失血性休克處理策略

1、關(guān)于失血性休克的處理策略第1頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三失血性休克是指因較大的血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點(diǎn)為靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動(dòng)過(guò)速。系最具有代表性的低血容量性休克第2頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三失血性休克的常見(jiàn)病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折、擠壓傷等所致的外出血和內(nèi)臟（如肝脾）破裂引起內(nèi)出血；各種原因如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿道出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的陰道流血；腹腔、腹膜后、縱隔等出血、動(dòng)脈瘤破裂出血等內(nèi)出血。第3頁(yè)，共6

2、6頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 失血性休克的早期診斷 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo)。 第4頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)失血性休克早期診斷有更重要參考價(jià)值；血乳酸和堿缺失在休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中也具有重要意義。此外，在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、

3、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2張力(PgC02)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義。 第5頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三失血性休克分級(jí)：級(jí)：失血量750ml，占血容量比例15%；級(jí)：失血量7501500ml，占血容量比例1530%；級(jí)：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；級(jí)：失血量2000ml，占血容量比例40%。大量失血定義為24h內(nèi)失血超過(guò)病人的估計(jì)血容量或3h內(nèi)失血量超過(guò)估計(jì)血容量的一半第6頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 監(jiān)測(cè)一般臨床監(jiān)測(cè) 包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指

4、標(biāo)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。血壓的變化需要嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)未控制出血的失血性休克維持“允許性低血壓”(permissive hypotention)，即維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在6080mmHg。體溫監(jiān)測(cè)：當(dāng)中心體溫34時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。第7頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) MAP監(jiān)測(cè) IBP測(cè)壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。CVP和PAWP監(jiān)測(cè) CVP和PAWP監(jiān)測(cè)有助于對(duì)已知或懷疑存在心功能不全的休克病人的液體治療，防止輸液過(guò)多導(dǎo)致的前負(fù)荷過(guò)度。CO和SV監(jiān)測(cè) 有

5、助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。第8頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 氧代謝監(jiān)測(cè) 傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)往往不能對(duì)組織氧合的改變具有敏感反應(yīng)，此外，經(jīng)過(guò)治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定。因此，同時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估一些全身灌注指標(biāo)(D02、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02等)以及局部組織灌注指標(biāo)如胃黏膜內(nèi)pH值(pHi)與PgC02等具有較大的臨床意義。第9頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 血常規(guī)監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(Hct)的數(shù)值變化，對(duì)失血性休克的診

6、斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè) 對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要。凝血功能監(jiān)測(cè) 常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。第10頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 治療包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面。原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。第11頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 止血治療對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性出血的休克患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血。不去設(shè)法制止

7、出血，只顧用輸血來(lái)補(bǔ)充血量以糾正休克狀態(tài)，是無(wú)效和錯(cuò)誤的，治療出血的首要任務(wù)是止血。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行止血，否則，在不斷出血的情況下，盡管積極補(bǔ)液、輸血，血容量仍不會(huì)恢復(fù)，休克也不會(huì)得到糾正。第12頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 止血治療原則上是先采用暫時(shí)止血措施，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但是在難以用暫時(shí)止血的措施止血時(shí)，即應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面施行根本的止血措施 第13頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 止血治療采用何種止血方法，應(yīng)根據(jù)出血來(lái)源而定四肢、頭顱或身體表淺部位的較大出血，可先采用填塞、加壓包扎暫時(shí)止血

8、，待休克基本糾正后，再作手術(shù)處理。內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。各種原因的上消化道出血、咯血，一般宜行內(nèi)科保守治療，必要時(shí)可考慮手術(shù)。第14頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇） 液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗 維持正常止血功能第15頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三液體復(fù)蘇的目的減輕SIRS和減少M(fèi)ODS維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 第16頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三液體復(fù)蘇的發(fā)展第17頁(yè)，共66頁(yè)，

9、2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三1 以往常用的失血性休克復(fù)蘇方法始于20世紀(jì)60年；規(guī)范在美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院創(chuàng)傷生命支持高級(jí)訓(xùn)練課程中主要內(nèi)容是： 確認(rèn)發(fā)生失血性休克，便立即和迅速地給予大容輸液，要求維持血壓在正常范圍內(nèi)，直至出血被制止，這個(gè)過(guò)程被描述為“stay and treat”。 早期復(fù)蘇選擇停下來(lái)?yè)尵鹊?8頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三2 在采用以上方法治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，在出血未被有效控制，大容量液體復(fù)蘇和提升血壓可以導(dǎo)致持續(xù)出血、血液稀釋和體溫下降，構(gòu)成所謂“死亡三角” 。 一些學(xué)者提出，在出血未被有效制止前，應(yīng)該盡快將傷員轉(zhuǎn)送到有手術(shù)條件的醫(yī)院，復(fù)

