(nèi)推廣。History of ThymectomyMG與胸腺的關(guān)系Carl Weigert (1845-1904 )1901MG胸腺的病理改變80%MG患者胸腺有異常10-15% 合并胸腺瘤50%60%胸腺增生30-50% 胸腺瘤合并 MGTE治療MG的理論依據(jù)能夠去除來(lái)自于胸腺肌樣上皮細(xì)胞上致敏抗原，減少

5、抗體的產(chǎn)生；去除胸腺內(nèi)已致敏的淋巴細(xì)胞(包括直接作用于神經(jīng)肌接頭的殺傷性淋巴細(xì)胞、留在胸腺內(nèi)的記憶性淋巴細(xì)胞以及抗體產(chǎn)生細(xì)胞)；去除促進(jìn)破壞乙酰膽堿受體的“胸腺因子”。 TE 適應(yīng)癥Patient with thymoma the thymectomy is indicated all.If no thymoma the patient age, symptoms, duration, severity, response to medication, sex are factors in decision-making. In adult patient with general sympt

6、oms should receive early thymectomy as soon as the diagnosis established. The ocular type may try medical therapy for a year and if the symptoms interfere the daily life, the thymectomy should be considered. High incidence of unsuspected thymoma in patient older than 40y/o with ocular symptom only.

7、適應(yīng)癥手術(shù)方式經(jīng)頸胸腺切除(Transcervical TE)縱劈胸骨胸腺切除(Transsternal TE)胸骨部分劈開(kāi)胸腺切除（Partial sternaltomy TE)胸腔鏡微創(chuàng)胸腺切除(VATS TE)Transcervical TETranscervical TEAdvantage incision only involve soft tissue, rarely enter the pleural space, well tolerated by patients. Cooper (1988) add self-retaining retractor to aid in tr

8、anscervical exposure and able to extent transternal resection. DisadvantageIncomplete thymectomy is the most important problem .Transsternal TE最常用的手術(shù)徑路。暴露充分，胸腺及周?chē)窘M織切除徹底。遠(yuǎn)期效果可能較好。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷稍大。Transsternal TE VATS TE近幾年新興的微創(chuàng)手術(shù)方法；優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，操作者熟練可達(dá)到經(jīng)縱劈胸骨入路的切除范圍；缺點(diǎn)：初學(xué)者可能會(huì)出現(xiàn)大出血，神經(jīng)損傷，等并發(fā)癥。有時(shí)會(huì)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸；手術(shù)遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步對(duì)照研究

9、。VATS TE手術(shù)切除范圍手術(shù)要點(diǎn) 力求完整切除包括胸腺瘤在內(nèi)的全部胸腺組織和前縱隔脂肪組織。盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免擠壓胸腺和腫瘤組織。注意保護(hù)胸膜腔的完整，避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。手術(shù)要點(diǎn)手 術(shù) 效 果胸腺切除是目前公認(rèn)的治療MG的最有效方法，總緩解率在80%以上。無(wú)胸腺瘤病人5年完全緩解率30%，10年完全緩解率50%以上；合并胸腺瘤者完全緩解率較低。但術(shù)后發(fā)生危象卻是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥（發(fā)生率10%20%）。加強(qiáng)圍術(shù)期處理是提高手術(shù)療效的重要手段。選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)；重癥者采取免疫針對(duì)性治療進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當(dāng)維持免疫治療等措

10、施優(yōu)化圍術(shù)期處理。圍 術(shù) 期 處 理手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 MG自然病程演變規(guī)律：復(fù)發(fā)緩解相對(duì)靜止加重或復(fù)發(fā) 。 緩解期和靜止期運(yùn)動(dòng)終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象的可能性也較小。 因此，MG胸腺切除手術(shù)應(yīng)在緩解期或靜止期實(shí)施(要求激素和ChEI的用量最小)。免疫誘導(dǎo)緩解治療基于MG的發(fā)病機(jī)制，免疫針對(duì)性治療是誘導(dǎo)MG獲得緩解的主要方法，包括：血漿置換、靜脈滴注大劑量免疫球蛋白及大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素沖擊等。其誘導(dǎo)緩解率可達(dá)50%80%。由于大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者多采用術(shù)前血漿置換來(lái)獲得緩解。 Ronager等對(duì)照研究表明：靜脈滴注大劑量免疫

11、球蛋白誘導(dǎo)緩解治療可以達(dá)到與血漿置換同等的效果且容易實(shí)施，副作用和并發(fā)癥少，對(duì)預(yù)防術(shù)后危象的發(fā)生可起到較好的保護(hù)作用。 術(shù)前誘導(dǎo)緩解治療 通過(guò)獨(dú)特性作用中和致病性自身抗體； 與自身抗體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合于靶組織部位從而起保護(hù)作用； 通過(guò)副反饋機(jī)制抑制漿細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體； 干擾補(bǔ)體激活途徑，促進(jìn)免疫復(fù)合物的清除。 對(duì)重癥病人聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素抑制免疫反應(yīng)，能加快和維持誘導(dǎo)緩解。大劑量滴注人血免疫球蛋白誘導(dǎo)MG緩解可能機(jī)制 通過(guò)減少炎性細(xì)胞因子及粘附分子的表達(dá)，減輕炎性細(xì)胞的不良作用； 大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素可以誘導(dǎo)免疫細(xì)胞的調(diào)亡，干撓淋巴細(xì)胞的活化和增生；皮質(zhì)類(lèi)固醇激素對(duì)抗原抗體反應(yīng)引起的突觸后膜的破

