成人斯蒂爾病診治醫(yī)學(xué)課件

1、成人斯蒂爾病診治成人斯蒂爾病診治定義一組病因和發(fā)病機(jī)制不明，臨床以高熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節(jié)炎(痛)和白細(xì)胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征定義一組病因和發(fā)病機(jī)制不明，臨床以高熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節(jié)炎(4歲關(guān)節(jié)有固定趨勢(shì)4歲關(guān)節(jié)有固定趨勢(shì)7歲女，手梭形腫脹 10歲男，手關(guān)節(jié)膨大7歲女，手梭形腫脹 10歲男，手3歲半女，2歲半發(fā)病4歲女，發(fā)病在15月前3歲半女，2歲半發(fā)病4歲女，發(fā)病在15月前 歷史命名1897年, Still首先報(bào)告一組具有全身表現(xiàn)的兒童慢性關(guān)節(jié)炎1943 年Wissler描述了一組急性發(fā)熱性疾病,類似敗血癥,但血中找不到病原學(xué)證據(jù), 臨床上表現(xiàn)一些變態(tài)反應(yīng)特點(diǎn)1946年Fanconi 作了補(bǔ)

2、充描述,因其臨床癥狀酷似敗血癥或感染引起的變態(tài)反應(yīng), 稱為 Wissler Fanconi綜合征或“變應(yīng)性亞敗血癥”1971 年Bywater 報(bào)道了成人類似表現(xiàn)，開(kāi)始使用成人Still 病這一名稱 歷史命名1897年, Still首先報(bào)告一組具 病因及發(fā)病機(jī)制不明一般認(rèn)為,與感染、遺傳和免疫異常有關(guān)可能因易感個(gè)體對(duì)某些外來(lái)抗原如病毒或細(xì)菌感染的過(guò)度免疫反應(yīng),造成機(jī)體細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)異常,從而引發(fā)發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)炎等臨床表現(xiàn) 病因及發(fā)病機(jī)制不明 流行病學(xué)資料缺乏的、不精確的患病率 （日本和歐洲）110/1000，000女性稍多于男性16 35歲沒(méi)有家族聚集性的報(bào)道 流行病學(xué)資料缺乏的、不精確

3、的AOSD主要臨床表現(xiàn)Adult-onset Stills disease: pathogenesis, clinical manifestations and therapeutic advances. Drugs 2008; 68: 319337.Pouchot J and Fautrel B. Maladie de Still de ladulte. syndromes systemiques. 5th edn., in press. Paris: FlammarionMedecine Sciences, 2008.AOSD主要臨床表現(xiàn)Adult-onset Stills 發(fā) 熱每天一個(gè)

4、高峰或兩個(gè)高峰39C特點(diǎn)：無(wú)發(fā)熱期，一般情況良好“不明原因發(fā)熱”的疾病之一 發(fā) 熱每天一個(gè)高峰或兩個(gè)高峰 關(guān)節(jié)炎/痛發(fā)生率64100%病初可能是短暫的、輕微的，數(shù)月后演變成嚴(yán)重的、破壞性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎累及膝、腕、踝，甚至雙肘、髖、肩、MCP等發(fā)熱時(shí)重，熱退減輕或緩解Journal of Rheumatology 1990; 17: 10581063.Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748757.Drugs 2008; 68: 319337. 關(guān)節(jié)炎/痛發(fā)生率64100%Jo成人斯蒂爾病診治醫(yī)學(xué)課件 皮 疹橙紅色-粉色斑疹或斑丘疹高熱出現(xiàn)

5、，熱退消失特點(diǎn)：小的、稀疏的、非癢的少見(jiàn)非典型表現(xiàn)：瘙癢疹、紫癜、皮膚劃痕征、脫發(fā)及禿頭、血管性水腫、座瘡樣皮疹、蕁麻疹Koebner現(xiàn)象：受熱或搔抓等機(jī)械刺激可使皮膚呈現(xiàn)彌漫性紅斑Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748International Journal of Dermatology 1997; 36: 928931. Journal of Rheumatology 1996; 23: 385387. 皮 疹橙紅色-粉色斑疹或斑成人斯蒂爾病診治醫(yī)學(xué)課件成人斯蒂爾病診治醫(yī)學(xué)課件 淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于44%81%的患者多全身淺表淋巴結(jié)腫大,

