小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法(醫(yī)學(xué)課件)

1、小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法教學(xué)要求1.掌握脫水的分度、靜脈補(bǔ)鉀的原則、液體療法的要點(diǎn)（原則、步驟）。2.熟悉小兒體液平衡的特點(diǎn)、幾種常用溶液、代謝性酸中毒、鉀代謝紊亂。3.了解幾種常見(jiàn)病的液體療法。重點(diǎn)難點(diǎn)脫水的分度、靜脈補(bǔ)鉀的原則、液體療法的要點(diǎn)（原則、步驟）。能力培養(yǎng)目標(biāo)通過(guò)本單元的教學(xué)，使學(xué)生初步具有對(duì)小兒體液失衡判斷的技能，逐步培養(yǎng)學(xué)生們運(yùn)用液體療法的能力。P3546教學(xué)要求1.掌握脫水的分度、靜脈補(bǔ)鉀的原則、液體療法的一、兒童液體平衡的特點(diǎn)體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡依賴于神經(jīng)

2、、內(nèi)分泌、呼吸，特別是腎臟等正常調(diào)節(jié)功能。由于小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，代謝旺盛，對(duì)水和電解質(zhì)的需求相對(duì)較多，而調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡機(jī)制尚未發(fā)育完善，體液平衡極易受疾病和外界環(huán)境影響而發(fā)生紊亂。兒童的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其是嬰兒在生后數(shù)月內(nèi)腎功能不如成人健全，常不能抵御及糾正水或酸堿平衡紊亂，其調(diào)節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)。一、兒童液體平衡的特點(diǎn)一、兒童液體平衡的特點(diǎn)1、體液的總量與分布2、體液的電解質(zhì)組成3、兒童水代謝的特點(diǎn)一、兒童液體平衡的特點(diǎn)1、體液的總量與分布（一）體液的總量與分布體液分布于血漿、組織間隙及細(xì)胞內(nèi)，前兩者稱為細(xì)胞外液。年齡越小，

3、體液總量相對(duì)越多（主要是間質(zhì)液）。胎兒：8085%；足月新生兒：7278%，經(jīng)生理性體重下降后占65%； 8歲時(shí)達(dá)成人水平：60%；成年男性60%，成年女性55%。 （一）體液的總量與分布體液分布于血漿、組織間隙及細(xì)胞內(nèi)，前兩不同年齡的體液分布（占體重%）年 齡總 量血 漿間 質(zhì) 液細(xì)胞內(nèi)液足月新生兒78637351歲7052540214歲6552040成人5560510154045不同年齡的體液分布（占體重%）年 齡總 量血 （二）體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成有顯著差別。細(xì)胞外液的電解質(zhì)成分能通過(guò)血漿精確測(cè)定。細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)測(cè)定較為困難，且不同的組織間有很大的差異。正常血

4、漿的陽(yáng)離子主要為Na+ 、K+ 、 Ca+ 和 Mg+，其中Na+ 含量含量占該區(qū)陽(yáng)離子總量的90%以上，對(duì)維持細(xì)胞外液的滲透壓起主要作用。血漿主要陰離子為Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)，這三種陰離子的總電荷與總陰離子電位差稱為未確定陰離子（undetermiined anion，UA）,主要由無(wú)機(jī)硫和無(wú)機(jī)磷、有機(jī)磷如乳酸酮體等組成。（二）體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成有顯著差（二）體液的電解質(zhì)組成組織間液的電解質(zhì)組成除Ca+較血漿低一半外，其余電解質(zhì)組成與血漿相同。細(xì)胞內(nèi)液的陽(yáng)離子以K+ 、 Ca+、 Mg+和Na+ 為主，其中K+ 占78%。細(xì)胞內(nèi)液的陰離子以蛋白質(zhì)、 HCO3

5、-、 HPO42-和Cl-等陰離子為主。（二）體液的電解質(zhì)組成組織間液的電解質(zhì)組成除Ca+較血漿低（三）兒童水代謝的特點(diǎn)健康兒童盡管每天的水和電解質(zhì)攝入有很大的波動(dòng)，但體內(nèi)體液和電解質(zhì)的含量保持相對(duì)穩(wěn)定，及水的攝入量大致等于排泄量。（三）兒童水代謝的特點(diǎn)健康兒童盡管每天的水和電解質(zhì)攝入有很大1.水的生理需要量-水的需要量與新陳代謝、攝入熱量、食物性質(zhì)、經(jīng)腎排出溶質(zhì)量、不顯性失水、活動(dòng)量及環(huán)境溫度有關(guān)。兒童對(duì)水的需要量大，交換率快，其主要原因如下（1）小兒生長(zhǎng)發(fā)育快；（2）活動(dòng)量大、機(jī)體新陳代謝旺盛；（3）攝入熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排出的溶質(zhì)量較高；（4）體表面積相對(duì)較大、呼吸頻率快，使不顯性失水較