12、壞還有修復(fù)作用副作用大，使用不當(dāng)有可能使MG加重糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)MG緩解機(jī)制外科手術(shù)是誘發(fā)MG危象的重要原因之一，規(guī)范手術(shù)操作，減輕手術(shù)創(chuàng)傷也是預(yù)防術(shù)后危象的重要環(huán)節(jié)之一。 術(shù) 中 管 理采用以吸入麻醉為主的復(fù)合麻醉，術(shù)中不用或少用肌松劑，縮短了術(shù)后蘇醒的時(shí)間，為早期拔管創(chuàng)造了條件。術(shù)中避免擠壓胸腺和腫瘤組織。注意保護(hù)胸膜腔的完整，避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)，可防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)中及術(shù)后早期應(yīng)用烏斯他丁可在一定程度上減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)損傷，并減少激素用量，減少術(shù)后并發(fā)癥。 術(shù)中管理術(shù) 后 處 理 1早期拔管：一般于手術(shù)當(dāng)日符合拔管條件 時(shí)即拔除氣管插管。2恢復(fù)ChEI（鼻飼），減量至術(shù)前1/

13、22/3。 3繼續(xù)免疫針對(duì)性治療。 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素用量同術(shù)前，免疫球蛋白、 烏斯他丁1-3天術(shù) 后 早 期 處 理術(shù)后早期拔除氣管插管 免疫針對(duì)性治療能夠增加乙酰膽堿受體的合成并修復(fù)因免疫攻擊而受損的受體，術(shù)前經(jīng)免疫誘導(dǎo)緩解治療的患者術(shù)后絕大多數(shù)能夠恢復(fù)正常的通氣功能。因此，可以早期拔除氣管插管，無(wú)需延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。膽堿酯酶抑制劑減量 同樣由于誘導(dǎo)緩解治療后乙酰膽堿受體得到修復(fù)，數(shù)量增加，且敏感性增強(qiáng)，膽鹼酯酶抑制劑可適當(dāng)減量，以減少呼吸道并發(fā)癥及膽堿能危象的發(fā)生。 術(shù)后早期處理2003以來(lái)我們對(duì)MG實(shí)施胸腺切除術(shù)患者，通過(guò)采取免疫針對(duì)性治療進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)后早期

14、拔管、減少ChEI的用量，適當(dāng)維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理，近期療效滿(mǎn)意。臨 床 經(jīng) 驗(yàn)臨 床 資 料 一般資料 本組共64例（男34例，女30例），年齡1570歲，平均41.3歲。病程1個(gè)月至8年，平均12.4個(gè)月。術(shù)前有危象發(fā)生史5例，其中1例于 危象期氣管插管下手術(shù)。改良Osserman臨床分型 型8例，a型11例，b型31例，型10例，型3例，型1例。 一 般 資 料 Massoka病理分期 合并胸腺瘤48例，期10例，期20例，期14例，期4例。 胸腺增生16例。一 般 資 料 臨 床 資 料 術(shù)前準(zhǔn)備 一、膽堿酯酶抑制劑治療（全組） 嗅吡斯的明90480mg/d，分3-5次口服

15、。 二、免疫針對(duì)性治療 （b ） 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和免疫球蛋白 免疫針對(duì)性治療 1嗅吡斯的明360mg/d且癥狀穩(wěn)定者 小劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素（地塞米松片3mg/d或強(qiáng)的松1030mg/d），術(shù)前23天給予免疫球蛋白200400mg/kg/d 靜脈滴注。 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 2 嗅吡斯的明用量大于360mg/d而難以維持穩(wěn) 定，癥狀?lèi)夯蜑l臨危象的b型 短程大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素（甲強(qiáng)龍）和大劑量免疫球蛋白沖擊治療5天進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療，待癥狀改善并穩(wěn)定、嗅吡斯的明減量至360mg/d以下，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素減量至地塞米松磷酸鹽20mg/d或強(qiáng)的松30mg/d三天后再進(jìn)行胸腺切除術(shù)。術(shù) 前 準(zhǔn) 備 進(jìn)食困難的

16、b型和型患者予以鼻飼給藥及進(jìn)食，同時(shí)應(yīng)用祛痰藥物和抗菌素預(yù)防呼吸道感染 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 1麻醉管理 2. 手術(shù)要點(diǎn)3. 術(shù)后處理手 術(shù) 方 法 本組b型患者在應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的基礎(chǔ)上對(duì)加用免疫針對(duì)性治療，誘導(dǎo)緩解效果顯著。除1例氣管插管病人在危象期手術(shù)外，其余患者均在緩解期和穩(wěn)定期手術(shù)。 結(jié) 果全組無(wú)手術(shù)死亡，手術(shù)并發(fā)癥3例（4.6%），左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹聲音嘶啞1例，單側(cè)膈神經(jīng)損傷，隔肌麻痹2例（均為期腫瘤單側(cè)隔神經(jīng)受累）。無(wú)肌無(wú)力或膽堿能危象發(fā)生，無(wú)肺部感染、再次氣管插管及氣管切開(kāi)病例。 結(jié)果隨訪140個(gè)月，其間無(wú)死亡病例。 胸腺瘤復(fù)發(fā)，胸腔積液發(fā)生肌無(wú)力危象1例。 完全緩解14例（21.8%），部分緩解）45例（