6、少數(shù)有肺門及腸系膜淋巴結(jié)腫大對(duì)稱性分布,質(zhì)軟,大小不一,有輕壓痛，無(wú)紅腫及粘連體溫正常后腫大的淋巴結(jié)縮小或消失活檢多為反應(yīng)性增生 淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于44%8 肝脾腫大肝和脾腫大分別有33%39%及50%95%一般均為輕-中度腫大,質(zhì)軟,邊緣光滑約3/4的患者有肝功能異常,ALT升高,而ALP、-GT和CK多正常,部分有黃疸少數(shù)患者出現(xiàn)酶膽分離、亞急性肝壞死、急性肝功衰以致死亡癥狀緩解后,肝和脾可恢復(fù)正常 肝脾腫大肝和脾腫大分別有心臟損害以心包病變多見(jiàn),占26,其次為心肌炎,而心內(nèi)膜炎少見(jiàn)表現(xiàn)為心悸、胸悶、心律失常和充血性心力衰竭等心包積液起病隱匿,多為少量,可聞及摩擦音,可隨疾病緩解而消退,部分患

7、者出現(xiàn)縮窄,罕見(jiàn)填塞心肌炎可有心電圖低電壓、T波低平和束枝傳導(dǎo)阻滯等,心肌病變多不影響心功心內(nèi)膜炎多較輕,多為一過(guò)性心臟損害以心包病變多見(jiàn),占26,其次為心肌炎,而心內(nèi)膜炎少肺和胸膜病變癥狀:咳嗽、咯痰、胸悶和呼吸困難等肺部損害:浸潤(rùn)性炎癥、肺不張、肺出血、間質(zhì)性肺炎及淀粉樣變等，或出現(xiàn)ARDS或肺功能不全胸膜病變:纖維素性胸膜炎(約占37)、可有胸腔積液（約占1/3）和胸膜肥厚等多可隨疾病緩解而消退,反復(fù)發(fā)作可有限制性通氣障礙痰培養(yǎng)及胸水培養(yǎng)陰性肺和胸膜病變癥狀:咳嗽、咯痰、胸悶和呼吸困難等(圖1) 雙肺紋理增強(qiáng),少許斑片影診斷為:間質(zhì)性肺炎(圖2)肺CT示:雙肺彌漫分布網(wǎng)織樣改變,多發(fā)斑片

8、影,伴雙側(cè)胸腔積液相隔2月，浸潤(rùn)病灶明顯進(jìn)展(圖1) 雙肺紋理增強(qiáng),少許斑片影(圖2)肺CT示:雙肺彌漫 少見(jiàn)表現(xiàn)眼部累及 干燥綜合征、結(jié)膜炎、虹膜炎神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 局部缺血性卒中、無(wú)菌性腦膜炎急性肝衰竭急性腎衰DICFlammarion Medecine-Sciences,2003, pp. 175180.Nephrology, Dialysis,Transplantation 1997; 12: 17141716Annals of the Rheumatic Diseases1990; 49: 283285. 少見(jiàn)表現(xiàn)眼與兒童斯蒂爾病的比較成人以女性多見(jiàn),很少有虹睫炎、角膜帶狀渾濁等眼部病變

9、，而有較多的并發(fā)癥兒童以男性多,以關(guān)節(jié)型者居多,非甾類抗炎藥多可控制病情與兒童斯蒂爾病的比較成人以女性多見(jiàn),很少有虹睫炎、角膜帶狀 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 出現(xiàn)率（）ESR增快白細(xì)胞增加12 40109/L幾乎10071 -97正細(xì)胞正色素性貧血59 -92中性粒細(xì)胞增加( 80%)55 -88低白蛋白血癥44 -85肝酶升高35 -85血小板增多血培養(yǎng)陰性5262100% 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 出現(xiàn)率（）ES 實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查 缺乏自身免疫的證據(jù) RF（-）、抗CCP(-）、ANA（-）高鐵蛋白血癥 正常510倍 活動(dòng)期標(biāo)志、評(píng)價(jià)治療效果糖化鐵蛋白比值下降20%CRP增高 實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)

