卒中治療進展(修改版) (1)課件

1、四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院醫(yī)院缺血性腦卒中治療進展楊友松 教授目 錄關(guān)注女性卒中抗血小板治療-卒中防治中永恒的話題卒中防治中降壓藥物的選擇頸動脈狹窄的非藥物治療aSAH血管痙攣的防治 男/女卒中死亡率比值與人種、年齡關(guān)系（CDC:1999-2003）男/女卒中死亡率相對危險度10.81.41.21.6白人黑人2534 3544 4554 5564 6574 7584 85年齡中年男性卒中相對死亡率明顯高于女性青年/老年二者差異減少/倒置流行病學(xué)差異卒中死亡人數(shù)（死亡率2000年人口）黑男白女卒中死亡人數(shù)（萬人）103242534 3544 4554 5564 6574 7584 85年齡5

2、黑女白男死于卒中的女性絕對數(shù)遠多于男性（老年卒中發(fā)病率女性男性，老年女性人口老年男性）流行病學(xué)差異卒中性別差異語言障礙視野缺失吞咽困難心源性卒中殘疾癥狀、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸差異女性更常見：Stroke. 2003;34:1114-1119卒中轉(zhuǎn)歸性別差異：女性差癥狀、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸差異家庭護理 25 （W）vs17 （M）（Ont. Can） 10 （W）vs5 （M） (IST Data) 25 （W）vs14 （M） (Riks-Stroke) 25 （W）vs13 （M） (IST Data)抑郁 17 （W）vs12 （M） (Riks-Stroke)卒中轉(zhuǎn)歸性別差異：女性差癥狀、臨床表現(xiàn)

3、、轉(zhuǎn)歸差異90天Barthel指數(shù)（BI） BI平均得分73.5(W) vs 83(M) (BIOMED) 6個月Barthel95分(KCSS) 相對危險度0.68(W vs. M) 調(diào)整相對危險度0.91（p0.55）(W vs. M) 90天日常生活獨立能力 (Riks-Stroke) 54 vs 67(W vs. M) 90天日常生活獨立能力 (BI95)(MASCOTS Outcomes Study) 40 vs 69(W vs. M), 調(diào)整機會比0.37 (0.19-0.98)rtPA獲益：治療差異卒中性別差異：溶栓Kent et al,2005薈萃分析：NINDS，ATLANT

4、IS，ECASSII90天結(jié)果988女、1190男女性功能轉(zhuǎn)歸更佳（mRankin1）（40.5%vs30.3%,P=0.04）Stroke,2005 32:62目 錄關(guān)注女性卒中抗血小板治療-卒中防治中永恒的話題卒中防治中降壓藥物的選擇頸動脈狹窄的非藥物治療aSAH血管痙攣的防治 ASA指南關(guān)于阿司匹林的推薦心腦血管事件中、高危風險人群（10年心腦血管事件風險大于等于6%-10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心腦血管事件（包括，但不僅限于卒中）（I級推薦，A級證據(jù)） 絕大部分腦梗死患者應(yīng)在卒中發(fā)作2448小時內(nèi)給予阿司匹林（A） 不推薦腦梗死急性期應(yīng)用其他抗血小板藥物(C)

5、非心源性腦梗死/TIA患者推薦口服阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件( I級推薦，A 級證據(jù)）阿司匹林（aspirin） 通過抑制環(huán)氧合酶（COX）阻止血栓素A2（TXA2）的生成，從而抑制血小板聚集 減少凝血酶、促進血塊溶解、大劑量ASA可直接促進纖維溶解作用機理急性缺血腦卒中二級預(yù)防試驗結(jié)果 顯示急性缺血腦卒中起病后48H內(nèi)給藥，每天160-300MG的阿司匹林口服或直腸給藥能夠改善遠期不良結(jié)局，減少死亡率和致殘率，減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)CAST試驗IST試驗系統(tǒng)評價（Sandercock） 急性缺血腦卒中二級預(yù)防試驗結(jié)果 阿司匹林對急性缺血性腦卒中療效大于出血的風險指南推薦阿斯匹林常規(guī)

