小兒呼吸危重病與機(jī)械通氣

1、關(guān)于小兒呼吸危重病與機(jī)械通氣第1頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三危重癥哮喘第2頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三 表1：急性重癥哮喘的臨床表現(xiàn)緩發(fā)持續(xù)型（型）急性窒息型（型）_性別 女男 男女基礎(chǔ)情況 中到重度氣流阻塞 正常或輕度下降的肺功能發(fā)作幾天到數(shù)周 幾分鐘到數(shù)小時病理 1.氣道壁水腫 1.急性支氣管痙攣2.粘液腺增生 2.中性白細(xì)胞性、非嗜酸 性支氣管炎3.痰栓形成治療反應(yīng) 慢 快第3頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三病理生理哮喘首先是一個炎癥性疾病粘液栓平滑肌痙攣氣道水腫: Pathophysiology第4頁

2、，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三氣道高敏與損傷高分泌狀態(tài)上皮損害末梢神經(jīng)暴露杯狀細(xì)胞及粘液腺肥大: Pathophysiology第5頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三肺力學(xué)肺泡充氣過度小氣道阻塞致關(guān)閉，出現(xiàn)氣體陷閉及肺泡充氣過度。低氧血癥病變區(qū)域分布不均致V/Q比例失調(diào)，特別致功能性分流: Pathophysiology第6頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三第7頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三嚴(yán)重氣道阻塞呼氣不完全肺容量增加彈性回縮力增加呼氣流速增加小氣道擴(kuò)張代償：肺泡充氣過度PaCO2正常呼氣

3、阻力降低失代償： 嚴(yán)重過度充氣, PaCO2增高氣道阻塞加重From text in : Tuxen. Am Rev Respir Dis 1992;146:1136: Pathophysiology第8頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三心肺相互作用左室負(fù)荷重癥哮喘自主呼吸患兒，在整個呼吸周期均具有很高胸膜腔負(fù)壓（低到-35 cmH2O) Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6負(fù)壓致左室后負(fù)荷增加，易致肺水腫 Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9: Pathophysiology第9頁，共6

4、5頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三心肺相互作用右室負(fù)荷低氧性肺血管收縮和肺泡充氣過度可致右室后負(fù)荷增加Dawson CA. J Appl Physiol 1979;47(3):532-6: Pathophysiology第10頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三評 估下列征象表明可能存在呼吸衰竭:意識改變說不出話無呼吸音中央性紫紺出汗不能平臥明顯奇脈: Assessment第11頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三臨床哮喘評分 0 1 2紫紺無空氣 吸40%O2PaO2 70 in air 70 in air 2449 36 7.25

5、 無 1 -2449 -36 -7.25 2 -1449 -30 -7.15 分值2分者可觀察；35分者，應(yīng)即使用機(jī)械通氣；6分者，應(yīng)用CMV的效果也不理想。 第37頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三CMV參數(shù)選擇 FiO2 0.60.8 PEEP 68cmH2O RR 3545bpm PIP 2530cmH2O I/E 1:11.5 FL 812L/min早期每3060min測血?dú)?次，以作調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù) 。第38頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三病情估計肺出血前：MAP15cmH2O，有肺出血可能。肺出血期間：PIP35cmH2O仍發(fā)紺

6、，說明 肺出血嚴(yán)重。肺出血期間：PIP20cmH2O 、MAP7cmH2O，PaO2正常時，說明肺出血基本控制。撤機(jī)時間須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對呼吸的影響綜合考慮 。第39頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三CMV應(yīng)用療效CMV治療新生兒肺出血，成功率28.6%58.3%。差異范圍大的原因有：上機(jī)時機(jī)，參數(shù)選擇與調(diào)節(jié)，呼吸機(jī)應(yīng)用熟練程度，原發(fā)病輕重，合并癥處理，肺出血病理類型。 第40頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三CMV應(yīng)用注意事項（1） 呼吸頻率調(diào)節(jié)己證實(shí)兩次呼吸的間歇時間越短，肺越易受過度機(jī)械牽張，肺細(xì)胞損傷的修復(fù)越慢，因此應(yīng)在保證血?dú)庹?/p>

