小兒感染出疹性疾病鑒別與防治

1、關于小兒感染出疹性疾病鑒別與防治第1頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三 感染出疹性疾病是以發(fā)熱、出疹為主要臨床表現的疾病，包括麻疹、風疹和其它RFIs，常以暴發(fā)形式發(fā)生。第2頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三 麻 疹measles第3頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三 麻疹是麻疹病毒所致的急性病毒性傳染病。主要發(fā)生在兒童。以發(fā)熱、結合膜及上呼吸道卡他性炎癥、口腔粘膜柯氏斑及周身斑丘疹為主要臨床表現。易感者接觸麻疹病毒后約有90%左右發(fā)病，流行人群中約有5%-15%為隱性感染。第4頁，共99頁，2022年，5月20日，22點

2、48分，星期三早在公元196220年，我國張仲景在金匱要略中就有關于麻疹的描述，并認為麻疹是一種傳染性很強的疾病。我國也于1965年自行研制了減毒活疫苗并開始普種，從此麻疹的發(fā)病率和死亡率大幅度降低。第5頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三病原學麻疹病毒是單股螺旋RNA病毒，屬副粘液病毒科接近圓形或卵圓形的顆粒，直徑約為120250nm麻疹病毒有雙層膜，膜厚1020nm，膜上有血凝素和血溶素，是病毒的主要抗原成份麻疹病毒有6個主要結構蛋白對熱、光照、濕度、酸、脂溶劑、消毒劑敏感第6頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三流行病學傳染源：患者（眼鼻咽分泌物

3、、血、尿） 出疹前5天-出疹后5天 并發(fā)肺炎：出疹后10天傳播途徑：飛沫 間接：日用品、玩具 易感者和流行特征： 7y多見(90%) 普種疫苗后發(fā)病率和病死率； 發(fā)病年齡兩端上升(8m; 7y)； 第7頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現潛伏期：102天（6-21天）前驅期：3天（2-4天） 發(fā)熱：熱型不定 結膜炎：充血、流淚、畏光、眼瞼水腫 上呼吸道卡他癥狀：噴嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑(Koplik spots )：病后2-3d（疹前1天）疹后1-2d，頰粘膜相對于下磨牙處，白色斑點(0.51mm)，周紅暈。 第8頁，共99頁，2022年，5月20日，22點4

4、8分，星期三口腔粘膜斑科潑力克（KopliK）斑 科潑力克斑是麻疹的特征表現。在疾病前驅期可在黏膜部位發(fā)現，常出現在與磨牙相對的發(fā)炎的頰黏膜表面，類似于粗鹽粒，組織學上斑點由粘膜基層小的壞死點組成，同時伴有血漿滲出及單核細胞浸潤。第9頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三第10頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三第11頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現出疹期： 起病3-5天 順序：耳后發(fā)際-額面-手腳心(自上而下) 時間：3天出齊 疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹間皮膚正常全身癥狀：疹出熱高伴嗜睡等；

5、咳加重；肺啰音；頸淋巴結腫大，脾輕腫大第12頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三第13頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三第14頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三第15頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現恢復期：出疹35天后按出疹順序消退， 糠麩樣脫屑，褐色色素沉著 全身情況好轉總病程：10-14天第16頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現-其他類型麻疹輕型：有部分免疫力者 前驅期短、輕，無麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；無脫屑及色素沉著;無并發(fā)癥重型：病毒毒力過強或病人體弱

6、者 中毒癥狀重，持續(xù)高熱，神經系統癥狀； 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而驟退或呈出血性皮疹伴消化道出血 心功能不全或循環(huán)衰竭第17頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現-其他類型麻疹無皮疹型：免疫力較強或應用免疫抑制劑者 僅有麻疹黏膜斑異型麻疹（疫苗后再感染缺乏F蛋白抗體） 前驅期短，常無柯氏斑 出疹期長， 逆行出疹、多型皮疹 并發(fā)癥多（肺炎、肝炎、胸腔積液） 全身中毒癥狀重，高熱 恢復期血凝抑制和補結抗體滴度顯著升高第18頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現-其他類型麻疹成人麻疹由于麻疹疫苗的應用，成人麻疹發(fā)病率逐漸增加。與兒童麻