6、用于缺血腦卒中的二級預(yù)防 阿司匹林運用中存在的問題胃腸副作用出血抵抗過敏卒中二級預(yù)防阿司匹林使用現(xiàn)狀 中國腦卒中預(yù)防復(fù)發(fā)的多中心研究，2006阿司匹林使用率71.4%阿司匹林50mg/d使用率89.7%n721未用阿司匹林的主要原因“醫(yī)生未建議” 氯吡格雷（(clopidogrel)噻氯匹定（ticlopidine）作用機制： 拮抗ADP與血小板受體結(jié)合從而抑制血小板聚集 二級預(yù)防試驗結(jié)論：CHARISMA試驗（2004 AM Heart J ;148)Bhatt 的報道（2006，N Engl J Med ;354）TASS試驗（1989，N Engl J Med ;321）Hankey等的

7、系統(tǒng)評價（2000）氯吡格雷（(clopidogrel)噻氯匹定（ticlopidine）氯吡格雷和噻氯匹定在減少急性缺血腦卒中發(fā)生中比阿斯匹林療效好，胃腸反應(yīng)也較阿斯匹林少，但更容易發(fā)生皮疹和腹瀉；噻氯匹定還有粒細胞減少的危險性氯吡格雷和阿司匹林合用的療效不比任何一種單藥更好，卻明顯增加出血的風險噻氯匹定與氯吡格雷有相似療效，但副作用更大，故目前推薦氯吡格雷用于阿司匹林不耐受或有阿司匹林抵抗的患者 CHARISMA結(jié)論N Engl J Med 2006,354:1總而言之，對于降低心肌梗死、卒中和心血管死亡發(fā)生率， 阿司匹林加氯吡格雷并不優(yōu)于單獨使用阿司匹林顱內(nèi)動脈狹窄：阿司匹林vs.華法林

8、NEUROLOGY 2006;67:12751278569名卒中/TIA患者，顱內(nèi)大動脈狹窄(50-99%)隨機化分組0 隨訪期 1.8年阿司匹林1300mg/d華法林，INR2-3 腦梗死、腦出血、血管性死亡因華法林安全原因試驗提前終止N Engl J Med 352;13WASID試驗設(shè)計顱內(nèi)動脈狹窄阿司匹林與華法林二者療效無差異，華法林死亡率及出血顯著高于阿司匹林阿司匹林(%)華法林(%)P主要療效終點22.121.80.83死亡4.39.70.02非血管性死亡1.13.80.05大出血3.28.30.01N Engl J Med 352;13人口統(tǒng)計學(xué)及病史分組療效無差異事件及病變亞組

9、療效無差異*除外基底動脈N Engl J Med 352;13華法林與阿司匹林相比療效無差異，但副作用顯著增高顱內(nèi)動脈狹窄者阿司匹林安全性優(yōu)于華法林WASID 結(jié)論潘生?。╠ipyriamole） 通過抑制腺苷脫氧酶和磷酸二酯酶從而阻止CAMP的降解，還作用與前列環(huán)素，發(fā)揮抗血小板的作用 作用機制：阿司匹林vs.阿司匹林+潘生丁2739例6個月內(nèi)TIA或輕度卒中患者，無心肌梗死病史隨機化分組0 隨訪期 3.5月阿司匹林30325mg/d,n=1363阿司匹林30325mg/d+潘生丁(緩釋為主)200mg 2/d,n=1376Lancet 2006; 367: 166573 心血管死亡， 非致

10、死性卒中、 非致死性心梗、大出血ESPRIT試驗設(shè)計13%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林 Vol 367 May 20, 2006P0.05主要療效終點：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要療效終點事件發(fā)生率（%）2010ESPRIT主要結(jié)果2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林潘生丁，隨訪.5月ESPRIT遺留的問題44.2%受試者阿司匹林劑量僅30mg/d(無效劑量！)聯(lián)合治療組治療提前終止率高達34.2%聯(lián)合治療組頭痛發(fā)生率達9%排除近期心肌梗死 Vol 367 May 20, 2006阿司匹林+潘生?。╠ipyriamole）ESPS-2試驗： 阿司匹林25

