小兒驚厥的鑒別診斷及處理

1、關(guān)于小兒驚厥的鑒別診斷及處理第1頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三概念驚厥是一種臨床癥狀，是腦細(xì)胞突然同時(shí)異常放電所導(dǎo)致的不自主的全身或局灶性肌肉抽搐。第2頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三臨床中應(yīng)注意區(qū)分下列幾個(gè)概念：1）抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，也可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直；(2）發(fā)作：是指機(jī)體出現(xiàn)一次性突然而短暫、有始有終的異常行為，為大腦神經(jīng)細(xì)胞過(guò)度放電所致，可表現(xiàn)為驚厥性或非驚厥性，腦電圖可出現(xiàn)異常波形。（3）癲癇：是指多次發(fā)作，慢性、反復(fù)性腦功能失常引起，典型表現(xiàn)為意識(shí)突然喪失，四肢強(qiáng)直陣攣性抽動(dòng)，可伴有雙眼上翻

2、、口周青紫、口吐白沫、大小便失禁等，發(fā)作后易入睡，發(fā)作過(guò)程無(wú)記憶。（4）癲癇綜合征：是指某些癥狀和體征總是以癥候群形式表現(xiàn)出來(lái)的癲癇病。分良性與非良性之分，如嬰兒痙攣癥等。第3頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三一發(fā)病機(jī)制：尚未完全明了，目前認(rèn)為可能是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電所致。這種異常放電可能是各種不良因素激發(fā)的結(jié)果?？赡艿囊蛩赜校?（1）解剖和生理因素，新生兒或幼兒大腦皮層發(fā)育未完善，抑制功能差，神經(jīng)髓鞘尚未完全形成，絕緣功能差，興奮性沖動(dòng)易泛化而致驚厥。 （2）遺傳性因素：某些特殊疾病如先天性腦發(fā)育不全和遺傳代謝病出現(xiàn)的驚厥性放電與相關(guān)基因突變有關(guān)。 （3）生化因素：興

3、奮性神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿，谷氨酸等）與抑制性遞質(zhì)（酪氨酸，多巴胺等）失衡。 （4）機(jī)體內(nèi)環(huán)境因素：低鈣血癥，低鈉血癥，缺氧，低血糖等可致驚厥發(fā)生。第4頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三二病因及分類：按病因分為：感染性和非感染性驚厥； 按病變部位分為顱內(nèi)疾病和顱外疾病所致驚厥。第5頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三（一）感染性驚厥（1）顱內(nèi)疾?。憾喾N病原所致的腦炎，腦膜炎，腦膜腦炎以及腦膿腫，腦囊蟲病等 。 (2)顱外疾?。焊鞣N感染引起的高熱，急性中毒性腦病及腦微循環(huán)障礙等引起腦細(xì)胞缺氧缺血，組織水腫而驚厥。第6頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，

4、22點(diǎn)48分，星期三（二）非感染性驚厥（1）顱內(nèi)疾病：顱腦損傷，腦缺氧缺血（圍產(chǎn)期窒息，缺氧缺血性腦?。╋B內(nèi)出血，顱內(nèi)占位先天性腦積水及癲癇等。（2）顱外疾?。簝?nèi)分泌代謝?。旱吞茄Y，有機(jī)酸血癥（甲基丙二酸血癥，異戊酸血癥），糖代謝異常，氨基酸代謝異常，脂肪代謝異常，銅代謝障礙（肝豆?fàn)詈俗冃裕┑?；中毒：包括?nèi)源性及外源性中毒；水電解質(zhì)紊亂（嚴(yán)重脫水，低鈣低鎂血癥，低鈉血癥，高鈉血癥等；其他：撤藥綜合癥，瑞氏綜合征等。第7頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三三.診斷與鑒別診斷臨床上對(duì)驚厥實(shí)施緊急處理后，應(yīng)立即尋找病因，病因確定是驚厥診斷的重點(diǎn)。因此充分收集病史，完善各項(xiàng)檢查

5、（包括全面體格檢查，神經(jīng)系統(tǒng)重點(diǎn)檢查，相關(guān)試驗(yàn)室檢查和特殊檢查）然后綜合分析，以期發(fā)現(xiàn)病因。第8頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三（一）確定病因可通過(guò)以下幾方面綜合分析來(lái)確定：病史、體格檢查、輔助檢查。第9頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三1.病史：患兒年齡、驚厥發(fā)作史、出生史、既往史、生長(zhǎng)發(fā)育史、家族史以及流行病學(xué)資料，對(duì)驚厥病因的確定具有重要意義。 不同年齡段患兒，引起驚厥的病因不同； 驚厥伴發(fā)熱者，應(yīng)首先注意是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)或全身感染； 無(wú)熱者以內(nèi)分泌代謝病，中毒，癲癇，電解質(zhì)紊亂或外傷多見(jiàn)； 嚴(yán)重且頑固性驚厥發(fā)作常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

