大腸黑變病精培訓(xùn)課件

1、一、概述 大腸黑變病(Melanosis coli，MC) 是指以大腸黏膜黑色素沉著為特征的非炎癥性腸病，其本質(zhì)是結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)巨噬細(xì)胞含有大量脂褐素。該病屬于良性可逆性疾病范疇。1大腸黑變病精10/12/2022一、概述好發(fā)部位：近段結(jié)腸 可波及到乙狀結(jié)腸及直腸，甚至十二指腸、胃。病變部位廣泛程度提示病情嚴(yán)重程度。 2大腸黑變病精10/12/2022一、概述首次報(bào)道于1825年：Billiand 在 1825 年發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸粘膜黑色素沉著的現(xiàn)象，并對(duì)其進(jìn)行了描述纖維結(jié)腸鏡出現(xiàn)后開始了對(duì)此病的研究3大腸黑變病精10/12/2022二、流行病學(xué)曾被認(rèn)為是一種罕見的大腸疾病。近10年MC病明顯增多

2、，逐漸跨入常見病行列，可能與結(jié)腸鏡的普及，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)MC認(rèn)識(shí)水平的提高，人口老齡化及便秘患者增加有關(guān)。4大腸黑變病精10/12/2022二、流行病學(xué)缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。 結(jié)腸黑變病無特異性癥狀和體征，主要有腹脹、便秘及排便困難，少數(shù)患者有下腹部隱痛及食欲欠佳等多數(shù)來源于纖維結(jié)腸鏡檢，少數(shù)來自病理尸檢。5大腸黑變病精10/12/2022二、流行病學(xué)在臨床中，內(nèi)鏡下被確認(rèn)患大腸黑變病，幾乎都有長(zhǎng)期便秘史，有服用含有蒽醌類瀉藥的病史。 Nusk等報(bào)道在一組包括大腸癌、大腸腺瘤及對(duì)照人群中有17.5%（97例）服用蒽醌類瀉藥，12有鏡下黑變病，40病理上有黑變病，而未服用此類瀉藥患者中僅2有鏡下黑變

3、病。6大腸黑變病精10/12/2022二、流行病學(xué)朱寶欣等研究發(fā)現(xiàn)40歲女性發(fā)病率明顯高于男性，這可能與中青年婦女分娩后易發(fā)生便秘而濫用瀉藥或出于減肥美容等目的而服用含蒽醌類成分的美容養(yǎng)顏產(chǎn)品有關(guān)。鄭松柏等分析730例MC認(rèn)為，總例數(shù)男性略多于女性，但女性檢出率明顯高于男性。分組分析表明老年組男性明顯多于女性，而中青年組則女性高于男性。7大腸黑變病精10/12/2022二、流行病學(xué)MC累及結(jié)腸近端腸段較遠(yuǎn)端為多，不同于其他結(jié)腸疾病病變以遠(yuǎn)端多見，這可能與事物殘?jiān)谟野虢Y(jié)腸中停留時(shí)間較長(zhǎng)或右半結(jié)腸的結(jié)構(gòu)而使藥物作用于右半結(jié)腸較左半結(jié)腸多見。8大腸黑變病精10/12/2022三、病因?qū)W黑變是由于結(jié)

4、腸壁的巨噬細(xì)胞中色素沉積。色素沉積的原因主要傾向于兩個(gè)方面，一種是各種原因造成的黑色素形成于腸腔后被直接吞噬沉積，二是由于各種原因造成腸壁細(xì)胞凋亡，凋亡小體被巨噬細(xì)胞吞噬后在細(xì)胞內(nèi)被轉(zhuǎn)化為脂褐色素造成沉積。9大腸黑變病精10/12/2022三、病因?qū)W1.長(zhǎng)期便秘 有報(bào)道指出有MC患者有便秘而無服瀉藥史在便秘緩解后黑變亦減輕，提示便秘是引起MC的重要原因。其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。目前資料顯示是由于便秘引起大便在結(jié)腸停留時(shí)間過長(zhǎng)，滯留的糞便刺激腸壁，誘導(dǎo)腸壁細(xì)胞凋亡而造成腸壁細(xì)胞受損，凋亡小體（凋亡細(xì)胞）如組織碎片被增多的固有層吞噬細(xì)胞溶酶體轉(zhuǎn)化為脂褐素或其他色素，這些色素不斷地沉積于固有層中，