7、疹不同處為： 肝損壞發(fā)生率高； 胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛； 骨骼肌病，包括關節(jié)和背部痛； 麻疹黏膜斑存在時間長，可達7天，眼部疼痛多見，但畏光少見。第19頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三并發(fā)癥 喉炎：原發(fā)性/繼發(fā)性（細菌）肺炎：原發(fā)性/繼發(fā)性（細菌或腺病毒）腦炎：麻疹腦炎：病死率10-25%；20-50%后遺癥;病毒直接損傷/免疫性損傷 亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis,SSPE）：致死性慢性進行性腦退行性病變結核病惡化營養(yǎng)障礙：營養(yǎng)不良性浮腫，VitA缺乏 第20頁，共99頁，2022年，5月

8、20日，22點48分，星期三診 斷 流行病學資料（接種史；接觸史）各期典型臨床特征前驅期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹順序及形態(tài)，疹出熱高特點恢復期：糠麩樣脫屑和色素沉著實驗室檢查：多核巨細胞、血清抗體（特異性IgM或IgG4倍）、病毒分離、病毒抗原和基因檢測第21頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三 治療原則 1. 一般處理及對癥治療 隔離、居室應保持空氣新鮮、整潔溫暖。 口腔、鼻、眼、皮膚應保持清潔，多飲水，給予易消化和營養(yǎng)豐富飲食。 高熱時可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，煩躁不安可給少量鎮(zhèn)靜劑。劇咳時用鎮(zhèn)咳祛疾劑；繼發(fā)細菌感染可給抗生素。 麻疹患兒對維生素A需要量大，

9、世界衛(wèi)生組織推薦，在維生素A缺乏區(qū)的麻疹患兒應補充維生素A，l歲者每日給 10萬單位，年長兒20萬單位，共兩日，有維生素A缺乏眼癥狀者 I4周后應重復。第22頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三發(fā)熱的護理：應注意麻疹的特點，在前驅期尤其是出疹期，體溫不超過39C可不予處理，因體溫太低影響發(fā)疹。體溫過高，可用微溫濕毛巾敷于前額或用溫水擦?。捎镁凭猎。?，或可服用小劑量退熱劑，是體溫略降為宜。第23頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三 治療原則 2. 中醫(yī)中藥；第24頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三 治療原則 3. 并發(fā)癥的治

10、療 肺炎：治療同一般肺炎。 喉炎：呼吸道梗阻者可用地塞米松靜脈并選用抗菌藥物，喉梗阻嚴重者及早考慮氣管切開。 心血管功能不全：應及時使用快速洋地黃藥物，同時應用速尿等。 腦炎：基本同乙型腦炎。第25頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三 治療原則 4. 療效標準 皮疹消退、體溫正常3天以上，癥狀消失可予出院，有并發(fā)癥應待癥狀基本消失，方可出院。第26頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三預 防隔離傳染源：三早(早發(fā)現早隔離早治療) 隔離至出疹后5天，伴肺炎10天。接觸者檢疫3周，曾接受被動免疫者檢疫4周。切斷傳播途徑：紫外線、通風；曬洗增強免疫： 1、主

11、動免疫：我國計劃免疫定于8月齡初種，7歲時復種。麻疹減毒活疫苗 2、被動免疫：接觸病人后5日內注射可有保護作用。6日后注射后可減輕癥狀。有效期38周。丙種球蛋白。第27頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三麻疹記憶口訣“麻疹卡他炎，口腔柯氏現”麻疹發(fā)熱后4天左右出疹，是麻疹病毒引起的急性呼吸道卡他性炎癥（指黏膜組織發(fā)生的一種較輕的滲出性炎），傳染性很強，臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎癥、眼結膜炎及皮膚出現紅色斑丘疹和頰黏膜上有麻疹黏膜斑（柯氏斑），疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征。第28頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三風 疹rubella第29頁，共

