缺血性卒中TIA優(yōu)化他汀治療策略課件

1、以患者為中心缺血性卒中/TIA優(yōu)化他汀治療策略以患者為中心的治療：重視患者的預(yù)后“醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性日益受到大家的重視，因而患者的預(yù)后也成為了大家關(guān)注的焦點”Bardes CL. N Engl J Med.2012 Mar 1;366(9):782-3Krumholz HM. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011 Jul;4(4):374-5“對患者最為重要的是預(yù)后：我是否康復(fù)？我的生活質(zhì)量是否更好？”“中間終點并不是患者主要關(guān)注的對象。對患者來講，替代終點只在一定程度上反映了干預(yù)的效果?！蔽覈渲胸?fù)擔(dān)沉重以人為本，改善卒中患者臨床預(yù)后意義重大腦血管病患病

2、率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上升趨勢卒中患者至少有700萬其中缺血性卒中占66.4%腦血管病患病率（）腦血管死亡人數(shù)（萬人）卒中死亡人數(shù)呈上升趨勢2010年成為中國第一位死亡原因卒中患病情況卒中死亡情況中國心血管病報告 2013缺血性卒中/TIA：確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┬募」Ｋ阑蚱渌毙怨诿}綜合征冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病包括踝肱比0.90其他有證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤頸動脈斑塊，管腔狹窄50%Jacobson TA, et al. J Clin Lipid

3、ol. 2014;8(5):473-488“ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。?014熱門主題詞，包括以下疾病：最新血脂指南，聚焦ASCVD強調(diào)以患者為中心，優(yōu)化ASCVD管理2013 IAS全球血脂異常診治建議12013 ACC/AHA膽固醇管理指南22014 NLA血脂異常管理建議42014英國NICE血脂管理指南3權(quán)威指南強調(diào)以患者為中心，降低ASCVD風(fēng)險是治療的最終目標(biāo)J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934

4、Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-882014 ASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南對于血脂異常的他汀治療推薦缺血性卒中/TIAKernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236目前唯一評估他汀用于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥二級預(yù)防的研究：SPARCL研究被指南重點引用“In the only trial to date dedicated to the evaluatio

5、n of secondary stroke risk, the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study”唯一評價卒中二級預(yù)防風(fēng)險的研究即SPARCL研究Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236SPARCL患者：非心源性缺血性卒中/TIA 合并高膽固醇血癥非心源性缺血性卒中/TIA無冠心?。–HD）史LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）且190mg/dL（4.9mmol/L）SPARCL患者Amarenco P, e

6、t al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥SPARCL患者顯著特征SPARCL研究方案主要終點：首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時間立普妥80 mg/d安慰劑預(yù)計540個主要終點事件發(fā)生平均隨訪4.9年入選患者（n=4,731）6個月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA無冠心?。–HD）史LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）且190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多個中心雙盲階段Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59次要終點

7、：卒中或TIA、主要冠脈事件、主要心血管事件、急性冠脈事件、任何冠脈事件、血管重建和任何心血管事件 （ASCVD）對于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥），立普妥是唯一被證實降低主要ASCVD風(fēng)險的他汀*任何冠脈事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、心臟驟停后的復(fù)蘇、冠狀動脈血管重建術(shù)、不穩(wěn)定心絞痛、需急診住院的心絞痛或心肌缺血Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59對于非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥不同性別患者，立普妥被證實降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險風(fēng)險降低（%）P=0.99P=0.64Goldst

8、ein LB, et al. Stroke. 2008 Sep;39(9):2444-8對于非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥的老年患者，立普妥同樣被證實降低主要ASCVD風(fēng)險阿托伐他?。?)安慰劑（%）卒中（全部人群）卒中（頸動脈狹窄）卒中（無頸動脈狹窄）卒中/TIA（全部人群）主要冠脈事件（全部人群）CHD事件（全部人群）血管重建（全部人群）全因死亡（全部人群）阿托伐他汀更好安慰劑更好Chaturvedi S, et al. Neurology. 2009;72(8):688-94在SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥）中，立普妥被證實腎臟安全性良好Amarenco

9、 P, et al. Stroke. 2014;45(10):2974-2982SPARCL研究腎功能亞組共納入4,719例有基線腎功能數(shù)據(jù)患者，其中34%的卒中患者伴有CKD(eGFR60 mL/min/1.73m2)對于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥患者立普妥被證實降低主要ASCVD風(fēng)險降低16%致死性或非致死性卒中風(fēng)險降低23%卒中/TIA風(fēng)險減少42%任何冠脈事件降低49%非致死性心肌梗死風(fēng)險Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59立普妥是目前唯一被證實減少非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥患者卒中