11、mg Bid 與潘生丁緩釋劑200mg Bid ,聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防缺血性卒中，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥比兩種單藥對預(yù)防缺血腦卒中更有效，且未見出血風險的增高結(jié)論： 阿司匹林加潘生丁緩釋劑對初發(fā)缺血性腦卒中的預(yù)防性治療是一種可行的選擇冠心病患者不推薦使用潘生丁口服常規(guī)劑量潘生丁能增加穩(wěn)定性心絞痛患者運動誘導(dǎo)的心肌梗死發(fā)生率，因此不能作為抗血小板藥物使用 2002AHA/ACC 指南穩(wěn)定性冠心病患者不推薦使用潘生丁 2006 ESC 指南2006ASA指南推薦阿司匹林+緩釋潘生丁用于卒中/TIA二級預(yù)防（IIa, A）他汀類藥物最近一項Meta分析對低密度脂蛋白（LDL-C）與IMT的關(guān)系進行了研究，結(jié)果顯示

12、LDL-C和IMT呈正相關(guān),服用他汀類藥物使LDL-C每降低10%,CCA-ITM厚度每年將減少0.73%(95%CI:0.27_1.19),卒中的危險性降低15.6%研究者推測可能與他汀藥物的神經(jīng)保護作用和/或抗炎穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊有關(guān)他汀類藥物 但是對無癥狀性頸動脈狹窄的患者,他汀類藥物的應(yīng)用并沒有明顯降低住院病人的死亡率和腦缺血事件發(fā)生率其他抗血小板藥物 Gpb/a抑制劑銀杏葉，丹參，三七，川芎等目前尚無臨床證據(jù)證實其療效和安全性目 錄關(guān)注女性卒中抗血小板治療-卒中防治中永恒的話題卒中防治中降壓藥物的選擇頸動脈狹窄的非藥物治療aSAH血管痙攣的防治 卒中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴血壓

13、升高發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上動脈粥樣硬化明確證據(jù)其他嚴重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB PROGRESS Collaborative Group. Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study Lancet 2001;358:10331041.卒中 RRR(95%CI)聯(lián)合降壓 43%(30to54)單藥 5%(-19to23)高血壓患者 32%(17to44)非高血壓患者 27%(8to 42)心肌梗死聯(lián)合降壓 40%(2

14、9to49)單藥 4%(-15to20)高血壓患者 29%(16to40)非高血壓患者 24%(9to37)0.512無論是否高血壓患者降壓治療均可減少卒中患者二次事件收縮壓水平與卒中發(fā)生率關(guān)系J Hypertens 24:120112081248100140180SBP(mmHg)1248100140180SBP(mmHg)0.010.321001401800.020.040.080.16SBP(mmHg)卒中缺血性卒中出血性卒中年發(fā)生率（%）結(jié) 論對于腦血管病患者，沒有發(fā)現(xiàn)血壓水平和卒中危險之間的J-curve關(guān)系，更積極的降低血壓不會產(chǎn)生更大的風險J Hypertens 24:12011

15、2082006ASA指南卒中二級預(yù)防 對所有具有卒中或TIA史患者（非急性期），無論是否有高血壓，都應(yīng)該考慮降壓治療（a, B）ASA指南-急性期原則不降壓，根據(jù)是否溶栓或并發(fā)癥（夾層、急性心梗、肺水腫、高血壓腦?。Q定目標血壓TrailnBaseline IMT(m)Change/y(m)Old:NewOld:NewOld:NewMIDAS441:4421170：117050;40VHAS191:186908：90216:15INSIGHT164:160660：6685:-1ELSA1012：10231162：115915:13All CCBs1808：1811Heterogeneity:

16、x2=2.1, P=0.55Difference(m/y, 95% CI)-100 -50 0 50 100 Favors New DrugsFavors Old Drugs-5(-9 to 01)P=0.007Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;新藥(CCBs)與舊藥: 頸動脈IMT變化 TrailnBaseline IMT(m)Change/y(m)Old:NewOld:NewOld:NewCELIMENE40:42592:575-52:-32Roman28:22750:770160