6、； 傳染性疾病具有明顯季節(jié)流行性；第10頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三2.體格檢查全面而詳細(xì)體格檢查和重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)驚厥的病因診斷與鑒別診斷具有重要意義，應(yīng)在驚厥控制后立即進(jìn)行。某些特征性表現(xiàn)可提示驚厥發(fā)作原因：遺傳代謝病患兒常有發(fā)育落后，特殊面容皮膚，毛發(fā)色素改變，智力低下等；流行性腦脊髓膜炎可見(jiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，前囟飽滿提示顱內(nèi)壓增高；頭顱透光試驗(yàn)對(duì)腦積水，硬膜下血腫和積液有診斷價(jià)值；第11頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三 3.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查在驚厥的診斷與鑒別診斷中意義重大，可根據(jù)病史，體檢及其他線索有選擇性進(jìn)行。第1

7、2頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，電解質(zhì)測(cè)定，血?dú)夥治?，肝腎功能，血膽紅素測(cè)定，血脂測(cè)定，血糖，腦脊液分析（常規(guī)，生化，染色，培養(yǎng)等）血細(xì)菌培養(yǎng)，血尿代謝產(chǎn)物分析，心電圖，腦電圖等；第13頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三臨床意義外周血白細(xì)胞增高伴核左移，C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，某些病毒感染如乙型腦炎，重癥手足口病感染白細(xì)胞也可增高，但C反應(yīng)蛋白和降鈣素原不升高尿中出現(xiàn)蛋白，紅細(xì)胞和管型時(shí)（患兒同時(shí)存在高血壓），應(yīng)考慮腎炎致高血壓腦??；夏秋季突然出現(xiàn)高熱驚厥，并伴有全身中毒癥狀的患兒，肛診或鹽水灌腸取糞便

8、檢查是及早發(fā)現(xiàn)中毒痢的重要手段；血糖，電解質(zhì)，血膽紅素測(cè)定，肝腎功能檢查能發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病。腦脊液檢查是診斷和鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要方法。第14頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三影像學(xué)檢查：頭顱CT，B超，MRI等；第15頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三影像學(xué)檢查的選擇疑有顱內(nèi)出血，占位性病變和顱腦畸形者，可行頭顱CT，B超，MRI等檢查；懷疑心源性驚厥者可行心電圖（有條件時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖）檢查；疑為嬰兒痙攣癥或其他類型癲癇時(shí)，應(yīng)行腦電圖檢查，動(dòng)態(tài)腦電圖陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，帶視頻的動(dòng)態(tài)腦電圖陽(yáng)性率更高（95%以上）。第16頁(yè)，共

9、30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三區(qū)分熱性驚厥和無(wú)熱驚厥熱性驚厥（1）高熱驚厥：由小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外感染所致38以上發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)的驚厥稱之。臨床上，需在排除顱內(nèi)感染及其它可導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常后，方可診斷為熱性驚厥。（2）顱內(nèi)感染所致驚厥：發(fā)病率僅次于高熱驚厥，多由細(xì)菌，病毒，真菌等入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生腦炎，腦膜炎，腦膜腦炎等所致。特點(diǎn)：多有感染中毒癥狀如發(fā)熱，神差，煩躁不安或周圍循環(huán)不良等；出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙；驚厥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)并反復(fù)發(fā)作；可有不同程度的顱內(nèi)高壓癥狀和體征；可有腦膜刺激征及病理征出現(xiàn)；腦脊液可出現(xiàn)相應(yīng)病理性改變。第17頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20

10、日，22點(diǎn)48分，星期三熱性驚厥（3）急性傳染病及疫苗接種后驚厥：必須鑒別是單純性高熱驚厥還是腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)受損所致驚厥，一般來(lái)說(shuō)，感染或接種后所致腦脊髓炎是一種與免疫有關(guān)的急性脫髓鞘病，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。 （4）全身急性重癥感染所致驚厥：某些急性，全身性，非中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重感染性疾病如敗血癥，中毒性肺炎等可伴有高熱和驚厥，主要與高熱，急性中毒性腦病及腦部微循環(huán)障礙引起腦細(xì)胞缺血缺氧，腦細(xì)胞水腫所致。第18頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三無(wú)熱驚厥（1）癲癇：是一種由多種病因引起的慢性腦功能障礙綜合癥，是大腦灰質(zhì)神經(jīng)元群反復(fù)超同步化放電所引起的發(fā)作性，突然性