12、99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三概 況風疹是經飛沫轉播的、或經胎盤轉播的傳染病。其臨床特征：全身癥狀輕，持續(xù)3日的斑丘疹、枕后、耳后和頸后淋巴結腫大及壓痛。妊娠早期的風疹可引起先天性風疹。第30頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三病原學風疹病毒為小球形包膜病毒，含單股RNA，屬披膜病毒科（Togaviridae），在體外抵抗力弱，對紫外線、乙醚、氯仿、甲醛及5630分鐘等均可滅活，對寒冷及干燥有一定的耐受力。第31頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三流行病學傳染源 病人是唯一的傳染源，包括輕型病人和隱性感染者，在其口、鼻、咽部分泌

13、物以及血液、大小便中均可分離到病毒。在發(fā)病前57天和病后35天均有傳染性，尤以起病前1日和發(fā)病當日傳染性最強。傳播途徑 一般以飛沫經呼吸道傳播為主，其他宮內傳播及密切接觸均有可能。易感人群 本病多見于59歲兒童，在流行期中青年、成人和老年人中發(fā)病也不少見。發(fā)病季節(jié)以冬、春季為多，可在幼兒園、學校中引起流行。感染后大多具有持久免疫力。第32頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現潛伏期：14-21天前驅期：短（38.4oC，時間3天恢復期 脫屑細小，皮疹消退不留色素沉著第34頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三第35頁，共99頁，2022年，5月2

14、0日，22點48分，星期三風疹皮疹第36頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現并發(fā)癥關節(jié)痛和關節(jié)炎：年長女性多見，多于疹退后一周內發(fā)生 神經系統并發(fā)癥：腦炎、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征和周圍神經炎 第37頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現-先天性風疹四種結局和表現：宮內表現：流產、死胎、發(fā)育遲緩、畸形出生時缺陷：低體重、聽力障礙、先天性心臟病、肝脾大、白內障和視網膜病、小頭畸形、血小板減少性紫癜、骨發(fā)育不良遲發(fā)性疾?。郝犃适?、內分泌?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能障礙和生長激素缺乏）、白內障或青光眼、進行性全腦炎不顯性感染（正常） 第38頁，共

15、99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三受感染后影響器官發(fā)育程度與妊娠月份的關系第39頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三 實驗室檢查血象：WBC：NC low，LC rise病毒分離：羊水、胎盤、胎兒/鼻咽、血血清學： 特異性IgM是近期感染的指標， 胎血（孕20周后）陽性先天感染 特異性IgG4倍升高（間隔12周采血）第40頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三診斷流行病學史“三后”淋巴結腫大皮疹特點全身癥狀輕病原學診斷：特異性抗體，病毒分離先天性：眼耳心缺陷+實驗室病毒證據第41頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期

16、三治療對癥治療支持療法第42頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三 預防 著重在于預防先天性風疹病毒感染，孕婦尤其是妊娠3個月內應避免該病毒感染。隔離傳染源：出疹后5天主動免疫：95%有效，保護期7-10年 風疹減毒活疫苗（單獨和風疹-麻疹-流行性腮腺炎三聯疫苗） 被動免疫：孕早期接觸3天內肌注高效價 免疫球蛋白20ml 第43頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三風疹記憶口訣“風疹癥狀輕，耳枕淋巴大，TORCH巨風彈，孕早預后差”風疹發(fā)熱后1天出疹，癥狀輕微，前驅期短、低熱，病情較輕；耳后和枕部淋巴結腫大是特征性；風疹是TORCH中的一種，TORCH包

17、括“巨風彈”，“巨”巨細胞病毒，“風”風疹病毒，“彈”由“弓”和“單”組成，前者代表弓形蟲，后者代表單純皰疹病毒。懷孕早期如果有“巨風彈”中的一種感染，盡管孕母癥狀輕微，但是有可能引起早產、流產、死胎或畸胎等，預后差。第44頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三猩紅熱searlet fever第45頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三概述猩紅熱（searlet fever）為急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咽炎及皮疹為特征。第46頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三病因學 A組溶血性鏈球菌病理毒素反應變態(tài)反應炎癥反應第47頁，共99頁，

