慢性腎功能衰竭培訓(xùn)課件

1、1慢性腎衰竭是一個(gè)臨床綜合征。發(fā)病率為1/1萬(wàn)人/年腎貯備下降期（GFR 50-80m1/min ）氮質(zhì)血癥（GFR 25-50m1/min） Cr 450 mol/L，臨床無(wú)癥狀。腎衰竭期（GFR 10-25 ml/min）Cr 450-707 mol/L，貧血較明顯，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。尿毒癥期（GFR 10 ml/min）血肌酐707 mol/L，慢腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常十分顯著慢性腎功能衰竭10/12/20222病因 各種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減 退，最終均可引起慢性腎功能衰竭:*原發(fā)性腎臟病: 腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間

2、質(zhì)性腎病、遺傳性腎炎、多囊腎*繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎病、高尿酸血癥腎病以及各種藥物和重金屬所致腎臟病等；*尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大、尿道狹窄等。慢性腎功能衰竭10/12/20223 國(guó)外最常見(jiàn)的病因依順序是：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等。 在我國(guó)則為：原發(fā)性慢性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎病、多囊腎等。有些患者由于起病隱匿，到腎衰晚期才來(lái)就診，此時(shí)雙側(cè)腎已固縮，慢性腎功能衰竭10/12/202241、腎功能進(jìn)行性惡化機(jī)制：腎小球三高學(xué)說(shuō) 健存腎單位對(duì)代

3、謝廢物的排泄負(fù)荷增加 腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過(guò) 小動(dòng)脈壁增厚和毛細(xì)血管壁張力增高 缺血和內(nèi)皮細(xì)胞損害、系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生 使殘余腎小球代償性肥大 腎小球硬化發(fā)病機(jī)制慢性腎功能衰竭10/12/20225腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化Angiotensin II 在器官損害中的中心作用Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin

4、Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Ex

5、p Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179188A II AT1 受體動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮血管肥大內(nèi)皮功能紊亂左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡卒中死亡*臨床前期資料高血壓心衰心梗（MI）腎衰慢性腎功能衰竭10/12/20226血管緊張素II的作用機(jī)制血管緊張素原血管緊張素I替代通路血管緊張素II AT1受體 AT2受體其它AT受體？ACE途徑腎素慢性腎功能衰竭10/12/20227 AT1 , AT2 受體不同的介導(dǎo)作用血管收縮醛固酮分泌水鈉潴留刺激生長(zhǎng)對(duì)抗凋亡促進(jìn)纖維化 促進(jìn)血栓形成促

6、氧化作用血管舒張抑制生長(zhǎng)促進(jìn)凋亡? 纖維化? 血栓形成? 氧化還原作用AT1 受體AT2 受體慢性腎功能衰竭10/12/20228血管緊張素 II的損害作用損傷的細(xì)胞通路AII是血管收縮生長(zhǎng)因子和RAS原發(fā)效應(yīng)劑大多數(shù) AII 的副作用是由 AT1受體介導(dǎo)的AII-介導(dǎo)的組織生長(zhǎng)和纖維化促使靶器官損傷血管的動(dòng)態(tài)平衡依賴于細(xì)胞信號(hào)的平衡 腎臟的影響 AII 促進(jìn)鈉潴留 AII 將壓力尿鈉排泄曲線右移(尿鈉排泄需要更高的壓力)AT1 受體拮抗劑延緩腎小球損傷的進(jìn)展心血管的影響 AII 誘導(dǎo)心和血管肌細(xì)胞肥大，成纖維細(xì)胞增殖，和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡在CHF中 RAS 激活的有害作用AII = 血管緊張素 I

7、I; RAS = 腎素血管緊張素系統(tǒng); AT1 = 血管緊張素 II 的1型 BP = 血壓; CHF = 慢性心功能衰竭慢性腎功能衰竭10/12/2022AII 促 進(jìn) 腎 小 管鈉 的 重 吸 收Na+cAMPAT1K+AIINa+HCO3-Na+Na+Na+漏出AIINa+H+AII 間質(zhì)液體滲透壓 間質(zhì)液體靜水壓間質(zhì)細(xì)胞管腔Hall JE, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:S258-S265AT19慢性腎功能衰竭10/12/2022 AII增加可逐步地將壓力尿鈉排泄曲線右移654321050100150200Hall JE, et al. J Am S