7、常的情況下，適當(dāng)降低呼吸頻率，以利于肺細(xì)胞損傷的修復(fù)。第41頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三（2）呼吸機(jī)壓力與潮氣量調(diào)節(jié)壓力過高、潮氣量過大、PEEP為零，或高參數(shù)持續(xù)時間過長，均可引起肺泡及肺毛細(xì)血管過度牽拉，產(chǎn)生不適當(dāng)機(jī)械牽張，導(dǎo)致肺細(xì)胞損傷。第42頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三提示在臨床工作中須制定合理的保護(hù)性機(jī)械通氣茦略，即采用：低潮氣量：VT 6 ml/kg 。高（或最佳）PEEP ：開始為68 cmH2O，但可高至15 cmH2O，目的是調(diào)節(jié)平均氣道壓，使之達(dá)到最佳肺容量。第43頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分

8、，星期三允許性高碳酸血癥：維持PaCO2在5060mmHg水平。適當(dāng)?shù)腜IP：2530 cmH2O。PIP過高可使胸內(nèi)壓增高，回心血量減少，加重心臟負(fù)荷。但對如何選擇合適的PEEP和PIP，在何種參數(shù)下達(dá)到最佳氧合而對心肺功能影響最小，尚不明確。第44頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三（3）吸氧濃度調(diào)節(jié)目前越來越認(rèn)識到，高濃度氧可致OFR生成增加，損傷各種細(xì)胞包括PVEC及T，甚或誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。第45頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三而缺氧性肺血管痙攣，是一種生理性保護(hù)反應(yīng)，使血液離開缺氧的肺泡，以維持適宜的通氣/灌流比例。過去過于強(qiáng)調(diào)缺氧的損害

9、作用而立即供高濃度氧，忽略了低氧狀態(tài)下機(jī)體對缺氧的保護(hù)作用。第46頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三一旦迅速供高濃度氧，使保護(hù)作用中斷，高氧治療反可做成損害。盡管目前建議FiO2為0.60.8，但肺出血高危兒是否可像窒息復(fù)蘇兒一樣，先從0.350.4的低濃度氧開始，逐漸提升至適宜濃度，並配合其他治療措施，值得研究。第47頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三建議 01年方案 新建議FiO2 0.60.8 從0.350.4開 始，逐漸升高PEEP(cmH2O) 68 8RR (bpm) 3545 3540PIP(cmH2O) 2530 2530I/E

10、1:11.5 1:11.5 FL(L/min) 812 812VT 6 ml/kg第48頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三常規(guī)機(jī)械通氣30min無效，改用（或直接用）高頻通氣。第49頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三我院PICU肺出血救治常規(guī)即刻氣管插管選擇壓力控制通氣模式首先將PEEP在8-12 cmH2O，PIP始終維持在PEEP+15 cmH2O。迅速接入呼吸機(jī)，若仍有出血，予立止血0.5-1支，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次。若出血仍有，且噴至Y型接口，再給予1：1000腎上腺素0.1 ml/kg，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次，

11、同時將PEEP調(diào)至12-16 cmH2O。第50頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三我院PICU肺出血救治常規(guī)2可再給予立止血如上。若出血停止，可維持通氣6小時不吸痰；若仍有出血，將氣管插管完全堵住，須即刻吸痰，但吸完后須立即轉(zhuǎn)接上呼吸機(jī)，此時用復(fù)蘇囊因無PEEP，會加重病情。注意呼吸機(jī)FiO2開始設(shè)定為100%，出血停止后，宜根據(jù)病情盡快下調(diào)至60%以下。通氣頻率20-40次/分，維持潮氣量在6-8 ml/kg，維持PaO2在80-100 mmHg，PaCO2在30-35 mmHg。治療手足口病肺出血所需PEEP要略低于肺炎或ARDS所致肺出血。第51頁，共65頁，20