5、最終形成典型的MC。10大腸黑變病精10/12/2022三、病因?qū)W2.藥物因素 藥物是導(dǎo)致MC最重要的發(fā)病因素之一已被廣泛接受。這也是各原因中最為重要，且可以造成直接沉積及間接轉(zhuǎn)化的因素。多數(shù)研究資料表明，黑變病與蒽醌類瀉藥（大黃、番瀉葉、波希鼠青皮、蘆薈等）的臨床相關(guān)程度達(dá)90%上。 含有大黃蒽醌的藥物：果導(dǎo)片、番瀉葉、麻仁潤(rùn)腸丸、復(fù)方蘆薈膠囊、三黃片、牛黃解毒片、排毒養(yǎng)顏膠囊及減肥茶11大腸黑變病精10/12/2022三、病因?qū)W2.藥物因素 蒽醌類瀉藥的藥動(dòng)學(xué)機(jī)理主要是由于：（1）蒽醌及其衍生物如三羥甲基蒽醌等具有的膽堿樣作用，可興奮平滑肌上的M受體，使腸蠕動(dòng)增加（2）抑制腸細(xì)胞膜上的Na

6、+-K+-ATP酶，阻礙Na+的轉(zhuǎn)運(yùn)，使腸內(nèi)滲透壓增高，保留大量水分，促使腸蠕動(dòng)而排便（3）部分蒽醌甙自小腸吸收后，經(jīng)肝轉(zhuǎn)化為甙元，再刺激盆腔神經(jīng)從，增加腸蠕動(dòng)而致瀉。12大腸黑變病精10/12/2022三、病因?qū)W3.食物滯留 有學(xué)者提出該病的發(fā)生是食物殘?jiān)鼫粼诿傅淖饔孟碌鞍追纸廪D(zhuǎn)變成色素顆粒沉積于腸壁粘膜而成黑變。這常見于慢傳輸型便秘，腸不全梗阻（結(jié)腸機(jī)械性或功能性梗阻）的患者。13大腸黑變病精10/12/2022三、病因?qū)W4.炎癥刺激 部分慢性炎癥性腸病如潰瘍性結(jié)腸炎而無服瀉藥病史的患者也出現(xiàn)了大腸黑變病。14大腸黑變病精10/12/2022三、病因?qū)W5.其他因素 有人報(bào)道尿液也可能是M

7、C的因素之一。Berg報(bào)道大腸代膀胱術(shù)后發(fā)生了MC。外傷以后，慢性腹瀉患者發(fā)現(xiàn)MC也有報(bào)道。15大腸黑變病精10/12/2022四、病理改變MC的特征病理表現(xiàn)為腸粘膜固有層及粘膜下層中的巨噬細(xì)胞中大量色素沉積，嚴(yán)重者可堆于細(xì)胞外，HE染色可發(fā)現(xiàn)輕度粘膜慢性炎性改變粘膜下層通常有輕度水腫，依沉積量的不同可分為病理、鏡下MC。16大腸黑變病精10/12/2022四、病理改變光鏡下：粘膜固有層有大量密集或散在分布的含有色素顆粒的巨噬細(xì)胞，組織體積較大，嚴(yán)重者胞漿內(nèi)充滿脂褐素樣色素顆粒細(xì)胞核被覆蓋不易看見。部分病變色素顆?？纱嬖谟诩?xì)胞外，并可見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。用銀氨液浸染法檢驗(yàn)，黑