11、，短暫性腦功能紊亂。它具有發(fā)作性，復(fù)發(fā)性和自然緩解的特點(diǎn)，發(fā)作間期，患兒一切正常。有多種發(fā)作形式。腦電圖檢查對(duì)癲癇的診斷具有重要意義。如出現(xiàn)棘波，尖波，棘慢復(fù)合波，尖慢復(fù)合波可明確診斷。（2）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：低鈉血癥，高鈉血癥，低鈣血癥，低鎂血癥均可引起驚厥發(fā)生。特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)間較短暫，發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)，醒后活潑如常，一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦電圖無(wú)異常，急查血電解質(zhì)及血?dú)夥治隹擅鞔_。（3）先天性遺傳代謝?。喊ㄏ忍煨蕴谴x異常，先天性脂肪代謝紊亂及先天性氨基酸代謝紊亂。遺傳代謝病檢測(cè)可助診斷。第19頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三無(wú)熱驚厥（4）非感染性中樞神經(jīng)系

12、統(tǒng)疾?。盒律鷥寒a(chǎn)傷，顱內(nèi)出血，HIE，顱腦外傷等。特點(diǎn)：驚厥可緩可急，各年齡段均可發(fā)生，多反復(fù)發(fā)作，常伴口眼，意識(shí)，運(yùn)動(dòng)功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，頭顱CT及MRI檢查可助診。（5）中毒:（6）瑞氏綜合征：主要表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高及肝功能異常，一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦脊液檢查除壓力增高外其它無(wú)異常。第20頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三 四、臨床處理驚厥是急診癥狀，必須立即緊急處理，治療原則：（1）及時(shí)快速，控制發(fā)作，足量聯(lián)合（短效與長(zhǎng)效藥物聯(lián)合）給藥，迅速止驚，防止腦損傷，減少后遺癥；（2）維持生命功能；（3）積極尋找病因，針對(duì)病因治療，防止復(fù)發(fā)；（4）防止抗

13、驚厥藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，做好氣管插管準(zhǔn)備。第21頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三（一）驚厥急救處理平臥，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢，清理呼吸道分泌物及異物，給氧，及時(shí)建立靜脈通道，降溫，人工呼吸，氣管插管及機(jī)械通氣。第22頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三（二）抗驚厥藥物的使用理想的抗驚厥藥物應(yīng)是起效迅速，止驚作用強(qiáng)，廣譜，安全有效，半衰期較長(zhǎng)，可靜脈或口服給藥。常用藥物：地西泮類，苯巴比妥類，苯妥英鈉，水合氯醛等。第23頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三1.地西泮類（1）地西泮（安定）每次0.250.5mg/k

14、g(每次總量不大于10mg)，緩慢靜注，特點(diǎn)：起效快，療效短，副作用為呼吸抑制，新生兒及小于6個(gè)月患兒慎用。 （2）硝西泮（氯硝安定）作用較安定強(qiáng)5倍，起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)2448小時(shí)。呼吸抑制較弱，每次0.020.1mg/kg(每次小于或等于1mg)靜注或肌注，慢！ （3）咪達(dá)唑侖：起效快，1.55分鐘即可控制驚厥，安全范圍廣，蘇醒快，半衰期短，每次0.050.1mg/kg/d,靜注。第24頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三 2.苯巴比妥：對(duì)呼吸中樞抑制小，使用安全，臨床首選。但起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故應(yīng)在安定等速效藥物起效后作為長(zhǎng)效藥物協(xié)同使用。負(fù)荷量為2030m

15、g/kg,首次10mg/kg,23分鐘內(nèi)靜脈推注，1520分鐘后以同樣劑量給藥一次，即使第一個(gè)劑量后患兒驚厥已停止，仍需第二劑量給藥。以保證達(dá)到有效血藥濃度。如第二劑量后患兒仍抽搐不止，可每隔1520分鐘繼續(xù)給予5mg/kg,使達(dá)30mg/kg。12小時(shí)后開(kāi)始給予維持量5mg/kg/d.第25頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三 3.其它：（1）水合氯醛：常與其他藥物合用，如使用負(fù)荷量苯巴比妥效果不理想，可臨時(shí)加用水合氯醛，劑量為2550mg/kg，10%溶液口服，胃管給藥或3%溶液保留灌腸。 （2）丙泊酚：是新近用于驚厥持續(xù)狀態(tài)的藥物，安全有效，無(wú)呼吸抑制作用。首劑2.5mg/kg加入10%葡萄糖1020ml緩慢靜注，而后915mg/kg/h靜滴維持。第26頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三驚厥持續(xù)狀態(tài)的搶救：（1）選擇作用快，強(qiáng)有力的抗驚厥藥物，及時(shí)控制發(fā)作。先用地西泮，后用苯巴比妥維持療效，對(duì)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)驚厥的患兒，經(jīng)苯巴比妥或苯妥英鈉無(wú)效，可應(yīng)用利多卡因2mg/kg靜脈注射，接著用維持量6mg/kg/h靜脈滴注，平均用藥4天。大多數(shù)患兒可立即見(jiàn)效，用藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)生命征。第27頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)48分，星期三（三）病因治療對(duì)于驚厥患兒，病因治療非常重要。 感染是小兒驚厥的