冠脈造影金標(biāo)準(zhǔn)面臨的挑戰(zhàn)課件

1、36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。-拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認識的人，決不會堅韌勤勉。冠脈造影金標(biāo)準(zhǔn)面臨的挑戰(zhàn)冠脈造影金標(biāo)準(zhǔn)面臨的挑戰(zhàn)36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。-拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要

2、積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認識的人，決不會堅韌勤勉。冠脈造影金標(biāo)準(zhǔn)面臨的挑戰(zhàn)冠脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”面臨的挑戰(zhàn)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三附院心內(nèi)科 趙國安 冠脈造影雖然一直被認為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其在評價管壁及斑塊的特征方面存在很大局限性。 冠脈造影的局限性冠脈造影的局限性 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， MDCT 、 IVUS、 OCT、FFR 等影像技術(shù)在評價冠脈病變形態(tài)、指導(dǎo)治療以及判斷

3、預(yù)后等方面的作用越來越引起心血管治療領(lǐng)域的重視，傳統(tǒng)的冠脈造影作為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。64排CT心臟檢查的亮點安全、無創(chuàng)、檢查時間短（只需58秒）費用相對較低不需住院，易于患者接受便于隨訪復(fù)查對于冠脈開口變異能很好的顯示能很好的確定冠脈斑塊的性質(zhì)能顯示冠脈以外的病變：如腫瘤等可對冠脈進行任意角度觀察，充分顯示病變case1：二者檢查結(jié)果一致心臟64排CT VS 冠脈造影case2:對于斑塊性質(zhì)確定冠造不如CT心臟64排CT VS 冠脈造影case3：心率過快CT不如冠造心臟64排CT VS 冠脈造影例4：開口變異的顯示CT占優(yōu)勢MDCT的局限性假陽性率過高(陽性預(yù)測率為82

4、.4%，陰性預(yù)測率為98.1%)，對管腔狹窄率的精確診斷受限，診斷重復(fù)性欠佳。受心率的影響，圖像質(zhì)量欠理想，導(dǎo)致約5%的冠脈節(jié)段不能分析。血管內(nèi)超聲(IVUS) 更真、更細、更全的信息 IVUS通過導(dǎo)管的技術(shù)將微型化的超聲探頭送入血管內(nèi)用以顯示血管的橫切面，與冠脈造影通過造影劑充填的管腔輪廓來顯示冠狀動脈不同，IVUS能提供管腔和管壁的橫截面圖像?？删_地測量血管腔徑及截面積顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，甚至可以辨認鈣化、纖維化和脂質(zhì)池等病變發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變可顯示動脈夾層、內(nèi)膜撕裂及血栓等指導(dǎo)介入性治療措施的采取評價介入治療的效果闡明再狹窄的機制血管內(nèi)超聲(IVUS) 冠脈

5、造影的局限性AB冠脈造影顯示A、B處無明顯差異IVUS顯示A、B處差別顯著IVUS在左主干病變臨界左主干狹窄評價：如果左主干MLA6mm2將明顯限制血流，應(yīng)該干預(yù)。判斷支架內(nèi)再狹窄的機制內(nèi)皮過度增殖支架膨脹不全IVUS目前的局限性分辨率100-150m，不能分辨出目前定義為65 m的薄纖維帽不易識別脂質(zhì)池和易損斑塊CTO和嚴重彎曲狹窄的病變 檢測方法虛擬組織學(xué)IVUS（VH IVUS）灰階IVUS僅對射頻信號的振幅進行分析，而排除了波峰下面的信息振幅下面的頻率可以反映不同的組織構(gòu)成用頻譜的方法對射頻信號進行分析可以根據(jù)不同的頻譜參數(shù)把斑塊成份區(qū)分為4種。纖維脂肪組織：組織學(xué)上為膠原和浸潤的脂質(zhì)