8、色素陽(yáng)性反應(yīng)。17大腸黑變病精10/12/2022四、病理改變電鏡下： 1、占腸管基底部的內(nèi)分泌細(xì)胞數(shù)目增多，細(xì)胞內(nèi)充滿了神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，呈短桿狀及橢圓形，十分致密。少數(shù)顆粒見雙層膜結(jié)構(gòu)亮?xí)灐?2、上皮細(xì)胞的線粒體內(nèi)出現(xiàn)致密涂染的圓形物無分布上的規(guī)律可循。 3、固有膜內(nèi)除血管、神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)外，在見到吞噬色素顆粒的巨噬細(xì)胞的同時(shí)見有纖維母細(xì)胞的吞噬現(xiàn)象，其胞漿內(nèi)出現(xiàn)數(shù)目不等的色素顆粒，這些顆粒的形狀和結(jié)構(gòu)與巨噬細(xì)胞內(nèi)的色素顆粒相同，同時(shí)見數(shù)量不等的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞及嗜酸性白細(xì)胞。18大腸黑變病精10/12/2022五、大腸黑變病的診斷主要依靠纖維結(jié)腸鏡的檢查?；顧z示粘膜固有層巨噬細(xì)胞內(nèi)

9、脂褐素沉積為確切診斷依據(jù)。19大腸黑變病精10/12/2022五、大腸黑變病的診斷腸鏡下分度（依著色的輕重）20大腸黑變病精10/12/2022度：黏膜呈淺淡褐色或者更淺，有不對(duì)稱淺白褐斑跡，血管紋理欠清晰，著色黏膜與正常組織的分界欠清晰。21大腸黑變病精10/12/2022度：棕色或深棕色，正常黏膜表層血管紋理紊亂或消失，色素沉著較密集，著色黏膜與正常組織分界欠清晰。22大腸黑變病精10/12/2022度：黑褐色，黏膜表面完全被黑褐色素覆蓋，呈豹紋樣，黏膜表層血管紋理紊亂或消失。23大腸黑變病精10/12/2022六、與其他疾病的關(guān)系1.與大腸息肉的關(guān)系 MC伴息肉，息肉表面多顏色如常，隆起

10、于色素沉著的腸粘膜中，清晰可見。因此，如發(fā)現(xiàn)大腸粘膜色素沉著區(qū)有粘膜無色素沉著，應(yīng)警惕大腸新生物發(fā)生的可能。24大腸黑變病精10/12/202225大腸黑變病精10/12/2022六、與其他疾病的關(guān)系2.與結(jié)腸癌的關(guān)系 MC與結(jié)腸惡性腫瘤的相關(guān)性問題一直備受關(guān)注，相關(guān)研究屢見報(bào)道，但大規(guī)模的對(duì)照研究報(bào)道較少結(jié)論不盡一致。目前對(duì)此問題仍在爭(zhēng)論中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在內(nèi)鏡與組織學(xué)隨訪中均觀察到正常大腸粘膜MC腺瘤樣息肉腫瘤的病變過程。病理學(xué)及免疫組化研究顯示，蒽醌類瀉劑可誘導(dǎo)結(jié)直腸粘膜上皮細(xì)胞凋亡導(dǎo)致MC，但在嚴(yán)重的MC病例，腸上皮細(xì)胞的凋亡似乎被延緩，并造成大腸腺瘤管延長(zhǎng)，提示MC避過了某種保護(hù)機(jī)制而成

