胃鏡-X線聯(lián)合金屬內(nèi)支架置入治療胃十二指腸梗阻70例

1、十二指腸鏡-X線聯(lián)合金屬內(nèi)支架置入治療胃十二指腸梗阻70例【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡直視聯(lián)合X線監(jiān)視下金屬內(nèi)支架置入治療胃十二指腸梗阻的臨床價(jià)值。方法 選擇我院2011.1-2013.12三年消化內(nèi)科一病區(qū)患者144例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胃十二指腸梗阻患者，采用隨機(jī)對(duì)照、盲法原則，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各72例。2組患者在內(nèi)科基礎(chǔ)治療的前提下，觀察組施以內(nèi)鏡直視聯(lián)合X線監(jiān)視下金屬內(nèi)支架置入，對(duì)照組采用單純十二指腸鏡引導(dǎo)下金屬內(nèi)支架置入。記錄2組患者手術(shù)操作時(shí)間，支架一次性置入成功率、準(zhǔn)確率，覆蓋病變，支架脫落/移位及并發(fā)癥情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 平均手術(shù)操作時(shí)間觀察組8.73.6 mi

2、n，對(duì)照組218.9 min；支架一次性置入成功率觀察組97.47%，對(duì)照組76.92%；支架置入準(zhǔn)確率觀察者100%，對(duì)照組96%；覆蓋病變2組無明顯差別；并發(fā)癥：2組患者均出現(xiàn)少量出血，經(jīng)處理后出血停止；觀察組未見消化道潰瘍，支架移位1例，胃腸道并發(fā)癥1例，代謝并發(fā)癥1例；對(duì)照組支架移位4例，胃腸道并發(fā)癥6例，代謝并發(fā)癥7例。結(jié)論 十二指腸鏡-X線聯(lián)合金屬內(nèi)支架置入治療胃十二指腸梗阻操作時(shí)間短、置入成功率高、支架定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少，存活時(shí)間長(zhǎng)，是一種簡(jiǎn)單可行、安全有效的方法?！娟P(guān)鍵詞】胃十二指腸梗阻;內(nèi)鏡;支架Clinical analysis of 70 cases of maligna

3、nt stenosis of gastric outleit or duodenal treated by implanting stent under duodenoscopic and fluoroscopic guidance【Abstract】Objective To evaluate the clinical value of metal stenting for malignant gastric outlet or duodenal obstruction, and appraise the methods of implanting stents under endoscopy

4、 and fluoroscopic guidance. Methods We chose 144 patients who were inpatients from the First Ward of Gastroenterology in our hospital during the period from January in 2011 to December in 2013. Which were randomly separated into intervention group and control group with randomized digital table and

5、blind technique. There were 72 patients in each group. Patients in both groups all accepted basic treatment. The difference is that the intervention group were performed in metallic stent placement under fluoroscopic monitoring and duodenoscopic direct vision,while the control group only under duode

6、noscopic direct vision.Record the operation time, the success rate and accuracy of disposable implantation, diseases, the displacement and falling of the stent,and complications.we statistically analyzed the data. Results The operation time of the intervention group on average was 8.73.6 min, while

7、the control group was 218.9 min.The success rate and accuracy of disposable implantation of the intervention group was 97.47%, while the control group was 76.92%. The accuracy of disposable implantation of the intervention group was 100%. Two groups are with the same diseases. All of the patients ha

8、d small amount of bleeding, which were stoped after treatment. There was no gastrointestinal ulcers, 1 case with stent displacement, 1 case with gastrointestinal complications, 1 case with metabolic complications in the intervention group. There was 4 cases with stent displacement, 6 cases with gast

9、rointestinal complications, 7 case with metabolic complicationsin the control group. Conclusions Implanting stent under endoscopy and fluoroscopic guidance is a technically-simple, safe and effective procedure for the treatment of malignant gastroduodenal obstruction, for its time-saving, high succe

10、ss rate,accurate positioning, fewer complications and longer survival time. 【Key words】Stomach duodenum obstruction; Endoscopic; fluoroscopic monitoring; Stent胃十二指腸梗阻包括胃竇及幽門梗阻、十二指腸梗阻、胃十二指腸吻合口梗阻、不能手術(shù)的良性胃出口狹窄等，常導(dǎo)致患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，降低了其生活質(zhì)量。對(duì)于不能手術(shù)切除或拒絕手術(shù)切除的患者-多為惡性腫瘤患者，臨床處理棘手，且傳統(tǒng)處理方法中有效者不多。近年來，金屬內(nèi)支架置入治療胃十二指腸梗阻作為