10、檢查 缺乏自身免疫的證據(jù) 自然病程自限性 單次發(fā)作后緩解，幾周至幾月 1944%反復(fù)間歇發(fā)作 1041%慢性 更頻繁的關(guān)節(jié)病變 3567% 1/3發(fā)展成侵蝕性關(guān)節(jié)炎 自然病程自限性 單次發(fā)作后緩解，幾周至J Rheumatol 1992;19:42430.Arthritis Rheum 1987;30:18694.AOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)J Rheumatol 1992;19:42430.AOS診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件持續(xù)性或間斷性發(fā)熱易消失的橙紅色皮疹或斑丘疹關(guān)節(jié)炎白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增加次要條件 咽痛、肝功能異常、淋巴結(jié)腫大、脾大及其他器官受累 有上述四項(xiàng)主要依據(jù)者可確診 有發(fā)熱和皮疹中一項(xiàng)主要條件,再加一

11、項(xiàng)以上次要條件為疑診診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件 需鑒別的疾病肉芽腫性疾?。侯惾饬霾?，特發(fā)性肉芽腫性肝炎、克羅恩病血管炎：血清病, PAN,韋格納肉芽腫病,血小板減少性紫癜,大動(dòng)脈炎 感染：病毒感染（乙肝,風(fēng)疹,細(xì)小,柯薩奇,EB,巨細(xì)胞,HIV), 亞急性心內(nèi)膜炎,慢性腦膜炎球菌血癥,淋球菌血癥,敗血癥, 結(jié)核病,萊姆病,梅毒,風(fēng)濕熱腫瘤： 白血病,淋巴瘤,血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病結(jié)締組織?。篠LE,MCTD其他：結(jié)核反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎, 賴特綜合征，結(jié)節(jié)性紅斑，藥物過(guò)敏 需鑒別的疾病肉芽腫性疾?。侯惾饬?治 療 經(jīng)驗(yàn)性，缺乏循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)NSAID 急性發(fā)熱炎癥期應(yīng)用僅20%有效需大劑量：吲哚美辛150250m

12、g/d病情緩解后繼續(xù)用1 3月監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī) 治 療 經(jīng)驗(yàn)性，缺乏循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 治 療 糖皮質(zhì)激素用量 Pre 0.51mg/kg/d嚴(yán)重內(nèi)臟損傷 甲強(qiáng)龍沖擊0.51g/d 3d 數(shù)小時(shí)或數(shù)天，戲劇性效果 治 療 糖皮質(zhì)激素 治 療 DMARD首選MTX 7.520mg/w單用MTX不緩解或以慢性關(guān)節(jié)炎為主的慢性期，應(yīng)聯(lián)合其他DMARD LFF 1020mg/d 羥氯喹 用前查ECG 硫唑嘌呤 12mg/kg/d 用藥最初前8周，每周檢查血常規(guī)SASP CsA 起始量35mg/kg/d ，維持量23mg/kg/d 治 療 DMARD 治 療生物制劑 對(duì)難治、復(fù)發(fā)、重癥、高度活動(dòng)IL-1R AnakinraTNF 阻滯劑IL-6R抗體 Tocilizumab 治 療生物制劑 其他療法抗生素的應(yīng)用;因酷似嚴(yán)重細(xì)菌感染,在未排除嚴(yán)重細(xì)菌感染前,可先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用足量抗生素57天，如無(wú)療效又未找到感染灶,宜及時(shí)停用癥狀嚴(yán)重者可試用大劑量免疫球蛋白200 400mg/(kg.d)靜脈注射或環(huán)孢素A治療對(duì)常規(guī)治療無(wú)效者可應(yīng)用TNF-抑制劑如反應(yīng)停和Infliximab(嵌合性人/鼠單克隆抗體)等其他療法抗生素的應(yīng)用;因酷似嚴(yán)重細(xì)菌感染,在未排除嚴(yán)重細(xì)菌感 預(yù) 后內(nèi)臟受累 血液系統(tǒng)：DIC 、HS 爆發(fā)性肝炎、ARDS 心肌炎、多器官功能衰竭關(guān)節(jié)功