6、纖維組織：組織學(xué)上為致密的膠原壞死核心：組織學(xué)上包括膽固醇裂隙，泡沫細胞和微鈣化灶鈣化成份：為無相鄰壞死的鈣化斑塊檢測方法虛擬組織學(xué)IVUS（VH IVUS）測定斑塊組份VH IVUS特點 較灰階IVUS更精確，重復(fù)性好 辨識斑塊性質(zhì),發(fā)現(xiàn)易損斑塊; ACS患者纖維組織明顯減少 結(jié)果與組織病理學(xué)高度吻合 （87.1-96.5) 明確藥物治療效果 明確支架安放的長度VH IVUS對易損斑塊的識別方法薄纖維帽斑塊(TCFA)的確立需滿足以下條件:在至少3個連續(xù)圖像中 壞死核心10% ,內(nèi)無纖維組織存在的證據(jù) 斑塊體積百分比 40 %Rodriguez-Granillo, GA., et al.;

7、JACC Vol. 46, No. 11, 2005: 2038-2042.VH IVUS與灰階IVUS及冠脈造影比較對VH IVUS的評價VH-IVUS是以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的血管內(nèi)測定易損斑塊技術(shù)中最有前途的Giuseppe M. Sangiorgi,et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2007; 70:203210OCT (光學(xué)相干斷層掃描） OCT是一種以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的，冠狀動脈斷層成像技術(shù)。利用波長1300nm的近紅外光作為成像介質(zhì)，通過物理學(xué) 的低相干技術(shù)獲得高分辨率的血管斷層影像。OCT導(dǎo)管示意圖紅色血栓白色血栓混

8、合性血栓纖維性斑塊薄纖維帽斑塊支架植入后面臨的問題充分釋放的支架支架未充分貼壁預(yù)擴張之后形成的血管夾層支架植入后輕度斑塊組織脫垂一處撕裂片未被支架充分封閉兩支架金屬梁未充分貼合，一處微小血管夾層未被充分封閉VH IVUS與OCT比較臨床應(yīng)用空間分辨率炎癥活動血管正性重構(gòu)組織穿透性VH IVUS以IVUS為基礎(chǔ)，操作成熟 100-150um不能觀察 能觀察 好 30mmOCT需阻斷被測血管血流，可能造成組織缺血 10um 可觀察不能觀察 差 1-3mmGranillo- Rodriquez G, et al. Rev. Esp Cardiol: 2005;58(10):1197-206. 冠脈造

9、影、IVUS、MDCT、OCT等只能對病變狹窄程度進行影像學(xué)評價，而狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生了多大的影響卻不得而知，且這些圖像形態(tài)學(xué)的方法并不能識別造成患者心肌缺血的病變，還可能高估或低估病變的嚴重程度，導(dǎo)致需要治療的病變沒有處理或過度處理不需治療的病變。冠脈血流儲備分數(shù)（FFR） 1993年提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標(biāo)，是一個評價冠脈狹窄病變生理意義的直觀指標(biāo)當(dāng)冠脈存在狹窄時獲得的最大血流量與冠脈正常時最大血流灌注的比值。FFR是一個冠脈狹窄的功能性評價指標(biāo)。 significant Not significant00.750.81.0FFR0.75 心肌缺血可能性非常?。舾卸?8

10、%） 最佳藥物治療00.750.81.0 PCI/血運重建 加大血管擴張藥物的劑量，再重新測定FFR，結(jié)合其他的指標(biāo)及臨床情況，綜合判斷FAME研究 從2006年1月至2007年9月，在美國和歐洲的20個中心總計1005例多支血管病變擬植入DES行PCI術(shù)的患者被納入研究，至少存在2支或以上血管直徑狹窄50%以上，隨機分為2組： 血管造影指導(dǎo)PCI組 所有“看上去需要”的病變都被植入了支架FFR指導(dǎo)PCI組 影像學(xué)需要支架植入同時滿足FFR 0.8的患者才植入支架。FAME研究Angio-group FFR-groupP0.05FAME研究Angio-group FFR-groupP0.05P0.05Angio-group FFR-group 可以從功能的角度對狹窄病變進行評價，并給介入醫(yī)生提供多角度的信息以更好的處理病變。 總之，以上評價冠脈病變的方法各有利弊，未來冠心病的診斷及介入治療將需要無創(chuàng)性和有創(chuàng)性檢查相結(jié)合，形態(tài)學(xué)評價和功能性評價相結(jié)合，從而做到全面、準(zhǔn)確的評價冠脈病變，指導(dǎo)合理化治療方案，使患者最