10、復(fù)發(fā)的他汀他汀針對卒中患者的RCT研究立普妥瑞舒伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-22362014英國NICE血脂指南推薦阿托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g43562014年7月， 英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑

11、量人群他汀推薦一級預(yù)防(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險10%的人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(年齡40歲以上，或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險10%的人群)阿托伐他汀 20mg二級預(yù)防阿托伐他汀 80mg*慢性腎臟疾病(CKD) （心血管疾病的一級、二級預(yù)防）(eGFR60 mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀 20mg立普妥 ，中國批準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)降低LDL-C幅度最大他汀Rabar S, et al. BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136

12、/bmj.g4356可定產(chǎn)品說明書. 2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2005-9-8*來自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風(fēng)險，80mg劑量僅考慮用于使用較低劑量未達(dá)到治療目標(biāo)且預(yù)期獲益大于風(fēng)險的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風(fēng)險患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CDFA批準(zhǔn)，禁用于亞裔人群2,3與瑞舒伐他汀不同，立普妥在以下方面的安全性已被證實立普妥瑞舒伐他汀腎病患者無需調(diào)整劑量13亞洲人群無需調(diào)整劑量43高劑量不增加肌痛風(fēng)險23與華法令無臨床意義的相互作用13立普妥產(chǎn)品說明書

13、. 2014年9月12日版Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006;97:61-67可定產(chǎn)品說明書. 2014年1月2日版Gandelman K, et al. Am J Ther. 2012;19(3):164-173小結(jié)最新指南聚焦ASCVD，強調(diào)以患者為中心的治療1-4SPARCL患者屬于確診的ASCVD患者，其顯著特征為：非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥4-5對于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥），立普妥是唯一被證實降低主要ASCVD風(fēng)險的他汀5立普妥具有被廣泛證實的安全性6-8J Clin Lipidol. 201

14、4 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006;97:61-67立普妥產(chǎn)品說明書

15、. 2014年9月12日版Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, China立普妥簡明處方立普妥產(chǎn)品說明書. 2014年9月12日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀鈣片性狀：白色橢圓形薄膜衣片。規(guī)格：10mg，20mg，40mg，主要成份：阿托伐他汀鈣適應(yīng)癥：高膽固醇血癥：

16、原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類的a和b型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀鈣可與其他降脂療法合用或單獨使用，以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危癥（如：糖尿病，癥狀性動脈粥樣硬化性疾病等）合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險、降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險、降低血管重建術(shù)的風(fēng)險、降低因充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險、降低心絞

17、痛的風(fēng)險。用法用量：本品常用的起始劑量為10mg，每日一次。劑量范圍是每日10-80mg。不受時間和進食限制。 原發(fā)性高膽固醇血癥和混合性高膽固醇血癥：10mg，每日一次；雜合子型家族性高膽固醇血癥：初始10mg/日，以每4周為間隔逐步調(diào)整劑量至40mg/日，如果未達(dá)到滿意療效，可將劑量調(diào)整至最大劑量80mg/日或以40mg每日一次配用膽酸螯合劑治療；純合子型家族性高膽固醇血癥：推薦劑量10-80mg/日。腎功能不全患者用藥劑量：腎臟疾病既不會對本品的血漿濃度產(chǎn)生影響，也不會對其降脂效果產(chǎn)生影響，所以無需調(diào)整劑量。禁忌證：禁用于活動性肝病，包括原因不明的肝臟轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高；對本品的任何成分過敏

18、者；以及妊娠及哺乳期婦女。 警告：無 藥物相互作用：與他汀類可能產(chǎn)生相互作用的藥物包括：人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑（如洛匹那韋、達(dá)蘆那韋、利托那韋）、咪唑類抗真菌藥（如伊曲康唑、酮康唑）、大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥（如紅霉素、克拉霉素、泰利霉素）、貝特類調(diào)脂藥（如吉非貝特、苯扎貝特）、煙酸、奈法唑酮、環(huán)孢素、胺碘酮、地爾硫卓、夫地西酸等。在應(yīng)用他汀類藥物治療期間，與下列藥物合用可增加發(fā)生肌病的危險性，如：纖維酸衍生物、調(diào)脂劑量的煙酸、環(huán)孢霉素或細(xì)胞色素P450 3A4（CYP 3A4）強抑制劑（如克拉霉素、人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑及伊曲康唑） 藥物過量：本品尚無特殊治療措施。一旦出現(xiàn)藥物過量，患者應(yīng)根據(jù)需要采取對癥治療及支持性治療措施。由于立普妥與血漿蛋白廣泛結(jié)合，血液透析不能明顯增加立普妥的清除。 不良反應(yīng)：在不考慮因果關(guān)系的情況下，最常見的不良反應(yīng)為鼻咽炎、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、四肢痛和泌尿道感染。 注意事