小兒腹瀉病的診斷與治療

1、關(guān)于小兒腹瀉病的診斷與治療第1頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四 兒科學(xué)PEDIATRICSInfantile Diarrhea 嬰幼兒腹瀉第2頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四2002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaSources: The world health report 2003, WHO,Geneva.第3頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星

2、期四第4頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第5頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第6頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四一、總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月2歲 1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性秋末、春初， 細(xì)菌性夏季

3、，非感染性腹瀉 各季節(jié)。第7頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第8頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四分類：按病因分：感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：2周 遷延性：2周至2個(gè)月 慢性：2個(gè)月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。 重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。第9頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾

4、種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第10頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四二、易感因素1. 消化系統(tǒng)發(fā)育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。第11頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四第12頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四2. 免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)第13頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分

5、，星期四Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7成熟腸道屏障不成熟腸道屏障第14頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四3. 正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。第15頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四4. 嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。5. 人工喂養(yǎng) 比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高10倍 牛乳營(yíng)養(yǎng)成分的破壞

6、。 乳具的消毒。第16頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 % 10億美元社會(huì)消耗經(jīng)濟(jì)消耗1:100,000第24頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與功能1973年澳大利亞 Bishop RF 電鏡發(fā)現(xiàn)人類human rotavirus輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：6575nm的20面體，核心4550nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有2224個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞

7、單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，20C可長(zhǎng)期保存。第25頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570糞便中的輪狀病毒顆粒第26頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四第27頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌 致病性 ent

8、eropathogenic E. coli EPEC 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵襲性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC第28頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四真菌（ fungi ）：白色念珠菌。原蟲（ protozoa ）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲空腸彎曲菌（ campylobacter jejuni）耶爾森菌（ Yersinia enterocoli

9、tica）其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等第29頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四抗生素相關(guān)性腹瀉（ antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。 第30頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四非感染性因素：飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過(guò)早喂淀粉和脂肪食物）。過(guò)敏性腹瀉：對(duì)

10、牛奶或大豆過(guò)敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。第31頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四非感染性因素：氣候因素：冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過(guò)多引起消化功能紊亂。第32頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第33頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四四、發(fā)病機(jī)制“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異

11、常”性腹瀉：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。 不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。第34頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制 病毒侵入小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制黏膜受累，絨毛被破壞 絨毛縮短 微絨毛腫脹，紊亂并脫落 線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹 雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少 葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收減少 部分乳糖分解為小分子的乳酸 滲透壓增加水樣腹瀉 第35頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）

12、與發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切。RV引起腹瀉的機(jī)制（研究進(jìn)展）第36頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四A組RV病毒基因組功能第37頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過(guò)以下方式發(fā)揮作用：作用于固有層細(xì)胞，激活Cl分泌和水的外流。 改變上皮細(xì)胞的完整性，從而影響細(xì)胞膜的通透性。 本身可能形成一個(gè)通道或是激活一種潛在的Ca2激活通道，導(dǎo)致分泌增加。 通過(guò)旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的黏膜上皮細(xì)胞的感染效應(yīng)。 直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），類似于霍亂毒素引起的腹瀉。第38頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，

13、1點(diǎn)7分，星期四產(chǎn)毒性大腸桿菌 附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖 在小腸上部，通過(guò)菌毛上的粘附因子 腸毒素 不耐熱腸毒素 Labile toxin, LT 耐熱腸毒素 stable toxin, ST 腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 細(xì)胞內(nèi)ATP cAMP GTP cGMP 抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌 腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過(guò)結(jié)腸吸收限度 大量水樣腹瀉 激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)制以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例 第39頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四第40頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四侵襲性細(xì)菌 在腸黏膜侵襲和繁殖

14、炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍） 水和電解質(zhì)不能完全吸收腹瀉便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制第41頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四食物質(zhì)、量不當(dāng) 食物消化吸收障礙而積滯在上消化道 胃酸度下降 腸道下部細(xì)菌上移并繁殖 內(nèi)源性感染 發(fā)酵、腐敗 有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類 腸腔內(nèi)滲透壓增高 腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒 分解食物 中毒癥狀 肝解毒功能不全 毒素進(jìn)入血循環(huán) 飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)制 第42頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)

15、遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第43頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四五、臨床表現(xiàn)按病程分類： 急性腹瀉：連續(xù)病程2 周遷延性腹瀉：2周至2個(gè)月慢性腹瀉：2個(gè)月根據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度： 輕型腹瀉 重型腹瀉第44頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四脫水 （dehydration）由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。第45頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四

16、第46頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四眼窩凹陷、眼裂不能閉合：第47頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四口唇干燥、皸裂第48頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四皮膚彈性下降：第49頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四脫水程度及表現(xiàn) 輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占體重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 黏膜 唇黏膜

17、略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無(wú)淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無(wú) 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克第50頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水（isotonic dehydration）常見(jiàn)急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na在130150 mmol/L之間。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。1第51頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四2低滲性脫水（ hypotonic dehydration ）： 細(xì)胞外液減

18、少滲透壓下降水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少 休克四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿第52頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四高滲性脫水（ hypertonic dehydration）： 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3第53頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四細(xì)胞外液量下降滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償 細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、