12、22年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三心源性肺水腫第52頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三嗜鉻細(xì)胞瘤，肺水腫南京兒童醫(yī)院第53頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三應(yīng)用利尿劑后南京兒童醫(yī)院第54頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三心源性肺水腫各種原因?qū)е碌淖笮氖夜δ懿蝗蜃笮姆繅毫ι?，使肺靜脈和肺毛細(xì)血管淤血、靜水壓升高、水分進(jìn)入間質(zhì)和（或）肺泡，稱為心源性肺水腫 第55頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三病 因先天性心臟?。ㄐg(shù)后常見低心排，一月內(nèi)拒收）各種原因所致心肌炎、心律失常并發(fā)癥等、缺血性心臟病

13、、高血壓、瓣膜性心臟病等 輸液過量重癥肺炎、腎功能衰竭、膿毒癥及多器官功能障礙綜合征 第56頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三治療選擇一般情況下，肺水腫患者通過吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等治療可迅速緩解，無須常規(guī)應(yīng)用機(jī)械通氣。 第57頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三機(jī)械通氣對心臟是好是壞過去總認(rèn)為機(jī)械通氣會增加心源性肺水腫心臟負(fù)擔(dān)，盡量不用現(xiàn)代理論和研究證實(shí)，機(jī)械通氣不僅可改善氣體交換和具有生命支持作用，也有直接改善心功能的作用。 第58頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三CPAP/PEEP（1）改善氣體交換增加肺泡內(nèi)壓和肺

14、間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管腔使肺泡毛細(xì)血管周圍壓力升高，而對肺泡外毛細(xì)血管影響較小，促進(jìn)水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)移動；擴(kuò)張陷閉肺泡；增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性；總體上減少肺血流量。 第59頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三CPAP/PEEP-改善心功能1左心室后負(fù)荷下降：跨壁壓=心室內(nèi)壓-胸腔內(nèi)壓如心室內(nèi)壓=110 mmHg，胸腔內(nèi)壓=-5 mmHg，跨壁壓為110-（-5）=115 ；若發(fā)生心功能不全，胸腔負(fù)壓可升至-20以上，則跨壁壓升至110-（-20）=130若CPAPPEEP使胸腔負(fù)壓由-20mmHg降至-5mmHg，則跨壁壓下降15mmHg。后負(fù)

15、荷下降必然伴隨心輸出量增加，這是CPAPPEEP改善左心功能的主要作用機(jī)制，與藥物治療有很大不同，即在不降低動脈血壓的情況下，降低后負(fù)荷。 第60頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三CPAP/PEEP-改善心功能左心室前負(fù)荷適度下降 自主呼吸導(dǎo)致胸內(nèi)壓的周期性降低是前負(fù)荷增加的主要動力 ，但有限度 胸腔負(fù)壓的顯著增大會使在胸腔與腹腔交界部位靜脈塌陷，靜脈回流阻力上升，出現(xiàn)“限流現(xiàn)象” 第61頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三正壓通氣-改善心功能正壓通氣時，血流動力學(xué)改變與自主呼吸有很大不同。在心功能正常者，心輸出量主要取決于前負(fù)荷，因此，機(jī)械通氣引

16、起的胸腔負(fù)壓和右心室舒張末期容積的下降可明顯降低心臟輸出量；相反，心功能減退的患者，前負(fù)荷多在過高的水平，心輸出量對其變化不敏感，而與后負(fù)荷關(guān)系比較大。CPAPPEEP只要使胸腔負(fù)壓降至-5 mmHg左右的合適水平，即可維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，而后負(fù)荷顯著下降（選擇性降低后負(fù)荷），左心室射血量增加，血壓上升。 第62頁，共65頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三CPAP設(shè)置心源性肺水腫患者的通氣功能好，單純用CPAP即可取得較好的效果 。PEEP的大體設(shè)置原則是從02 cmH2O開始，短期內(nèi)增加至5 ，若血壓和心率穩(wěn)定，而呼吸困難仍明顯，可間隔1015 min后增加1次，每次23 ，一般