麻醉和術中知曉培訓課件

1、主要內(nèi)容術中知曉的基本概念避免術中知曉的重要性造成術中知曉的原因避免術中知曉的方法1麻醉和術中知曉10/12/2022術中知曉的定義全麻下的病人在手術過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且在術后可以回憶起術中發(fā)生的與手術關聯(lián)的事件。確切地說，術中知曉應該稱之為全身麻醉下的手術中知曉。2麻醉和術中知曉10/12/2022術中知曉的分級密歇根知曉分級 (Michigan Awareness Classification Instrument)0級：無知曉1級：僅存在聽覺2級：觸覺感知(如手術操作、氣管插管)3級：痛覺感知4級：感知麻痹(如不能動、說話或呼吸)5級：感知麻醉和痛覺附加D：如病人主訴有恐懼、焦

2、慮、窒息、瀕死感、末日感3麻醉和術中知曉10/12/2022術中知曉的發(fā)生率國外術中知曉發(fā)生率 0.1-0.2%美國約0.13%歐洲 0.2%或以上國內(nèi)一項多中心、大樣本調(diào)查：術中知曉 0.41%可疑知曉率 0.41%兒童的發(fā)生率高于成人0.6-0.8%高危人群可達1%心臟手術產(chǎn)科手術急診手術和休克術中知曉發(fā)生率%0.13 %0.2 %或以上明確知曉0.41%疑似知曉 0.41%0.60.8%1%4麻醉和術中知曉10/12/2022術中知曉的潛在傷害嚴重的情感和精神（心理）健康問題30-50% 術中知曉出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTS

3、D)心理行為異常睡眠障礙、焦慮、精神失常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年引起醫(yī)療糾紛增多，導致社會問題5麻醉和術中知曉10/12/2022ASA提出的麻醉目標避免術中知曉、維持理想的血流動力學、最佳的麻醉恢復質量、避免術后認知功能障礙以及避免圍術期死亡。6麻醉和術中知曉10/12/2022術中知曉的危險因素患者因素知曉發(fā)生史大量服用或濫用藥物(阿片類藥、苯二氮卓類、可卡因)手術因素心臟手術剖宮產(chǎn)手術創(chuàng)傷手術、急癥手術麻醉管理因素麻醉維持期使用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全憑靜脈麻醉N2O-阿片藥麻醉7麻醉和術中知曉10/12/2022靜脈麻醉的不確定因素丙泊酚實際濃度難以實時檢測，且血藥濃度與BIS之間相關性差

4、設定丙泊酚濃度（g/mL）實測丙泊酚濃度（g/mL）使用TCI時，丙泊酚實測的血漿濃度與設定濃度之間相關性差 r = 0.14, P= 0.36實測丙泊酚濃度（g/mL）腦電雙頻指數(shù)（BIS）丙泊酚的血漿濃度與BIS預定范圍(40-60)之間無相關性 r = -0.18, P= 0.138麻醉和術中知曉10/12/2022喜保福寧的術中知曉風險低“無或低濃度吸入麻醉劑導致全麻中知曉申訴的相對頻率增加2或3倍”未使用吸入麻醉劑3.20（1.88-5.46）女性3.08（1.58-6.06）術中使用阿片類藥物2.12（1.20-3.74）術中使用肌松劑2.28（1.22-4.25）OR (95%

5、CI)從OR即風險比可以看出，未使用吸入麻醉劑時發(fā)生術中知曉的風險是使用吸入麻醉劑時的3.2倍。9麻醉和術中知曉10/12/2022吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷吸入麻醉深度可監(jiān)測，MAC與年齡的關系明確。在特定的年齡下呼氣末濃度能轉換成相應的MAC值，這意味著當我們知道呼氣末濃度，便可以隨時知道患者的麻醉深度。七氟烷存在明確的MAC與年齡之間的對應關系年齡（歲）10麻醉和術中知曉10/12/2022吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷濃度（%）腦電雙頻指數(shù)（BIS）七氟烷吸入濃度與BIS具有良好的相關性七氟烷濃度的預測概率值為0.966，顯示出很高的鎮(zhèn)靜深度預測性。11麻醉和術中知曉10/12/2022避免術中知

6、曉的方法術前評估12麻醉和術中知曉10/12/2022術中麻醉管理避免術中知曉的方法13麻醉和術中知曉10/12/2022吸入麻醉配合ETAC的優(yōu)勢在高風險患者中，ETAC導向與BIS導向在術中知曉風險上無差異BIS=腦電雙頻指數(shù)；ETAC=呼氣末麻醉劑濃度BIS導向：當BIS高于60或低于40時提示調(diào)整麻醉深度；ETAC導向：當ETAC大于1.3 MAC或低于 0.7 MAC時提示調(diào)整麻醉深度。術中知曉發(fā)生率%2/9672/9747/28612/2852BAG-RECALL研究B-Unaware研究B-Aware研究11/12382/1225p = 0.02214麻醉和術中知曉10/12/2

7、022吸入麻醉劑的優(yōu)勢呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC）即可直觀反映麻醉的深度MAC清醒 = 0.33 MAC*50% 患者對指令下清醒的肺泡氣濃度2 MAC清醒 = 0.5 0.7 MAC*所有患者對指令無反應MAC50% 患者對切皮刺激無反應的肺泡氣濃度1.3 MAC95% 患者對切皮刺激無反應MACBAR = 2 MAC*50% 患者對傷害性刺激無腎上腺能反應的肺泡氣濃度* 此處MAC清醒和MACBAR與MAC的數(shù)值關系僅適用于七氟烷15麻醉和術中知曉10/12/2022吸入麻醉藥的專家共識預防知曉核查表：選擇強效吸入麻醉藥而不是全憑靜脈麻醉， 至少給予 0.5-0.7 MAC的吸入麻醉劑。吸入麻醉專家共識：如聯(lián)合靜脈麻醉藥物或神經(jīng)阻滯麻醉， 呼氣末吸入麻醉藥物濃度不能低于0.6 MAC，以避免發(fā)生術中知曉。術中知曉專家共識：監(jiān)測呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC）， 維持0.7 MAC.16麻醉和術中知曉10/12/2022總結術中知曉可導致嚴重的身心健康問題，目前國內(nèi)的發(fā)生率相比發(fā)達國家仍相對較高。全憑靜脈麻醉由于存在麻醉劑濃度不可實時測定以及較差的量效關