6、成人多。按體重計(jì)算，年齡越小，每日需水量越多。1.水的生理需要量-水的需要量與新陳代謝、攝入熱量、小兒每日的需水量年齡需水量（ml/kg）1歲12016013歲10014049歲 701101014歲 50 90小兒每日的需水量年齡需水量（ml/kg）1歲120160 2.水的排出-機(jī)體主要是通過(guò)腎臟（尿）途徑排出水分，其次是經(jīng)皮膚和肺的不顯性失水和消化道（糞）排水，另有極少量的水貯存于體內(nèi)供新生組織增長(zhǎng)。正常情況下，水通過(guò)皮膚及肺的蒸發(fā)，即不顯性失水，主要用于調(diào)節(jié)體溫。汗液屬于顯性失水，也是調(diào)節(jié)體溫的重要機(jī)制，與環(huán)境溫度及機(jī)體的散熱機(jī)制有關(guān)。小嬰兒尤其是新生兒和早產(chǎn)兒要特別重視不顯性失水量，

7、新生兒成熟度愈低、體表面積愈大、呼吸頻率愈快、體溫及環(huán)境溫度愈高、環(huán)境的水蒸氣壓愈小以及活動(dòng)量愈大，不顯性失水的量就愈多。 2.水的排出-機(jī)體主要是通過(guò)腎臟（尿）途徑 不顯性失水量不受體內(nèi)水分多少的影響，即使長(zhǎng)期不進(jìn)水，機(jī)體也會(huì)動(dòng)用組織氧化產(chǎn)生的和組織本身含有的水分來(lái)抵償，所以在供給水分時(shí)應(yīng)將其考慮在常規(guī)補(bǔ)液的總量?jī)?nèi)。小兒排泄水的速度較成人快，年齡越小，出入量相對(duì)越多。嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液的1/2，而成人僅為1/7,嬰兒體內(nèi)水的交換率比成人快34倍。嬰兒對(duì)水的耐受力差，在病理情況下如果進(jìn)水不足同時(shí)又有水分繼續(xù)丟失時(shí)，由于腎臟的濃縮功能有限，因此，比成人更易出現(xiàn)脫水。 不顯性失水量不受體

8、內(nèi)水分多少的影響，即使長(zhǎng)期不進(jìn)水，機(jī)不同年齡小兒的不顯性失水量不同年齡和體重不顯性失水量（ml/kgd）早產(chǎn)兒和足月新生兒7501000g8210011250g5612511500g461500g26嬰兒1924幼兒1417兒童1214不同年齡小兒的不顯性失水量不同年齡和體重不顯性失水量（ml/3.水平衡的調(diào)節(jié)-腎臟是唯一能通過(guò)其調(diào)節(jié)來(lái)控制細(xì)胞外液與成分的重要器官。腎臟水的排出與抗利尿激素（ADH）分泌及腎小管上皮細(xì)胞對(duì)ADH的反應(yīng)性有密切關(guān)系。正常引起抗利尿激素（ADH）分泌的血漿滲透壓閾值為280mOsm/L，血漿滲透壓變化1%2%即可影響ADH的分泌。當(dāng)液體丟失達(dá)總量的8%或以上時(shí)，AD

9、H的分泌即顯著增加，嚴(yán)重脫水使ADH增加呈指數(shù)變化。3.水平衡的調(diào)節(jié)-腎臟是唯一能通過(guò)其調(diào)節(jié)來(lái)控制細(xì)胞小兒體液調(diào)節(jié)功能相對(duì)不成熟，正常情況下水分排出的多少主要靠腎臟的濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)。腎臟功能正常時(shí)，水分?jǐn)z入多，尿量就多；水分入量少或者額外的體液丟失而液體補(bǔ)充不足時(shí)，機(jī)體即通過(guò)調(diào)節(jié)腎功能，以提高尿比重、減少尿量的方式來(lái)排泄體內(nèi)的代謝廢物，最終使水的丟失減少。小兒體液調(diào)節(jié)功能相對(duì)不成熟，正常情況下水分排出的多少主要靠腎當(dāng)入水量不足或失水量增加時(shí)，易超過(guò)腎臟濃縮能力的限度，易發(fā)生代謝產(chǎn)物的滯留和高滲性脫水。由于小兒腎小球?yàn)V過(guò)率低，水的排泄速度較慢，若攝入量過(guò)多又容易引起水腫和低鈉血癥。當(dāng)入水量不

10、足或失水量增加時(shí)，易超過(guò)腎臟濃縮能力的限度，易發(fā)生年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，因而也容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟。由于小兒腎臟濃縮功能較成人差，小兒在排泄同等量溶質(zhì)時(shí)所需水量較成人為多，尿量相對(duì)較多。年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，因而也容易發(fā)生高鈉二、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)1、脫水 脫水的程度脫水的性質(zhì)2、鉀代謝異常 低鉀血癥 高鉀血癥 3、酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒二、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)1、脫水（一）脫水脫水是指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，脫水時(shí)除喪失水分之外