11、一種簡(jiǎn)單可行、安全有效的治療方法已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于臨床1-2。我科成功采用十二指腸鏡-X線聯(lián)合金屬內(nèi)支架置入治療胃十二指腸梗阻患者70例，報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料 觀察對(duì)象為我院2011.1-2013.12三年消化內(nèi)科一病區(qū)患者144例胃十二指腸梗阻患者，經(jīng)患者同意后，入選本試驗(yàn)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各72例。共觀察病例144例，脫失病例2例，脫失原因?yàn)椴∏閻夯劳?例，中途轉(zhuǎn)院1例，實(shí)際觀察病例142例，脫失率1.41%，符合計(jì)劃規(guī)定的樣本脫失率及總樣本例數(shù)。其中觀察組男性34例，女性36例；年齡1870歲，平均56歲；梗阻部位胃體及幽門部32例，胃腸吻合處18

12、例，十二指腸降段及水平段20例，近空腸段3例。對(duì)照組男性37例，女性35例；年齡1870歲，平均57.2歲；梗阻部位：胃體及幽門部30例，胃腸吻合處20例，十二指腸降段及水平段22例，近空腸段4例。144例患者均行胃鏡或腹部CT或胃腸造影確診為梗阻，多為惡性腫瘤不能手術(shù)切除或拒絕手術(shù)切除，臨床已出現(xiàn)進(jìn)食困難、惡心、嘔吐、腹脹等上消化道梗阻癥狀。排除較窄性腸梗阻、完全性管腔閉塞等需急診手術(shù)及終末期患者。2組患者在性別、平均年齡構(gòu)成以及患者入院時(shí)進(jìn)食困難、惡心嘔吐、腹脹、肛門排氣排便障礙所占比例方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，腸梗阻位置、梗阻原因及既往手術(shù)史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)，

13、術(shù)前血、尿、便常規(guī)及相關(guān)理化檢查方面差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)，2組患者臨床資料具有可比性。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 行臨床常規(guī)理化檢查（包括血、尿、便常規(guī)、肝功能、腎功能、血凝全項(xiàng)，心電圖，碘過敏試驗(yàn)）。禁食、胃腸減壓，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂，保證患者的生命指征。簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前地西泮5mg肌內(nèi)注射，咽部表面麻醉。1.3 介入設(shè)備及輔助材料德國(guó) 西門子1250 mA大型平板減影血管機(jī)（DSA）。輔助材料：超滑泥鰍導(dǎo)絲(Terumo)和Lunderquist超硬導(dǎo)引鋼絲(Cook)（長(zhǎng)180 cm及260 cm)，5FHuntheadCobra導(dǎo)管(CooK)，球囊導(dǎo)

14、管(60100mm18mm)，復(fù)方泛影葡胺(76)，牙托和利多卡因等。1.3 操作方法 觀察組在十二指腸鏡直視聯(lián)合X線監(jiān)視下應(yīng)用超滑導(dǎo)絲在5FHuntheadCobra導(dǎo)管引導(dǎo)下通過狹窄、阻塞或閉塞段；經(jīng)交換導(dǎo)管替換軟頭特硬導(dǎo)絲后，由硬導(dǎo)絲引入輸送器進(jìn)而將支架送入狹窄段釋放。必要時(shí)應(yīng)用不同直徑的球囊導(dǎo)管對(duì)病變部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。酌情置放相應(yīng)直徑和長(zhǎng)度的金屬內(nèi)支架，支架釋放后根據(jù)患者狹窄段的擴(kuò)張情況酌情采用球囊導(dǎo)管行內(nèi)擴(kuò)張，或適當(dāng)調(diào)整支架位置。對(duì)照組采用單純胃鏡直視下進(jìn)行上述操作。1.4 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后禁食1d，逐漸進(jìn)流質(zhì)飲食、半流質(zhì)、無渣或少渣飲食，第2d酌情補(bǔ)液12d，忌食纖維素過多、過于

15、黏稠或過硬食物，以防消化道阻塞。另外應(yīng)密切觀察嘔血、便血、嘔吐、腹痛、腹脹等的出現(xiàn)情況，必要時(shí)給予相應(yīng)處理。術(shù)后3d行X線復(fù)查，以了解支架的位置及其擴(kuò)張情況。進(jìn)行門診或電話隨訪以了解患者飲食及存活情況。2 結(jié)果 142例患者均成功置入支架，成功率100.0%。平均手術(shù)操作時(shí)間觀察組9.73.6 min，對(duì)照組215.2 min。支架一次性置入成功率觀察組97.47%，對(duì)照組76.92%。并發(fā)癥：觀察組未見消化道潰瘍，支架移位1例，胃腸道并發(fā)癥1例（腹瀉），代謝并發(fā)癥1例（電解質(zhì)紊亂），再狹窄2例；對(duì)照組置入失敗2例，消化道潰瘍2例，支架移位4例，脫落2例，胃腸道并發(fā)癥6例（腹脹3例，腹瀉1例，