10、蘇只在即將手術(shù)前才開(kāi)始進(jìn)行，這個(gè)策略被稱(chēng)作“scoop and run”。 早期復(fù)蘇選擇卷起就跑第19頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三3 失血性休克早期復(fù)蘇取決于失血的情況和傷員狀態(tài)，為避免傷員在短期內(nèi)死亡，對(duì)大出血和嚴(yán)重休克患者給予液體復(fù)蘇是必要的，但同時(shí)也應(yīng)該避免因快速和大量液體復(fù)蘇所引發(fā)的問(wèn)題。這樣，一個(gè)主張低度干預(yù)的復(fù)蘇策略“treat and run”。 早期復(fù)蘇選擇邊治邊走第20頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三5 1994年Bickell等， 對(duì)598例軀干刺通傷患者分別給予延遲復(fù)蘇和立即復(fù)蘇對(duì)預(yù)后的影響的研究： 延遲復(fù)蘇者生存率

11、高于立即復(fù)蘇者 （70%比62%,P=0.04） 術(shù)中失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生前者優(yōu)于后者。 Bickell W H, Wall M J, Pepe P E, et J.N Engl J Med,1994,331:1105-1109. 早期復(fù)蘇選擇立即或延遲復(fù)蘇第21頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三6 早期復(fù)蘇選擇立即或延遲復(fù)蘇2000年Turner等臨床報(bào)告1 309例創(chuàng)傷員生存率： 早期復(fù)蘇傷員 89.6%, 延 遲 復(fù) 蘇 為 90.2%。 Turner J,et J.Health Technol Assess,2000,4:1-57. 為什么？ 幾乎沒(méi)有懸

12、念的對(duì)失血性休克給予立即和大容量液體復(fù)蘇治療方法竟然得到與預(yù)料相悖的結(jié)果。 第22頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三7 早期復(fù)蘇選擇立即大量復(fù)蘇 大容量復(fù)蘇可能延誤決定性治療（如外科手術(shù)）在出血未被有效控制，為了提升血 壓大容量液體 復(fù)蘇和可以導(dǎo)致 持續(xù)出血 氧輸送不足 酸中毒 血液稀釋凝 凝血功能障礙 凝血病 體溫下降 低體溫 低溫 死亡三角第23頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 輸液量因病人而宜，有活動(dòng)性出血的休克病人，出血未控制之前不主張?jiān)缙诳焖俳o予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予一定量的液體維持機(jī)體的基本需要，在相應(yīng)的手

13、術(shù)處理后再進(jìn)行常規(guī)液體復(fù)蘇，此即限制液體復(fù)蘇的概念。 輸 液 量限制性液體復(fù)蘇第24頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入研究證實(shí)開(kāi)放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量輸 液 量2第25頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三3 Burris等9項(xiàng)研究（19922000年）顯示： 以低血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為20.3% （31/153）， 以正常血壓為目標(biāo)進(jìn)

14、行復(fù)蘇的死亡率為60.9% （109/179），RR=0.33。 新的復(fù)蘇策略已經(jīng)開(kāi)始向臨床推薦 輸 液 量可允許性低血壓可允許性低血壓(permissive hypotension）：即將血壓維持在能夠勉強(qiáng)保持組織灌注的較低水平第26頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三4 2003年，美軍總結(jié)近10余年海外戰(zhàn)爭(zhēng)中救治經(jīng)驗(yàn)，提出戰(zhàn)時(shí)休克復(fù)蘇方案： 是否需要復(fù)蘇依據(jù)傷員的意識(shí)和脈搏狀態(tài) 意識(shí)清楚、橈動(dòng)脈有力，不須給予任何輸液; 對(duì)脈搏微弱和意識(shí)水平降低者應(yīng)給予輸液； 復(fù)蘇應(yīng)使收縮壓維持在8085 mmHg ; 復(fù)蘇應(yīng)給予小劑量的高滲晶體或人工膠體液。 早期復(fù)蘇選擇美軍戰(zhàn)傷休

15、克的復(fù)蘇方案第27頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三4 輸 液 量低血壓可允許維持的時(shí)間是多久？ 低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。 維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全 復(fù)蘇被延遲可能的時(shí)間。 但目前還沒(méi)有就血壓水平與機(jī)體可耐受時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行 過(guò)深入的研究。 低血壓時(shí)間第28頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三5 輸 液 量腦損傷（TBI):在死于創(chuàng)傷的傷員中，約60%與TBI有關(guān)，腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一。為避免腦缺血，平均動(dòng)脈壓至少90110 mm Hg。對(duì)伴有TBI的休克傷員不推薦使用“可允許性低血壓”。

16、 廣泛的軟組織挫裂傷、燒傷等低容量性休克的應(yīng)用尚未進(jìn)行研究，不宜將其推廣到這些類(lèi)型的創(chuàng)傷。限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用第29頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三復(fù)蘇常用的液體種類(lèi) 第30頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三生理鹽水林格氏液賀斯萬(wàn)汶明膠右旋糖酐 晶體全血紅細(xì)胞血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白液體復(fù)蘇種類(lèi)第31頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三等滲液 生理鹽水 平衡鹽溶液高滲鹽液 7.5%氯化鈉 3%氯化鈉高滲高膠溶液 7.5%氯化鈉6%右旋糖苷溶液 4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉 (霍姆)晶 體 液1晶體液種類(lèi)第32