11、，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。體液和電解質(zhì)丟失的嚴(yán)重程度取決于丟失的速度及幅度，而丟失體液和電解質(zhì)的種類反映了水和電解質(zhì)（主要是鈉）的相對(duì)丟失率。（一）脫水脫水是指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所引起的體液總量尤其1、脫水的程度脫水的程度常以丟失液體量占體重的百分比來(lái)表示，體重下降常是體液和電解質(zhì)的丟失,而不是身體實(shí)質(zhì)部分的減少。一般根據(jù)前囟、眼窩是否凹陷、尿量是否減少，皮膚彈性是否減退、是否有循環(huán)衰竭等臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析判斷。常將脫水分為三度：輕度、中度、重度。1、脫水的程度脫水的程度常以丟失液體量占體重的百分比來(lái)表示，（1）輕度脫水：表示有3%5%體重減少或相當(dāng)于3050ml/kg體液的減少。

12、臨床表現(xiàn)為前囟和眼窩稍凹陷，哭時(shí)有淚，口腔黏膜略干，皮膚稍干燥，彈性尚可，尿量稍減少。精神稍差，略有煩躁不安。（1）輕度脫水：表示有3%5%體重減少或相當(dāng)于3050（2）中度脫水：表示有5%10%體重減少或50100ml/kg體液的減少。臨床表現(xiàn)為精神萎靡，煩躁不安，四肢稍涼。前囟和眼窩明顯凹陷，哭時(shí)淚少，口腔黏膜干燥，皮膚干燥，彈性較差，尿量明顯減少。（2）中度脫水：表示有5%10%體重減少或50100m（3）重度脫水：表示有10%以上體重減少或100120ml/kg體液的減少。臨床表現(xiàn)呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。皮膚發(fā)灰或有花紋、干燥、彈性極差，因血容量明顯減少可出現(xiàn)休

13、克癥狀，如心音低鈍、脈細(xì)數(shù)、血壓下降、四肢厥冷。前囟眼窩深陷，眼瞼不能閉合，兩眼凝視，哭無(wú)淚，口腔黏膜極度干燥，尿極少或無(wú)尿。（3）重度脫水：表示有10%以上體重減少或100120m2、脫水的性質(zhì)脫水的性質(zhì)常常反映了水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量，臨床上常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。血清電解質(zhì)和血漿滲透壓常相互關(guān)聯(lián)，因?yàn)闈B透壓很大程度上取決于血清陽(yáng)離子，即鈉離子。2、脫水的性質(zhì)脫水的性質(zhì)常常反映了水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量，臨脫水的不同性質(zhì)與病理生理、治療及預(yù)后均有密切的關(guān)系。詳細(xì)的病史常常能提供估計(jì)脫水的性質(zhì)與程度的信息，所以應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患兒的攝入量與排出量、體重的變化、排尿次數(shù)及頻率、一般狀

14、況及兒童的性情改變。比如長(zhǎng)時(shí)間高熱而且水分?jǐn)z入很少時(shí)，將配方奶不正確地配成高滲或使用高滲液體時(shí)，可以出現(xiàn)高鈉血癥；當(dāng)使用利尿劑、有腎臟失鹽因素存在而攝入不足時(shí)，可出現(xiàn)低鈉血癥。脫水的不同性質(zhì)與病理生理、治療及預(yù)后均有密切的關(guān)系。詳細(xì)的病等滲性脫水：鈉和水成比例的丟失。（血鈉：130150mmol/L）。等滲性脫水患兒的細(xì)胞外液及循環(huán)血容量減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)明顯的改變，臨床表現(xiàn)與脫水程度的輕重相關(guān)，此類型臨床最多見(jiàn)。等滲性脫水：鈉和水成比例的丟失。（血鈉：130150mm低滲性脫水：失鈉大于失水。（血鈉：低于130mmol/L）。由于細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，水從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外液容量減少更加

15、明顯，同時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)水腫。其脫水癥狀比其他類型嚴(yán)重，易發(fā)生休克，可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷等癥狀。多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性腹瀉患兒；腹瀉時(shí)補(bǔ)充大量的非電解質(zhì)溶液的患兒；慢性腎臟疾患和充血性心力衰竭的患兒長(zhǎng)期禁鹽并且反復(fù)利用利尿劑者；大面積燒傷等引起的脫水。低滲性脫水：失鈉大于失水。（血鈉：低于130mmol/L） 高滲性脫水：失水大于失鈉。（血鈉：大于150mmol/L）。在失水量相同的情況下，其脫水癥狀較其他兩型為輕。但嚴(yán)重脫水時(shí)也可以發(fā)生休克。由于細(xì)胞外液滲透壓高，水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水，患兒出現(xiàn)皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安，肌張力增高甚至驚厥；嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞脫水、

16、皺縮，腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，也可以發(fā)生腦血栓。多見(jiàn)于病程比較短的嘔吐、腹瀉伴高熱、不顯性失水增多而給水不足的患兒以及口服或靜脈輸入過(guò)多等滲或高滲液、垂體性或腎性尿崩癥、使用大量脫水劑等患兒。 高滲性脫水：失水大于失鈉。（血鈉：大于150mmol/（二）鉀代謝異常 1. 低鉀血癥 2. 高鉀血癥 （二）鉀代謝異常 1.1.低鉀血癥正常血鉀濃度為3.55.5mmol/L，當(dāng)血鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥。（1）病因 鉀攝入量不足：長(zhǎng)期不能進(jìn)食或進(jìn)食甚少； 經(jīng)消化道失鉀過(guò)多：見(jiàn)于嘔吐、腹瀉或胃腸造瘺等； 經(jīng)腎臟排鉀過(guò)多：長(zhǎng)期應(yīng)用排鉀利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素等； 鉀在體內(nèi)分布異常：