17、:100PHYLLIS1127:1271220:122010:-2PHYLLIS2126:1281210:1200-2:-2All ACEIs321:319Heterogeneity: x2=4.8, P=0.19-100 -50 0 50 100 Favors New DrugsFavors Old Drugs-1(-5 to 2)P=0.52Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;新藥(ACEIs)與舊藥: 頸動脈IMT變化TrailnBaseline IMT(m)Change/y(m)

18、ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142:145Heterogeneity: x2=4.5, P=0.34 -50 0 50 100 Favors CCBsFavors ACEIs-23(-42 to -4)P=0.02Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan

19、Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;CCBs vs ACEIs：頸動脈IMT變化 結(jié) 論CCBs減少頸動脈內(nèi)中膜厚度，這種機制可能有助于揭示它們對卒中預(yù)防的優(yōu)勢Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;目 錄抗血小板治療-卒中防治中永恒的話題卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇頸動脈狹窄的非藥物治療aSAH血管痙攣的防治 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA) 一系列針對CEA療效的多中心、前瞻性隨機對照臨床試驗的結(jié)果相繼發(fā)表，證實CE

20、A對于重度頸動脈狹窄，以及癥狀性中度頸動脈狹窄的療效明顯優(yōu)于單純藥物治療CEA在頸動脈狹窄治療及缺血性卒中預(yù)防中的“金標準”地位 然而盡管CEA預(yù)防腦缺血的有效性已獲公認，但CEA的圍手術(shù)期風險仍是值得重視的問題頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA) CEA圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥包括 卒中、死亡、術(shù)后過度灌注綜合征、腦神經(jīng) 損傷、創(chuàng)口血腫以及與全身麻醉密切相關(guān)的 心肌梗死等 CEA手術(shù)操作的準入標準頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA) 對于癥狀性頸動脈狹窄患者，圍手術(shù)期卒中及死亡事件的總發(fā)生率應(yīng)6%，無癥狀患者圍手術(shù)期卒中及

21、死亡事件的總發(fā)生率應(yīng)3%,否則CEA手術(shù)的益處將被抵消頸動脈支架成形術(shù)(carotid artery angioplasty and stent placement,CAS) 隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和介入器材的發(fā)展，經(jīng)皮頸動脈成形術(shù)與支架植入術(shù)正成為繼頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)之后治療頸動脈的又一種有效方法 與CEA比較，CAS最大的優(yōu)點：無需切開頸部不存在腦神經(jīng)損傷及局部血腫等并發(fā)癥，符合外科發(fā)展的微創(chuàng)趨勢同時由于無需全身麻醉適應(yīng)癥相對較寬 CAS的治療歷史尚短，缺乏大規(guī)模中心的隨機對照研究，人們在承認其有效性同時對其術(shù)后并發(fā)癥和遠期效果等仍存在疑慮 頸動脈支架成形術(shù)(carotid artery ang

22、ioplasty and stent placement,CAS) 2006ASA指南頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)vs.支架527例癥狀性頸動脈狹窄(60%)隨機化分組0 隨訪期 6月頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動脈支架頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)vs.支架N Engl J Med 2006,355:1660終點：卒中和死亡事件頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)vs.支架N Engl J Med 2006,355:1660術(shù)后30天頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組卒中/死亡顯著低于支架組10%5%非致死性卒中2.78.8所有卒中和死亡3.99.6心動過緩/低血壓04.2P=0.004P=0.01P0.001內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈支架顱神經(jīng)損傷7.71.1P0.001事件發(fā)生率527例癥狀性頸動脈狹窄（ 60% ），內(nèi)膜剝脫vs.支架，隨訪月，終點卒中死亡頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)vs.支架N Engl J Med 2006,355:1660術(shù)后6月頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組卒中/死亡顯著低于支架組10%5%30d所有卒中/死亡和31-60d單側(cè)卒中4.210