19、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓。 第54頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四代謝性酸中毒（metabolic acidosis） 原因： 吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無(wú)氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積第55頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四代謝性酸中毒： 分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060輕度 1318 3040 中度 913 2

20、030 重度 9 20第56頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四 臨床特點(diǎn)： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (kussmauls breathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒：第57頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四低鉀血癥（hypokalcemia） 血清K+3.5mmol/L 。 正常血清鉀：3.55.5 mmol/L 原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀第58頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四 補(bǔ)液

21、后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加鉀被排出體外輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與腹瀉繼續(xù)丟失 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水血液濃縮酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：第59頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒第60頁(yè)

22、，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四低鈣和低鎂血癥正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低鈣血癥 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低鎂血癥原因： 進(jìn)食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多 活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒第61頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時(shí)離子鈣增多

23、第62頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂。第63頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第64頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四 輪狀病毒腸炎病原體：人類輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見(jiàn)。發(fā)病年齡：多見(jiàn)于6個(gè)月2歲嬰幼癥狀： 起病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身感染中毒癥狀較輕。六、幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)1第

24、65頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四 大便性狀：稀水蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，少量 白細(xì)胞。 脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受 累等。 預(yù)后：自限性疾病，病程38天。 病毒抗原檢測(cè)：感染后13天既有病毒從大便排 出，最長(zhǎng)可達(dá)6天，可檢測(cè)出病毒抗原。第66頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四 產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎 發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季； 癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無(wú)明顯全 身感染中毒癥狀； 大便：水樣或蛋花樣，無(wú)粘液膿血，鏡檢 無(wú)白細(xì)胞； 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂； 預(yù)后：自限性疾

25、病，自然病程 37 天。2第67頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四 侵襲性細(xì)菌引起的腸炎： 可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀 通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。3第68頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四疾病名稱發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季624月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無(wú)腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾如病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸

26、炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎58月多見(jiàn)不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂?？漳c彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見(jiàn)6月2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染49月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn)第69頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第70頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四七、遷延性腹瀉急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不

27、愈最為常見(jiàn)。人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因?yàn)椋?胃黏膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障 作用明顯減弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。 腸黏膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。第71頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四營(yíng)養(yǎng)不良腹瀉第72頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四如果腹瀉 + 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的：4 倍第73頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療

28、第74頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒降低 細(xì)菌升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)猓篘a+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分離、病毒抗體檢測(cè)八、診斷第75頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第76頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四九、鑒別診斷 生理性腹瀉：多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是如糖不耐受的一種

29、特殊類型第77頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體第78頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第79頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四十、治療原則： 調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥第80頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四合理用藥抗生素治療：病毒性腸炎不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈

30、、氨芐青霉素等微生態(tài)制劑調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。第81頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏膜屏障作用。止吐藥物。一般不用止瀉劑，如洛哌丁醇、鴉片酊等，因?yàn)橛幸种莆改c動(dòng)力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。第82頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四護(hù)理和對(duì)癥治療消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染 尿布皮炎仔細(xì)觀察： 腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理 腹脹的管理第83頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月

31、20日，1點(diǎn)7分，星期四 液體療法（fluid therapy）第84頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液； 含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥。第85頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四 混合溶液 常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制溶液 成分比例 簡(jiǎn)易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB

32、10%KCl2:1 等張含鈉液. 2 1 500 30 471:1 液 (1/2張) 1 1 500 202:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 331:2液 (1/3張) 1 2 500 151:4液 (1/5張) 1 4 500 9生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.5第86頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salt ，ORS）WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸櫞酸鈉 2.9KCl 1.5葡

33、萄糖 13.5水 1000ml該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。總滲透壓為245 mOsm/L第87頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四成分(新) mOsm/L(舊) mOsm/L鈉7590氯化物6580無(wú)水葡萄糖75111鉀2020枸椽酸鹽1010總滲透壓245311ORS滲透壓27.920.5總重量2.92.9枸椽酸鈉1.51.5氯化鉀2013.5無(wú)水葡萄糖3.52.6氯化鈉（舊) g/L（新) g/L成分ORS組成加水1000ml第88頁(yè)，共10

34、5頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四口服補(bǔ)液鹽 ( ORS )2Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl濃度糾正丟失枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸第89頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四口服補(bǔ)液療法 （ORT)適應(yīng)證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無(wú)腹脹 方法：輕度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足， 少量多次；第90頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四口服補(bǔ)液療法 （ORT)注意事項(xiàng)：ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中H

35、CO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過(guò)量； 因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；第91頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補(bǔ)液不見(jiàn)好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者； 三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣第92頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四第一天補(bǔ)液： 補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量 累積量 繼續(xù)損失量 生理維持量 總量（ml）輕度脫水 50 1030 60 80 90 120中度脫水 50 100 10 30 60 80 120 150重度脫水 100 120 10 30 60 80 150 180第93頁(yè)，共105頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)7分，星期四 累積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用1:1液 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：2液 高滲性脫水 1/51/3張 常用生理維持液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/2張液體，常用1:1液；