17、鉀由細(xì)胞外迅速轉(zhuǎn)移如細(xì)胞內(nèi)而產(chǎn)生低鉀血癥，如家族性周期性麻痹、堿中毒、胰島素治療等；1.低鉀血癥正常血鉀濃度為3.55.5mmol/L，當(dāng)血鉀1.低鉀血癥（2）臨床表現(xiàn)：低鉀血癥的臨床表現(xiàn)不僅取決于血鉀濃度，更重要的是缺鉀發(fā)生速度、起病緩慢者，體內(nèi)丟失鉀雖然很嚴(yán)重，但臨床癥狀不一定很重。一般當(dāng)血清鉀低于3mmol/L是即可出現(xiàn)癥狀，其主要表現(xiàn)在神經(jīng)肌肉、心臟和腎臟方面。1.低鉀血癥（2）臨床表現(xiàn)：低鉀血癥的臨床表現(xiàn)不僅取決于血鉀1.低鉀血癥神經(jīng)肌肉：興奮性減低，表現(xiàn)為骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改變，如肌肉軟弱無(wú)力，重者出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張；膝反射、腹壁反射減弱或消失。心血管系統(tǒng)

18、：出現(xiàn)心律失常、心肌收縮力降低，血壓降低甚至發(fā)生心力衰竭；心電圖表現(xiàn)為T波低寬、出現(xiàn)U波、Q-T間期延長(zhǎng)， T波倒置以及ST段下降等。腎損害：低鉀血癥使腎臟濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，重者有堿中毒癥狀；長(zhǎng)期低鉀血癥可使腎單位硬化。此外，慢性低鉀血癥可使生長(zhǎng)激素分泌減少。1.低鉀血癥神經(jīng)肌肉：興奮性減低，表現(xiàn)為骨骼肌、平滑肌及心1.低鉀血癥治療：治療原發(fā)病，防止鉀繼續(xù)丟失，盡早恢復(fù)飲食。輕度低鉀血癥可多進(jìn)食含鉀豐富的食物，每日口服氯化鉀220250mg/kg，分46次。 重度低鉀血癥需靜脈補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀的原則 濃度一般為0.2%（27mmol/L）不超過(guò)0.3%（40mmol/L） 總量可達(dá)到46m

19、mol/kg/日（300450mg/kg ）。 每日補(bǔ)鉀總量靜脈滴注時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)。 速度應(yīng)小于每小時(shí)0.3 mmol/kg 治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察臨 床癥狀和體征的變化，監(jiān)測(cè)血清鉀和心電圖，隨時(shí)調(diào)整輸入含鉀溶液的濃度和速度。嚴(yán)重脫水時(shí)，如少尿超過(guò)6小時(shí)，暫不補(bǔ)鉀，有尿后再補(bǔ)鉀。應(yīng)特別注意，鉀溶液絕對(duì)不能靜脈推注。1.低鉀血癥治療：2.高鉀血癥血鉀濃度5.5 mmol/L時(shí)稱為高鉀血癥。(1) 病因 鉀攝入過(guò)多：短時(shí)間內(nèi)輸入大量鉀或輸入庫(kù)存過(guò)久的全血等； 腎排鉀減少：如腎衰、腎上腺皮質(zhì)功能低下等； 鉀分布異常：重度溶血、休克等。2.高鉀血癥血鉀濃度5.5 mmol/L時(shí)稱為高鉀血癥。2.高鉀

20、血癥(2) 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀：興奮性降低，患兒出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、手足感覺(jué)異常、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓、尿潴留、呼吸肌麻痹等。 心電圖異常與心律紊亂：高鉀血癥時(shí)心率減慢而不規(guī)則，可出現(xiàn)室早和室顫，甚至心搏停止。心電圖可出現(xiàn)高聳的T波、P波消失或QRS波群增寬，心室顫動(dòng)及心臟停搏等2.高鉀血癥(2) 臨床表現(xiàn) 2.高鉀血癥(3) 治療 主要是糾正高鉀血癥和治療原發(fā)病。停用鉀劑，限制食用含鉀豐富的食品，避免輸庫(kù)血。高鉀血癥的治療包括： 快速靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉13mmol/kg，或葡萄糖加胰島素（葡萄糖0.51.0g/kg，每3g葡萄糖加1單位胰島素），促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使血清鉀

21、降低。 10%葡萄糖酸鈣靜脈注射，可對(duì)抗高血鉀的心臟毒作用。 沙丁胺醇5ug/kg，經(jīng)15分鐘靜脈應(yīng)用，或以2.55mg霧化吸入常能有效的降低血鉀，并能持續(xù)24小時(shí)。利用排鉀利尿劑促進(jìn)鉀排出。透析療法：病情嚴(yán)重而上述治療無(wú)效時(shí)，可行腹膜透析或血液透析。2.高鉀血癥(3) 治療 主要是糾正高鉀血癥和治療原發(fā)病。（三）酸堿平衡紊亂酸堿平衡是指正常體液保持一定的H+濃度。機(jī)體在代謝過(guò)程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，必須通過(guò)體內(nèi)緩沖系統(tǒng)以及肺、腎的調(diào)節(jié)作用使體液的PH值維持在7.4（7.357.45），以保證機(jī)體的正常代謝和生理功能。細(xì)胞外液的PH值主要取決于血液中最主要的一對(duì)緩沖物質(zhì)，即 HCO3 和H