11、為大腸癌的危險(xiǎn)因素。26大腸黑變病精10/12/2022MC是否癌前病變是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，盡管一些研究表明，瀉藥中的一些成分具有潛在的基因毒性如致癌力，但瀉藥的長(zhǎng)期應(yīng)用是否加重其致癌性目前尚無定論。27大腸黑變病精10/12/2022七、MC的治療1、去除誘因?qū)τ诜么碳ば詾a劑者，首先停藥，用潤(rùn)滑性瀉劑并增加纖維素和水的攝入。對(duì)否認(rèn)服用瀉劑者，應(yīng)仔細(xì)了解其生活習(xí)慣，某些中藥及美容類藥品也含有蒽醌類成分，不應(yīng)忽視。28大腸黑變病精10/12/2022七、MC的治療2、積極治療原發(fā)病在上述治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)了解患者造成便秘或服用瀉劑的原發(fā)病，對(duì)便秘患者行排糞造影或結(jié)腸傳輸檢查，明確造成便秘的原因。對(duì)

12、結(jié)腸慢傳輸型便秘的患者，可服用腸動(dòng)力藥如莫沙比利等并配合精神、運(yùn)動(dòng)、飲活性腸道菌補(bǔ)充，大便膨松劑如福松等恢復(fù)結(jié)腸正常功能，對(duì)出口梗阻型便秘的患者，應(yīng)明確梗阻的原因，并積極配合以精神、良好大便習(xí)慣恢復(fù)等治療，并可視情況給以手術(shù)治療，消除梗阻。29大腸黑變病精10/12/2022中醫(yī)中藥的治療中醫(yī)文獻(xiàn)把其歸結(jié)為腸癬的范疇益氣養(yǎng)陰法為中醫(yī)治療結(jié)腸黑變病最常用的治療方法，益氣養(yǎng)陰湯劑基本方組成為：黃芪20g，黨參10g，當(dāng)歸10g，陳皮10g，升麻l0g，白術(shù)15g，元參10g，麥冬10g，生地黃10g，肉桂2g，甘草3g周杰等對(duì)60例結(jié)腸黑變病患者分為中藥組、莫沙比利組、聯(lián)合組(中藥+莫沙比利)3組

13、腸鏡結(jié)果顯示，中藥組總有效率為60% ；莫沙比利組總有效率為45.0% ，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)；聯(lián)合組總有效率為80%（P0.01）中藥能夠有效改善結(jié)腸黑變病的臨床癥狀，促使其向良性方向轉(zhuǎn)化30大腸黑變病精10/12/2022近幾年臨床報(bào)道針灸在治療結(jié)腸黑變病中也有獨(dú)特的療效，在今后的臨床治療中值得進(jìn)一步推廣。薛芳等用補(bǔ)氣運(yùn)腸法合水針治療結(jié)腸黑變病患者98例，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行了觀察，水針療法為：黃芪注射液l6 mL、復(fù)方當(dāng)歸注射液4 mL，分別取溫溜穴、足三里穴、腰眼穴，進(jìn)行穴位注射，其中溫溜穴各2 mL、足三里穴各4 mL、腰眼穴各4 mL。水針療法次數(shù)為隔日1次，以1個(gè)月為療

14、程期限。隨訪觀察1個(gè)月后腸鏡復(fù)查，結(jié)果表明水針療法對(duì)結(jié)腸黑變病有較好的療效針灸31大腸黑變病精10/12/2022七、MC的治療3、手術(shù)治療對(duì)已經(jīng)合并腺瘤、惡變或者高度惡變可能的患者，可行相應(yīng)手術(shù)治療，對(duì)造成MC的原發(fā)病已經(jīng)具有手術(shù)指征者，亦應(yīng)行手術(shù)治療。出口梗阻型便秘患者可以手術(shù)達(dá)到清除梗阻的目的的，手術(shù)方式的選擇當(dāng)遵循以患者得到治療而最小的受到損傷為原則。32大腸黑變病精10/12/2022七、MC的治療4、護(hù)理干預(yù)心理護(hù)理（正確地教導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病，重建患者戰(zhàn)勝疾病的信心）飲食護(hù)理（多進(jìn)高纖維素等可改善便質(zhì)的飲食）理療護(hù)理（如腹部按摩）藥物排便（如使用開塞露）良好環(huán)境的維持人工排便33大腸黑變病精10/12/2022七、MC的治療5、重在預(yù)防避免便