18、2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現 本病潛伏期25天，也可少至1日，多至7日。前驅期 起病急劇，突然畏寒，高熱、頭痛、咽痛、惡心、嘔吐等。嬰兒可有譫妄和驚厥。若細菌是從咽部侵入的，則扁桃體紅腫，可有灰白色易被擦去的滲出性膜，軟腭粘膜充血，有點狀紅斑及散至性瘀點，即粘膜內疹，一般先于皮疹而出現。第48頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三第49頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現出疹期 皮疹為猩紅熱最重要的癥候之一。多數自起病第12天出現。從耳后，頸底及上胸部開始，1日內即蔓延及胸、背、上肢，最后及于下肢，少數需經數天才蔓延及全

19、身。典型的皮疹為在全身皮膚充血發(fā)紅的基礎上散布著針帽大小，密集而均勻的點狀充血性紅疹，手壓全部消退，去壓后復現。偶呈“雞皮樣”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙癢。在皮膚皺褶處如腋窩、肘窩、腹股溝部可見皮疹密集呈線狀，稱為“帕氏線”。面部充血潮紅，可有少量點疹，口鼻周圍相形之下顯得蒼白，稱“口周蒼白圈”。 第50頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三口周蒼白圈第51頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三帕氏線第52頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現病初起時，舌被白苔，乳頭紅腫，突出于白苔之上，以舌尖及邊緣處為顯著，稱為“

20、草莓舌”。23天后白苔開始脫落，舌面光滑呈肉紅色，并可有淺表破裂，乳頭仍突起，稱“楊莓舌”。皮疹一般在48小時內達到高峰，24天可完全消失。重癥者可持續(xù)57天甚至更久。頜下及頸部淋巴結可腫大，有壓痛，一般為非化膿性。此期體溫消退，中毒癥狀消失，皮疹隱退。 第53頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三草莓舌第54頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三楊梅舌第55頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現恢復期 退疹后一周內開始脫皮，脫皮部位的先后順序與出疹的順序一致。軀干多為糠狀脫皮，手掌足底皮厚處多見大片膜狀脫皮，甲端皸裂樣脫皮是

21、典型表現。脫皮持續(xù)24周，不遺留色素沉著。嚴重者可有暫時性脫發(fā)。 第56頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三第57頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三第58頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三第59頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床分型普通型輕型中毒型膿毒型外科型或產科型 第60頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三并發(fā)癥(1)化膿性并發(fā)癥有扁桃體周圍膿腫、頸淋巴結炎、鼻竇炎、中耳炎、乳突炎等。 (2)中毒性并發(fā)癥心肌炎、心內膜炎等。 (3)變態(tài)反應性并發(fā)癥，在病后23周出現，如急

22、性腎小球腎炎、風濕熱等。 第61頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三實驗室檢查外周血 白細胞計數增加，多數達1020109/L，中性粒細胞增加達80%以上，核左移，胞漿中可見中性粒，嗜酸粒細胞初期不見，恢復期增多。紅疹毒素試驗早期為陽性。咽試子、膿液培養(yǎng)可獲得A組鏈球菌。 第62頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三診斷及鑒別診斷（一）接觸史 有與猩紅熱或咽峽炎病人接觸史者，有助于診斷。 （二）臨床表現 驟起發(fā)熱、咽峽炎、典型的皮疹、口周蒼白、楊莓舌、帕氏線、恢復期脫皮等，為猩紅熱的特點。 （三）實驗室檢查 白細胞數增高達1020109/L，嗜中性粒細