22、2CO3兩者含量的比值。其正常比值為20/1。某種因素使兩者比值發(fā)生改變或體內(nèi)代償功能不全時(shí)，體液PH即發(fā)生改變，超出7.4（7.357.45）的正常范圍，出現(xiàn)酸堿平衡紊亂。肺主要是通過(guò)呼出或保留CO2來(lái)調(diào)節(jié)血液中碳酸的濃度，腎則是通過(guò)排酸保鈉來(lái)調(diào)節(jié)，前者調(diào)節(jié)作用較后者為快，但兩者調(diào)節(jié)均有一定的限度。（三）酸堿平衡紊亂酸堿平衡是指正常體液保持一定的H+濃度。機(jī)各種類型酸堿平衡紊亂的血?dú)夥治龊蚉H改變酸堿平衡紊亂的類型 HCO3- / H2CO3 PH HCO3- (mmol/L)Paco2(mmHg)BE（mmol/L)Co2cp(mmol/L)正常20/17(7.357.45)24(2227

23、)40(3540)3 +32228酸中毒代謝性代償性=失代償性20/1 呼吸性代償性=+ 失代償性 20/1 = =或+ = 呼吸性合并代謝性 20/1 = =或=堿中毒代謝性代償性=+ 失代償性 20/1+ 呼吸性代償性=失代償性 20/1= =或=呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒=或 20/1=或+或各種類型酸堿平衡紊亂的血?dú)夥治龊蚉H改變酸堿平衡紊亂的類型1.代謝性酸中毒為最常見(jiàn)的一種酸堿平衡紊亂，由于細(xì)胞外液種H+增高或HCO-3降低所致。（1）病因： 堿性物質(zhì)經(jīng)消化道或腎臟丟失。 攝入酸性物質(zhì)過(guò)多。 產(chǎn)酸過(guò)多或排酸障礙。 腎功能障礙等。1.代謝性酸中毒為最常見(jiàn)的一種酸堿平衡紊亂，由于細(xì)胞

24、外液種1.代謝性酸中毒（2）臨床癥狀：根據(jù)HCO-3測(cè)定值可將酸中毒分為: 輕度（1813 mmol/L ） 中度（ 13 9mmol/L ） 重度（9 mmol/L ） 輕度中毒的癥狀不明顯，常被原發(fā)病所掩蓋，僅有呼吸稍快，不作血?dú)夥治鲭y以作出診斷。 重度酸中毒表現(xiàn)為呼吸深而有力，口唇發(fā)紺，惡心、嘔吐，心率增快，煩躁不安進(jìn)而昏睡、昏迷。嚴(yán)重酸中毒（PH7.2）時(shí)，心率轉(zhuǎn)慢，周圍血管阻力下降，心肌收縮力減弱和心輸出量減少，可發(fā)生低血壓，心力衰竭和室顫。1.代謝性酸中毒（2）臨床癥狀：根據(jù)HCO-3測(cè)定值可將1.代謝性酸中毒（3）治療： 積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)疾病。 采用碳酸氫鈉或

25、乳酸鈉等堿性藥物增加堿儲(chǔ)備、中和H+。一般主張血?dú)夥治龅腜H值7.30時(shí)用堿性藥物。5%的碳酸氫鈉量（ml）=(-BE) 0.5 體重一般將碳酸氫鈉稀釋成1.4%的溶液輸入；先給予計(jì)算量的一半，復(fù)查血?dú)夂笳{(diào)整劑量。糾酸后鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)使血清鉀降低，游離鈣也減少，故應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。1.代謝性酸中毒（3）治療： 積極治療缺氧、組織低灌注、腹2.代謝性堿中毒（1）病因： 過(guò)度的氫離子丟失：嘔吐或胃液引流。 攝入或輸入過(guò)多的碳酸氫鹽。 由于血鉀降低，腎臟對(duì)碳素氫鈉的重吸收增加，如原發(fā)性醛固酮增多癥等。 呼吸性酸中毒時(shí)，腎臟代償性分泌H+ ，從而增加了HCO-3重吸收，使酸中毒得到代償，當(dāng)應(yīng)用機(jī)械通