8、oc Nephrol. 1999;10:S258-S265.尿鈉排出 (x normal)正常攝入正常高攝入天年慢性的高AII平均動(dòng)脈壓 (mm Hg)10慢性腎功能衰竭10/12/202211發(fā)病機(jī)制2、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制： * 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) * 尿毒癥毒素 * 腎的內(nèi)分泌功能障礙慢性腎功能衰竭10/12/202212一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）鈉、水平衡失調(diào) 當(dāng)腎排水能力差，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)，易導(dǎo)致水潴留和稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為水腫、血容量過(guò)多高血壓、心力衰竭肺水腫、腦水腫等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性腎功能衰竭10/12/202213（3）高鉀血癥* 尿中的鉀主要通過(guò)

9、遠(yuǎn)曲腎小管排泄。當(dāng)腎單位減少至80%血鉀仍可維持平衡。* 高鉀的原因：少尿。損傷腎單位細(xì)胞內(nèi)鉀外移。酸中毒時(shí)，H-K交換，鉀從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外。攝入增加，或輸庫(kù)存血。藥物* 高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常及心跳驟停，部分病人有肌無(wú)力或麻痹。心電圖可見(jiàn) T波高尖、P-R 間期延長(zhǎng)及 QRS 波增寬臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慢性腎功能衰竭10/12/202214（4）酸中毒* 當(dāng)GFR10 mlmin時(shí)，代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸、乙酰乙酸等酸性物質(zhì)由于腎的排泄障礙而潴留。* 腎小管分泌氫離子的功能受損，H-Na 離子交換功能下降，碳酸氫鈉重吸收降低，至血HCO3- 下降。* 腎小管細(xì)胞制造氨的能力

10、，與尿中氫離子結(jié)合成銨(NH4)減少，不能使尿液酸化臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慢性腎功能衰竭10/12/202215酸中毒臨床癥狀 但如二氧化碳結(jié)合力135mmo1L，則可有較明顯癥狀：深大呼吸、食欲不振、腹痛、惡心和嘔吐；虛弱無(wú)力、頭痛、躁動(dòng)不安，甚至昏迷；心肌收縮力減弱，心力衰竭，血壓下降。甚至導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂、意識(shí)障礙、呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹而致命。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慢性腎功能衰竭10/12/202216（5）低鈣血癥和高磷血癥低鈣血癥： （1）鈣攝入不的足。 （2）鈣從小腸吸收減少 （3）磷在體內(nèi)蓄積。 （4）骨的抗PTH高血鈣作用。 （5）維生素D代謝

11、改變。高磷血癥： （1）當(dāng)GFR 20ml/min,蛋白質(zhì)加5g/d；若GFR 5 ml/min,僅能每日用約20g治療慢性腎功能衰竭10/12/202236治療2、高熱量的攝入 高熱量攝人攝人足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，這樣就 能減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，故高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內(nèi)蛋白庫(kù)的消耗。 熱量每日約需125.5kJkg，減去蛋白質(zhì)所產(chǎn)生的熱，其它用碳水化合物和脂肪補(bǔ)足。 食物應(yīng)富含B族維生素、維生素C和葉酸 治療慢性腎功能衰竭10/12/202237治療 3、其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外，一般不宜過(guò)嚴(yán)限制。鉀的攝入：

12、只要尿量每日超過(guò)1L，一般無(wú)需限制飲食中的鉀。少尿的無(wú)尿者，應(yīng)限制鉀攝入。在氮質(zhì)血癥期，就應(yīng)開(kāi)始給予低磷飲食。飲水：但對(duì)尿量l000ml而又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝人；有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)液量。 注意進(jìn)出液量平衡： 入量 = 尿量 + 500 ml治療慢性腎功能衰竭10/12/202238治療 (二)必需氨基酸的應(yīng)用 如果則要將每日蛋白質(zhì)攝人量減至約20g/ d ，必須加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其-酮酸混合制劑，才可使尿毒癥患者長(zhǎng)期維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 -酮酸 在體內(nèi)與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，EAA在合成蛋白過(guò)程中，可以利用一部分尿素，故可減少血中的尿素氮水平，改

13、善尿毒癥癥狀。一般用量為每日0.1-0.2g/kg，分3次口服。治療慢性腎功能衰竭10/12/202239治療 (三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 全身性高血壓會(huì)促使腎小球硬化，故必須控制，首選ACE抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑(如洛沙坦，losartan)。腎小球內(nèi)高壓力亦會(huì)促使腎小球硬化，故雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。如可選用依那普利，在無(wú)全身性高血壓患者，可每日僅服5一10mg。然而，在血肌酐350 mol/L者，可能會(huì)引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用.治療慢性腎功能衰竭10/12/202240AIIA的作用機(jī)制血管緊張素原血管緊張素I替代通路緩激肽失活多肽血