16、便秘2例），代謝并發(fā)癥7例（電解質(zhì)紊亂2例，酸堿平衡紊亂3例，微量元素缺乏1例），再狹窄3例。術(shù)后4周復(fù)查支架通暢率觀察組98.1%，對(duì)照組96.2%。術(shù)后隨訪3周24個(gè)月，共失訪8例，2組各有5例患者出現(xiàn)術(shù)后劍突下疼痛，1周后緩解，余患者生活質(zhì)量明顯改善。生存期：對(duì)照組最長(zhǎng)達(dá)16個(gè)月，最短8周，平均生存期10.6個(gè)月；觀察組最長(zhǎng)達(dá)13個(gè)月，最短3周，平均生存期8.7個(gè)月。2組患者均出現(xiàn)少量出血，經(jīng)處理后出血停止，均無大出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。表1 2組患者治療結(jié)果比較組別操作時(shí)間（min）成功率（%）并發(fā)癥（例）復(fù)查通暢率（%）平均生存期（周）觀察組9.73.697.47598.145.43

17、對(duì)照組215.276.922696.237.29 由表1可見，2組患者治療結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，操作時(shí)間有非常顯著性差異（t=2.351，P0.01），成功率有顯著性差異（X215.49，P0.05），并發(fā)癥比較有非常顯著性差異（X241.86，P0.05）,平均生存周期兩組有顯著性差異（X231.75，P0.05）。3 討論 胃十二指腸梗阻臨床以早飽、進(jìn)食困難、惡心、嘔吐、腹脹為主要表現(xiàn)，如無及時(shí)有效治療，患者癥狀隨病程的進(jìn)展而加劇，進(jìn)而無法正常飲食。手術(shù)切除重建消化道是治療惡性腫瘤引起的胃十二指腸梗阻的最好方法，但對(duì)無法手術(shù)切除或拒絕手術(shù)切除的患者，只能行營(yíng)養(yǎng)維持，患者因帶引流管，無法經(jīng)口進(jìn)食

18、，生存質(zhì)量差，存活時(shí)間短。有關(guān)金屬內(nèi)支架置入治療胃十二指腸梗阻自上世紀(jì)90年代已有報(bào)道3-4，該方法可有效地開通患者的進(jìn)食通道，迅速緩解了癥狀，使患者的生活及生存質(zhì)量明顯提高，治療效果明顯優(yōu)于外科手術(shù)及靜脈營(yíng)養(yǎng)5-6。支架通過對(duì)梗阻部位的充分解壓，改善了局部血運(yùn)，減輕了局部水腫，恢復(fù)了腸壁動(dòng)力，進(jìn)而解除了梗阻7。盡管金屬內(nèi)支架已廣泛應(yīng)用于氣管、血管、食管等部位的狹窄，技術(shù)已相當(dāng)成熟，但由于十二指腸迂曲多折，操作技術(shù)要求高，支架置放困難，因而金屬內(nèi)支架置入治療胃十二指腸梗阻尚未被廣泛接受和開展。臨床證實(shí)胃鏡直視下置放腸梗阻導(dǎo)管安全、有效、便捷8-11，但單純十二指腸鏡很難了解狹窄段的長(zhǎng)度；而單純

19、X線下操作需先插入超滑導(dǎo)絲，再用導(dǎo)管造影了解狹窄段長(zhǎng)度，再換用超硬導(dǎo)絲，程序較復(fù)雜12。隨著上述問題的出現(xiàn)，已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用胃鏡或十二指腸鏡與X線相結(jié)合進(jìn)行金屬內(nèi)支架置入成功率、安全性更高，操作時(shí)間更短，患者痛苦更小，但報(bào)道例數(shù)相對(duì)偏少13-15。本研究通過內(nèi)鏡直視聯(lián)合X線，采取大樣本、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)70例患者成功置入金屬內(nèi)支架，有效改善了患者的生活質(zhì)量，生存時(shí)間明顯增長(zhǎng)，且安全有效,操作簡(jiǎn)便、時(shí)間短,患者痛苦減小,定位準(zhǔn)確,支架一次性置入成功率高、覆蓋病變完全,并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率減低，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。 參考文獻(xiàn)：1 張文杰,王雪峰,莊明,等.金屬內(nèi)支架在惡性膽道梗阻合并十二指腸梗阻治

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