26、氣后，血Paco2能迅速恢復(fù)正常，而血漿HCO-3含量仍高，導(dǎo)致代謝性堿中毒。 細(xì)胞外液減少及近端腎小管HCO-3的重吸收增加。2.代謝性堿中毒（1）病因： 2.代謝性堿中毒（2）臨床癥狀：輕癥除原發(fā)病外可無(wú)癥狀，重癥表現(xiàn)為呼吸抑制，精神萎靡。（3）治療 去除病因。 停用堿性藥物，糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)。 靜脈輸注生理鹽水。 重癥者給予氯化銨靜脈滴注 。 堿中毒時(shí)如同時(shí)存在低鈉、低鉀、低氯血癥常阻礙糾正，所以必須糾正堿中毒的同時(shí)糾正這些離子紊亂。2.代謝性堿中毒（2）臨床癥狀：輕癥除原發(fā)病外可無(wú)癥狀，重癥3.呼吸性酸中毒（1）病因： 急慢性肺疾患：呼吸道異物、喉頭水腫痙攣、肺氣腫、肺不張等等。

27、胸腔和胸廓病變：氣胸、胸腔積液。 中樞性呼吸抑制，如麻醉過(guò)度、缺血缺氧性腦病、腦外傷等。 神經(jīng)肌肉病變，如格林巴利、重癥肌無(wú)力等。 呼吸機(jī)使用不當(dāng)。3.呼吸性酸中毒（1）病因：3.呼吸性酸中毒（2）臨床表現(xiàn)：除原發(fā)病外，缺氧為突出癥狀。（3）治療：積極治療原發(fā)病，改善通氣和換氣障礙，解除呼吸道梗阻，重癥患兒應(yīng)行氣管插管、氣管切開(kāi)、人工輔助呼吸等。3.呼吸性酸中毒（2）臨床表現(xiàn)：除原發(fā)病外，缺氧為突出癥狀。4.呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒主要是由于肺泡通氣過(guò)度增加二氧化碳分壓降低。（1）病因： 心理因素所致的呼吸過(guò)度。 機(jī)械通氣每分鐘通氣量過(guò)大。 水楊酸中毒所致的呼吸中樞過(guò)度刺激、對(duì)二氧化碳敏感度過(guò)

28、高所致呼吸增加。 低氧、貧血、一氧化碳中毒時(shí)呼吸增快等。4.呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒主要是由于肺泡通氣過(guò)度增加二氧化4.呼吸性堿中毒（2）臨床癥狀主要是原發(fā)病所致的癥狀。（3）治療：以治療原發(fā)病為主，伴有其他電解質(zhì)紊亂者相應(yīng)糾正。4.呼吸性堿中毒（2）臨床癥狀主要是原發(fā)病所致的癥狀。三、液體療法時(shí)常用的溶液常用液體： 非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無(wú)張液體；用以補(bǔ)充水分和能量。 5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液三、液體療法時(shí)常用的溶液常用液體：三、液體療法時(shí)常用的溶液電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液； 含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：

29、用于糾正低鈉血癥； 5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥三、液體療法時(shí)常用的溶液電解質(zhì)溶液： 等滲溶液與等張溶液的區(qū)別等滲液是指滲透壓相等的液體。即兩種液體用理想的半透明膜隔開(kāi)時(shí)，無(wú)滲透現(xiàn)象產(chǎn)生（滲透平衡），則互稱為等滲液。臨床上所說(shuō)的等滲溶液，是指溶液的滲透壓與血漿與淚液滲透壓相等的溶液。以前認(rèn)為紅細(xì)胞在等滲溶液中能保持其正常形態(tài)（不皺縮、不溶血）。但臨床研究發(fā)現(xiàn)并非如此，因而提出了等張溶液的概念。此概念提出，主要是因?yàn)橛械姆肿幽軌蛲ㄟ^(guò)細(xì)胞膜，如1.9%尿素溶液，按質(zhì)點(diǎn)數(shù)計(jì)算與血漿等滲，但

30、因?yàn)樗茏杂赏ㄟ^(guò)細(xì)胞膜，將紅細(xì)胞置入其中會(huì)立即溶血，所以1.9%尿素溶液是等滲溶液，但不是等張溶液，不能將其輸入血液中，而NaCl不能自由透過(guò)細(xì)胞膜，所以0.9 NaCl既是等滲溶液，也是等張溶液。 等滲溶液與等張溶液的區(qū)別等滲液是指滲透壓相等的液體。即高張液：無(wú)論是電解質(zhì)還是非電解質(zhì)，輸入人體后，其藥物微粒不進(jìn)入或很少進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起紅細(xì)胞滲透壓相對(duì)降低，水分隨之外流，使細(xì)胞發(fā)生皺縮。低張掖：藥物微粒過(guò)多的進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓隨之升高，部分水分被吸入細(xì)胞內(nèi)，使之腫脹。等張掖：當(dāng)某種溶液輸入人體不引起紅細(xì)胞的體積和形態(tài)變化時(shí)。高張液：無(wú)論是電解質(zhì)還是非電解質(zhì)，輸入人體后，其藥物微粒不進(jìn)