17、頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 組織水腫 增加血管外肺水腫 毛細(xì)血管灌注不良 降低組織氧合晶 體 液2等滲晶體液不足第33頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三增加心肌收縮力快速升高血壓 （數(shù)分鐘即見(jiàn)效） 改善微循環(huán)；減輕組織水腫； 利尿； 高滲NaCl與膠體的配伍可提高療 效、延長(zhǎng)作用時(shí)間 晶 體 液3高滲液主要作用第34頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三擴(kuò)充 容 量： 升高血漿滲透壓，改善組織灌流, 減少休克能量耗竭 ；改善微循環(huán)：恢復(fù)血容量及血流動(dòng)力學(xué)，降低 外周血管阻力，改善微循環(huán)抗缺血再

18、灌注損傷：減少缺血-再灌注產(chǎn)生 大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用 晶 體 液4高晶/高膠的作用第35頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 擴(kuò)充血漿容量持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，效果更好: 7.5NaCl 4 mlkg輸入休克機(jī)體后，擴(kuò)充血 漿容量約8 m1kg, 等量的高晶高膠液增加的 血漿容量約14 m1kg，增加的血漿容量維持時(shí)間可達(dá)2小時(shí)，晶 體 液5高晶/高膠的作用第36頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三然而，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于失血性休克。但對(duì)存在顱腦損傷的病人，由于可以很快升高M(jìn)AP而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶

19、液可能有很好的前景。休克患者應(yīng)不給含糖液體，尤其是伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者應(yīng)禁止補(bǔ)充含糖液體，因輸注含糖液體后可引起和加重再灌注損傷第37頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三生理鹽水林格氏液賀斯萬(wàn)汶明膠右旋糖酐 晶體全血紅細(xì)胞血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白液體復(fù)蘇種類(lèi)第38頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三1980New Generation HES1915World War1945World War1960War In Vietnam 明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000A Clas

20、s of Its Own人造膠體發(fā)展簡(jiǎn)史1第39頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三理想的人工膠體應(yīng)具備以下條件：擴(kuò)容效能強(qiáng)，接近天然膠體平均分子量平均分子數(shù)(MWMN)接近過(guò)敏或類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)輕或無(wú)不干擾交叉配血，不影響異體血輸入無(wú)毒性：無(wú)蓄積性質(zhì)穩(wěn)定、價(jià)格便宜具有攜氧功能 臨床常用的合成膠體有三種：右旋糖苷類(lèi)、明膠和羥乙基淀粉(HES)，它們均未能完全滿(mǎn)足上述理想條件 人工膠體2第40頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三 人 工 膠 體706代血漿右旋糖酐賀斯/萬(wàn)汶分子量2萬(wàn)7.5萬(wàn)/2萬(wàn)20萬(wàn)/13萬(wàn)取代級(jí)0.910.5/0.4濃度6%6%6%效能

21、50%100%100%時(shí)效1小時(shí)4小時(shí)4-6小時(shí)凝血抑制抑制單純血液稀釋過(guò)敏反應(yīng)高多低腎功能急性腎衰損害對(duì)腎功能無(wú)影響劑量1000ml1000ml33ml/Kg(1800-2500ml)賀斯50ml/Kg(3000-3500ml)萬(wàn)汶效果不佳，副作用大！應(yīng)用漸少臨床日益廣泛使用3第41頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三中分子羥乙基淀粉2000.5賀斯 本品較低分子羥乙基淀粉有較高的分子量、獨(dú)特的取代程度克分子取代級(jí)MS0.5和取代方式以C2位置為主，C2C65：1，故有較強(qiáng)的容量擴(kuò)充效應(yīng)和較長(zhǎng)的維持時(shí)間。用于預(yù)防和治療各種原因引起的血容量不足和休克 第42頁(yè)，共66頁(yè)，

22、2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三中分子羥乙基淀粉2000.5賀斯有兩種制劑6中分子羥乙基淀粉2000.5最大日劑量為33mlkg，每小時(shí)最大滴速為20 mlkg10中分子羥乙基淀粉2000.5最大日劑量為20mlkg，每小時(shí)最大滴速為20 mlkg 第43頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)13分，星期三中分子羥乙基淀粉1300.4萬(wàn)汶 作用與中分子羥乙基淀粉2000.5相似，但本品在此基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步改良處理：適當(dāng)減少分子量；降低取代級(jí)，下降約20MS0.4；改變了取代方式C2C69：1；分子量分布更加集中減少了對(duì)血液流變學(xué)和凝血有不利影響的大分子比例，也減少了分子量低于腎閾值而快速排出小分子的比例。這些改進(jìn)使其