口腔種植技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核申請表

1、項目編號 上海市口腔專業(yè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書技術(shù)名稱：申請單位：主管部門：申請時間：年月日上海市口腔醫(yī)學(xué)二年月 PAGE PAGE 11申請須知一、本申請表的內(nèi)容均為真實信息；二、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定， 建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、注意病例資料的整理和分析，及時總結(jié)臨床應(yīng)用信息， 按期接受評估；四、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報市衛(wèi)生局；五、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十四條所規(guī)定情形的，報請市衛(wèi)生局決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。力技術(shù)審核時

2、間未滿 12個月的不得申請。項目負責(zé)人閱知并簽章日期填表說明一、本市轄區(qū)內(nèi)凡申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)，均應(yīng)填報本表。二、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，內(nèi)容真實，表達要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。三、所有填寫入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊在本單位的在編或正式聘用人員。四、本申請書一式六份，用 A4 紙打印。五、電子版申請書一份（刻錄成光盤）。六、本申請書應(yīng)附如下資料：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及其復(fù)印件（加蓋單位公章）相關(guān)人員資質(zhì)證書和培訓(xùn)證書醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報告（專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）該技術(shù)的相關(guān)管理制度和風(fēng)險防范預(yù)案執(zhí)照及經(jīng)營許可證復(fù)印件（加蓋公司及醫(yī)療機構(gòu)公

3、章）國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料衛(wèi)生行政部門要求的其他相關(guān)文件。七、項目編號由上海市口腔醫(yī)學(xué)會填寫。郵 政 編 碼醫(yī)療機構(gòu)主管部門郵 政 編 碼醫(yī)療機構(gòu)主管部門醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機）項 目 聯(lián) 系 人聯(lián)系電話（手機）電 子 郵 箱傳真名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院專科醫(yī)院其它：醫(yī)院等級級等其它：總占 地面積平方米床位數(shù)張在編人員人單位地址相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、申請單位相關(guān)學(xué)科基本情況（一）項目負責(zé)人姓 名所在科室畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷專 業(yè)工作年限職 稱性別出生年月證書編號學(xué)位專長相應(yīng)技術(shù)工作年限獲得職稱時間何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情

4、況時間地點指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況個人專業(yè)工作簡述 含主要科技成就 ：其 他其 他近三年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是（）否（ ）（二）學(xué)科人員學(xué)總計人數(shù)博士碩士本科?？萍耙詺v結(jié)構(gòu)姓名性別年齡學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)年限主要人員情況（三）項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)獨立病區(qū)個場所名稱其場他場所情況場所 （情 包況 括專用實驗室等）獨立病床張面積（平方米）設(shè)備名稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)必專備用設(shè)設(shè)備備情況應(yīng)有設(shè)備目已開展項目前（具體名稱已開展同類技術(shù)應(yīng)用情開展時間（年）工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）生存率（%）況況11三、開展該項技術(shù)的目的、意義和實施方案（一）目的和意義（需包括醫(yī)院的總體業(yè)務(wù)量與此項技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）：（二）實施方案： PAGE PAGE 18四、該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況（衛(wèi)生行政部門公布的技術(shù)目錄內(nèi)的技術(shù)除外）（一）技術(shù)路線（包括技術(shù)方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的科學(xué)性等）：（二）該項技術(shù)的國內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情況）（三）適應(yīng)癥：（四）禁忌癥：（五）不良反應(yīng)：(六) 該項技術(shù)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)及評估方法：（七）與同種疾病的其他診療技術(shù)的風(fēng)險、療效、費用及療程比較：五、該項目的應(yīng)急預(yù)案和風(fēng)險評估（一）該項技術(shù)的風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案：