31、需要注意的是在藥劑學(xué)上可用葡萄糖提高藥液的張力，而兒科學(xué)認(rèn)為葡萄糖屬于無(wú)張力物質(zhì)，其實(shí)這并不矛盾，因?yàn)榍罢呤沁M(jìn)入血液時(shí)的原始濃度來(lái)計(jì)算，而后者是以物質(zhì)的最終氧化是否有張力來(lái)計(jì)算的。綜上所述，等張與等滲的區(qū)別是指體內(nèi)紅細(xì)胞而言，等滲是指體外對(duì)理想的半透明膜來(lái)說(shuō)。等張掖一定是等滲液，而等滲液不一定是等張掖。等滲液是指體外而言，而等張掖是指體內(nèi)而言，兩者的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)也有所不同。 需要注意的是在藥劑學(xué)上可用葡萄糖提高藥液的張力，而兒三、液體療法時(shí)常用的溶液非電解質(zhì)溶液 常用5%和10%葡萄糖溶液，葡萄糖輸入體內(nèi)后逐漸被氧化成水和二氧化碳，所以為無(wú)張力溶液，僅用于補(bǔ)充水分和部分熱量，不能起到維持滲透壓的作

32、用。三、液體療法時(shí)常用的溶液非電解質(zhì)溶液混合溶液常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制溶液 成分比例 簡(jiǎn)易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等張含鈉液. 2 1 500 30 471:1 液 (1/2張) 1 1 500 202:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 331:2液 (1/3張) 1 2 500 151:4液 (1/5張) 1 4 500 9生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.5混合溶液常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制假設(shè)需要5%碳酸氫鈉X

33、毫升1.4%碳酸氫鈉Y毫升。 5%碳酸氫鈉X= 1.4%碳酸氫鈉Y X=1.4%碳酸氫鈉Y5%碳酸氫鈉 X=0.28Y假設(shè)需要5%碳酸氫鈉X毫升1.4%碳酸氫鈉Y毫升。口服補(bǔ)液鹽 Oral rehydration salt (ORS)WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸櫞酸鈉 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245 mOsm/L口服補(bǔ)液鹽 Oral rehyd

34、ration salt (O教材所選的ORSNaCl 3.5gNaHCO3 2.5g枸櫞酸鉀 1.5g葡萄糖 20g水 1000ml教材所選的ORSNaCl 3.5g四、液體療法液體療法的目的在于糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持機(jī)體的正常生理功能。在治療前要全面了解疾病情況，從病史、臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查等資料進(jìn)行綜合分析，正確判斷誰(shuí)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的性質(zhì)和程度，制定合理的液體療法，確定補(bǔ)液總量、組成、步驟和速度。一般情況下，腎臟、肺、心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)體內(nèi)液體平衡有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，故補(bǔ)液成分及量如基本合適，機(jī)體就能充分的調(diào)整，以恢復(fù)體液的正常平衡；但如果上述臟器存在功能不全，則

35、要嚴(yán)格的選擇成分，根據(jù)其病理生理特點(diǎn)選擇補(bǔ)液量及速度，并根據(jù)病情變化而調(diào)整。四、液體療法液體療法的目的在于糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿平衡適應(yīng)證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補(bǔ)液不見(jiàn)好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者； 三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原則：先濃后淡、先鹽后糖、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、 出現(xiàn)低鈣低鎂時(shí)相應(yīng)補(bǔ)充。適應(yīng)證：中或重度脫水；補(bǔ)充累積損失量根據(jù)脫水程度決定 輕度脫水 50ml/kg 中度脫水50100ml/kg 重度脫水100120ml/kg 先按2/3給予，學(xué)齡前及學(xué)齡兒童體液組成已接近成人，補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/31/5。另外營(yíng)養(yǎng)不良兒童由于脂肪少，實(shí)際脫水可能比估計(jì)的要輕，應(yīng)減量給予。補(bǔ)充累積損

36、失量根據(jù)脫水程度決定 補(bǔ)充繼續(xù)損失量 當(dāng)我們補(bǔ)充累積損失量的同時(shí)，由于原發(fā)病的存在，以致腹瀉、嘔吐、胃腸引流等仍然繼續(xù)存在，體液還在繼續(xù)丟失，如果我們不補(bǔ)充這部分液體的話，那么又會(huì)形成新的累積損失。而這種丟失量因原發(fā)病的不同，丟失的量也不同，補(bǔ)充時(shí)應(yīng)按實(shí)際損失量，用組成成分與其相似的液體補(bǔ)充。腹瀉患兒大便不好估計(jì)，可根據(jù)大便次數(shù)及脫水恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，一般按每天1040ml/kg計(jì)算，用1/31/5張液，在24小時(shí)內(nèi)給與。 補(bǔ)充繼續(xù)損失量 當(dāng)我們補(bǔ)充累積損失量的同時(shí)各種損失液的成分（mmol/L） 體液 Na+ K+ Cl 蛋白質(zhì)胃液 2080 520 100150 胰液 120140 515

37、 90 120 小腸液 100140 515 90130 膽汁液 120140 515 80120 回腸瘺口液 45135 515 20115 腹瀉液 1090 1080 10110 出汗 1030 310 1025 燙傷 140 5 110 35 各種損失液的成分（mmol/L） 生理需要量 生理需要量包括熱量、液量及電解質(zhì)的需要量。生理需要量盡量口服補(bǔ)充，不能口服者或口服不足者可靜脈滴注。必要時(shí)可用部分或全靜脈營(yíng)養(yǎng)。用葡萄糖液供應(yīng)熱量，嬰幼兒每天基礎(chǔ)代謝所需要的熱量為230.12 251.04kJ/kg（5060kcol/kg），按照每代謝418kJ（100kcol）熱量需要120150m