14、管緊張素II AT1受體 AT2受體其它AT受體？ACE途徑 AIIA氯沙坦+-慢性腎功能衰竭10/12/202241AII的血管收縮作用入球小動(dòng)脈腎小球出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈腎小球出球小動(dòng)脈未治療AIIAs入球小動(dòng)脈腎小球出球小動(dòng)脈ACEIs包曼氏囊包曼氏囊包曼氏囊腎小球內(nèi)壓力腎小球內(nèi)壓力腎小球內(nèi)壓力慢性腎功能衰竭10/12/202242治療 (四)其他 高脂血癥的治療與一般高血脂者相同，但用不用調(diào)節(jié)血脂藥仍未有定論。 高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，則予以別嘌醇0.1g，每日口服一次。 (五)中醫(yī)藥療法 在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行辨證論治地加用中藥，有一定療效。治療慢性腎功能衰竭10/12

15、/202243 尿酸的腎臟處理科素亞增加排泄腎小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收 0%50%10%X科素亞阻斷尿酸濾過(guò)100%慢性腎功能衰竭10/12/202244治療三、并發(fā)癥的治療 (一)水、電解質(zhì)失調(diào)的治療1鈉、水平衡失調(diào)沒(méi)有水腫的患者，低鹽飲食。有水腫者，應(yīng)限 制鹽和水的攝人。明顯水腫者，可試用呋塞米(速尿)20mg,Tid已透析者，應(yīng)加強(qiáng)超濾。每日進(jìn)水量為前一日的尿量再加500ml水量常規(guī)的治療方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)緊急透析治療。治療慢性腎功能衰竭10/12/202245 2、高鉀血癥的治療 治療 如果高鉀血癥65mmol/L，出現(xiàn)心電圖 高鉀表現(xiàn)，甚至肌無(wú)力，必須緊急處理

16、。 * 血液透析或腹膜透析。 * 伴代謝性酸中毒者，5碳酸氫鈉100m1 ivg* lO葡萄糖酸鈣10m1+50%葡萄糖20m1 iv；* 50葡萄糖50-100ml+胰島素612 U iv；* 鈉型離子交換樹(shù)脂1520g加在25山梨醇溶 液100m1口服，每日34次。* 預(yù)防：限制飲食中含高鉀的食物，糾正酸中 毒，不輸庫(kù)存血和清除體內(nèi)壞死組織。慢性腎功能衰竭10/12/202246治療3、代謝性酸中毒的治療* 二氧化碳結(jié)合力在13.5mmo1L以上時(shí)，可口服碳酸氫鈉1-2g，3次d。* 二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）在13.5mmo1L以下時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，迅速糾正酸中毒。提高CO2CP 1 m

17、mo1L，需給5碳酸氫鈉0.5m1kg。* 如因糾正酸中毒而引起低血鈣，發(fā)生手足搐溺，可給予10葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈注射。治療慢性腎功能衰竭10/12/202247治療 4、 鈣、磷失調(diào)的治療 * 鈣磷乘積(30-40)升高70，則易發(fā)生異位鈣化，可引起軟組織鈣化及腎功能惡化。 * 口服活性維生素D3(骨化三醇，calcitro1)0.25gd，在24周內(nèi)增至O.5-1gd，可使空、回腸吸收鈣增加，糾正低鈣血癥。 * 口服碳酸鈣，以降低血磷，則可控制鈣磷乘積。* 氫氧化鋁凝膠也可用作磷結(jié)合劑，但長(zhǎng)期服用可發(fā)生鋁中毒，引起癡呆、貧血、骨病等。 治療慢性腎功能衰竭10/12/20224