23、胞占80%以上。紅疹毒素試驗早期為陽性。咽試子、膿液培養(yǎng)可獲得A組鏈球菌。 第63頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三治療1.隔離患者 隔離患者6日以上，直至咽試子培養(yǎng)3次陰性，且無并發(fā)癥時，可解除隔離。對咽試子培養(yǎng)持續(xù)陽性者應延長隔離期。2.一般治療 急性期應臥床休息。吃稀軟、清淡食物，多喝水。保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生，預防繼發(fā)感染，年長兒可用生理鹽水漱口。3.抗生素療法 青霉素是治療猩紅熱和一切鏈球菌感染的常選藥物，療程710日。4.對癥治療 高熱可用較小劑量退熱劑，或用物理降溫等方法。若發(fā)生感染中毒性休克，應積極補充血容量，糾正酸中毒。對并發(fā)的中耳炎、鼻竇炎、腎炎、心

24、肌炎等并發(fā)癥，給予積極治療。第64頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三預防 1.猩紅熱患者應隔離治療；2.對與猩紅熱患者密切接觸著，應嚴密觀察，檢疫712日；第65頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三猩紅熱記憶口訣“猩紅乙溶很嚴重，帕氏草莓大脫皮”發(fā)熱后約2天出疹，猩紅熱是A組溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病，猩紅熱臨床表現較為嚴重，臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯的脫屑。第66頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三幼兒急疹exanthema subitum第67頁，共99頁，2022年，5月20日，

25、22點48分，星期三概要 主要由人皰疹病毒6、7型經唾液傳播的嬰幼兒出疹性熱病，臨床特征：持續(xù)高熱3-5天，熱退疹出。第68頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現好發(fā)年齡：3歲以內（6-18月）潛伏期：515天，平均10天 發(fā)熱期 突起持續(xù)性高熱3-5天，可伴驚厥 全身癥狀輕：精神、食欲好， 體征輕：咽/扁桃體輕充血第69頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三臨床表現出疹期：熱退疹出斑疹或斑丘疹，壓之褪色初起于軀干，很快波及全身，腰部及臀部較多，皮疹在1-2天消退，無脫屑及色素沉著。不典型者：發(fā)熱無皮疹或僅有皮疹并發(fā)癥：熱性驚厥，偶見腦炎/腦膜腦

26、炎 血小板減少性紫癜第70頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三 幼 兒 急 疹 皮 疹第71頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三實驗室檢查WBC: 1st day:WBC rising, N rising 2nd day :WBC low, L rising病毒分離血清學檢查：特異性IgG（雙份血清）病毒抗原和基因檢測第72頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三診斷年齡: 15x109/L，外周血白細胞計數明顯增高是重癥HFMD的重要指征。2.高血糖：約60%重癥病例血糖6.1 mmol/L，10%重癥病例9 mmol/L，高血糖

27、可能與機體的應激狀態(tài)有關。3.胸部X線：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。重癥HFMD由于中樞神經系統損傷而導致急性肺水腫，臨床表現類似于ARDS，且臨床表現可早于影像學檢查的變化。胸部X線檢查可無異常發(fā)現或僅表現為肺紋理增粗，只有到終末期才能見到雙側肺水腫。因此，胸部X線在重癥HFMD的早期識別具有明顯局限性。第94頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三4.腦脊液檢查：無特異性，可表現為正?；蝾愃撇《灸X改變。外觀清亮，壓力可增高，白細胞正?；蛟龆?，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。5.頭部磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。6.腦電圖：無特異性改變可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。7.9.病原學檢查：特異性腸道病毒核酸陽性或分離到腸道病毒，重癥HFMD主要為EV71，其次為柯薩奇病毒A組。第95頁，共99頁，2022年，5月20日，22點48分，星期三重癥手足口病的臨床救治策略1.一般治療：隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好皮膚和口腔護理?？刂埔后w入量，保持呼吸道通暢，降溫、鎮(zhèn)靜、止痙。2.累及神經系統的治療：降低顱內壓、減輕腦水腫。必要時可用甲強龍沖擊療法和靜脈注射免疫球蛋白。對于循環(huán)不良者，應在嚴密的血壓和中心靜脈壓監(jiān)測下進行擴容。3.累及心肺功