38、l水計(jì)算，為滿足基礎(chǔ)代謝需要，每天供給液量應(yīng)該為6080ml/kg。每天出汗、正常大小便損失的電解質(zhì)不多，Na+3.5mmol/100kcol, K+2.5mmol/100kcol,因此，補(bǔ)充液體滲透壓約為1/41/5張含鈉液即可。生理需要量 生理需要量包括熱量、液量及電解質(zhì)的需要量。第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量 總量(ml)輕度脫水 50 1030 6080 90120 中度脫水 50100 1030 6080 120150重度脫水 100120 1030 6080 150180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度

39、第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量輕度脫水 補(bǔ) 90120ml/kg中度脫水 補(bǔ)120150ml/kg重度脫水 補(bǔ)150180ml/kg補(bǔ)液總量輕度脫水 補(bǔ) 90120ml/kg累積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用2：3：1液； 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：2液； 高滲性脫水 1/51/3張 2：6：1液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不顯性失水、肺呼吸丟失，1/31/5張液體，常用生理維持液；液體種類選擇：累積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用2：3補(bǔ)液速度根據(jù)脫水程度分為兩種速度；中度脫水以下分兩步：補(bǔ)累計(jì)損失量階段和維持量

40、階段。重度分三步，要加上擴(kuò)容階段。擴(kuò)容階段: （快速補(bǔ)液）對(duì)重度脫水有循環(huán)障礙者。目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能。液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過(guò) 300ml；速度： 3060分鐘內(nèi)靜脈注入；補(bǔ)液速度根據(jù)脫水程度分為兩種速度；補(bǔ)充累積損失量：擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始，目的是在812小時(shí)內(nèi)糾正脫水。 補(bǔ)充量：取決于脫水程度 重度=（總量-擴(kuò)容直推量）/2，約為總量的1/2； 中度=總量1/2 液體選擇：取決于脫水性質(zhì),根據(jù)Na+檢查結(jié)果； 速度：812小時(shí)內(nèi)滴完， 約810ml/（kgh）， 高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢。補(bǔ)充累積損失量：擴(kuò)容后

41、或不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始，目的是在8維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正 補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量補(bǔ)充量： =總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇： 1/21/3張含鈉液 速度：余下的1216小時(shí)輸完， 約為5ml/（kgh）。維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正 糾正酸中毒：簡(jiǎn)易計(jì)算公式5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg)5%NB ml=負(fù)剩余堿 0.5 體重(kg）先給半量之后，可根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)；緊急情況下可以給5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L糾正酸中毒：簡(jiǎn)易計(jì)算公式糾正低鉀：補(bǔ)鉀: 補(bǔ)氯化鉀 輕度低鉀血癥：200

42、300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 嚴(yán)重低鉀血癥：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl輕癥患者可口服補(bǔ)鉀糾正低鉀：補(bǔ)鉀: 補(bǔ)氯化鉀 輕度低鉀血癥：2003補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或來(lái)診前6小時(shí)曾排過(guò)尿；補(bǔ)鉀濃度0.150.3%（0.3% ）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時(shí)間不能少于68小時(shí)；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間： 46天 （因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或來(lái)診前6小時(shí)曾排過(guò)尿；鈣、鎂補(bǔ)充出現(xiàn)抽搐： 10% 葡萄糖酸鈣 10ml+25% 葡萄糖 10ml 靜脈推

43、注或滴注抽搐無(wú)好轉(zhuǎn)：25% 硫酸鎂 0.20.4ml/kg 深部肌肉 Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！鈣、鎂補(bǔ)充出現(xiàn)抽搐：第二天補(bǔ)液：主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：6080ml/kg 1/5張繼續(xù)損失量：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，1/21/3張液體1224小時(shí)內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸第二天補(bǔ)液：主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量 舉例1 有一10月嬰兒，因“腹瀉水樣便伴尿少1天”入院，查體見(jiàn)體重10kg，患兒神志清楚，精神差，前囟1.51.5cm，明顯凹陷，眼窩凹陷，哭淚少，口腔黏膜干燥，皮膚彈性減退，無(wú)皮膚發(fā)花，四肢

44、冰涼，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。Na+136mmol/L，K+3.8mmol/L，Cl98mmol/L. 1、幾度脫水？ 2、什么性質(zhì)的脫水？ 3、應(yīng)該補(bǔ)什么液體？ 4、總量補(bǔ)多少？累積損失量多少？ 5、具體如何補(bǔ)？ 舉例1 有一10月嬰兒，因“腹瀉水樣便伴尿少1天脫水等滲性脫水2：3：1液總量10kg120ml/kg=1200ml 累積損失量1200ml2=600ml2+3+1=6 600ml6=100ml 鹽 100ml2=200ml 糖 100ml3=300ml 堿 100ml1=100ml(1.4%碳酸氫鈉) 100ml0.28=28ml（5%碳酸氫鈉） 100ml28ml=72ml 300ml72ml=372ml脫水812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)累積損失量處方： 生理鹽水 200ml 5%葡萄糖 372ml 5%碳酸氫鈉28ml 10