18、8（二）心血管并發(fā)癥的治療 1治療高血壓 慢腎衰患者的高血壓多數(shù)是容量依賴性，清除鈉水潴留后，血壓可恢復(fù)正?；蛉菀卓刂疲?* 減少血容量。消除水鈉潴留 慎重使用利尿劑，同時(shí)減少水和鈉鹽的攝入。 呋塞米40mg，3次d，必要時(shí)靜注。 透析脫水，使病人達(dá)到干體重。 降壓藥的使用2 .尿毒癥性心包炎的治療 積極透析，每天1次，透析約一周； 如出現(xiàn)心包壓塞征象時(shí)，應(yīng)急作心包穿刺或心包切開(kāi)引流。 治療慢性腎功能衰竭10/12/202249治療3.心力衰竭的治療 限制水、鈉的攝入； 使用較大劑量呋塞米利尿； 強(qiáng)心劑； 使用血管擴(kuò)張劑，如芐胺唑啉、 硝普鈉等靜脈滴注； 透析超濾。 4尿毒癥肺炎 用透析療法，

19、 能迅速獲得療效。 治療慢性腎功能衰竭10/12/202250 （三）腎性貧血的治療貧血的治療：A 透析治療，降低腎毒素；B 如血紅蛋白少于60gL，予小量多次輸C 內(nèi)科治療包括： (1) 補(bǔ)充鐵劑：口服硫酸亞鐵0.3g，tid (2) 使用EPO，可使鐵負(fù)荷過(guò)度得以糾正。 3000-4000U，H，3次/周 (3) 補(bǔ)充葉酸10mg，每天3次及維生素B12。 紅細(xì)胞生成素(EPO)治療腎衰竭貧血，療效顯著?？捎糜谝炎魍肝龊瓦€未作透析的患者EPO的副作用主要是高血壓，頭痛和偶有癲癇發(fā)作。慢性腎功能衰竭10/12/202251治療（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥的治療 在腎衰早期,積極減少磷潴留，飲食中補(bǔ)

20、充鈣治療低鈣血癥，可防止繼發(fā)性甲旁亢和尿毒癥性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥；對(duì)骨軟化癥可給予活性維生素D3口服或肌肉注射；密切監(jiān)測(cè)血磷和血鈣，防止鈣、磷乘積70，以免發(fā)生異位鈣化。甲狀旁腺次全切除術(shù)對(duì)異位鈣化、纖維性骨炎有效。治療慢性腎功能衰竭10/12/202252治療(五)神經(jīng)精神和肌病癥狀的治療 充分透析、腎移植均可使神經(jīng)精神和肌病癥狀改善?；钚跃S生素D3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和EPO對(duì)肌病亦有效。(六)并發(fā)感染的治療 (七)其他治療糖尿病腎衰患者，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素用量高尿酸血癥：別嘌呤醇，用量應(yīng)100mgd皮膚瘙癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥物，紫外線照射，控制磷的攝入，和(或)強(qiáng)化透析，對(duì)部分病人有效。甲狀旁

21、腺切除術(shù)有時(shí)對(duì)頑固性皮膚搔癢癥有效。治療慢性腎功能衰竭10/12/202253治療四、藥物的使用 應(yīng)根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、內(nèi)生肌酐清除率及透析對(duì)其影響等因素，而決定藥物使用的劑量。 在臨床上首次使用時(shí)可給予一次正常人的藥物量，作為負(fù)荷量，以后按內(nèi)生肌酐清除率查腎衰竭患者用藥方法表，可查出其維持劑量。治療慢性腎功能衰竭10/12/202254 五、追蹤隨訪 患者必須定期隨訪，以便對(duì)病情發(fā)展，如觀察高血壓、心力衰竭及殘余腎功能惡化的速度。 所有的患者至少需每三個(gè)月就診一次，就診時(shí)必須詢問(wèn)病史，體檢，同時(shí)作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐濃度以及電解質(zhì)情況檢測(cè)。 內(nèi)生肌酐清除率可

22、監(jiān)測(cè)腎功能減退的進(jìn)展速度。 治療慢性腎功能衰竭10/12/202255治療 六、透析療法 透析療法可替代腎臟的排泄功能，但不能代替內(nèi)分泌和代謝功能。 血液透析和腹膜透析的療效相近，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上可互為補(bǔ)充。慢腎衰當(dāng)血肌酐高于707 mol/L ，且患者開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，便應(yīng)透析治療。治療慢性腎功能衰竭10/12/202256透析療法 血液透析血液透析前數(shù)周，應(yīng)預(yù)先作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，一般每周血液透析3次，每次4-6小時(shí)。每次透析時(shí)間長(zhǎng)短，視透析膜性能及臨床病情綜合決定。 貧血雖有好轉(zhuǎn)，但依然存在。 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥可能在透 析后仍會(huì)有所發(fā)展。如能堅(jiān) 持合理的透析，不少患者能 存活20年以上。治療慢