同仁醫(yī)院掛號門診病歷、門診處方、住院病歷規(guī)范要領(lǐng)課件

1、同仁醫(yī)院門診病歷、門診處方、住院病歷規(guī)范同仁醫(yī)院門診病歷、門診處方、住院病歷規(guī)范http:/www門診初診病歷的質(zhì)量要求一般項目：門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位等。門診初診病歷的質(zhì)量要求一般項目：門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，主訴主要癥狀或體征+時間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷主訴主要癥狀或體征+時間現(xiàn)病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間要與主訴時間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；現(xiàn)病史簡明扼要記錄發(fā)病情況即往史特殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無特殊需注明即往史特殊即往病史?？茩z查詳盡記

2、錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征必要的輔助檢查項目和結(jié)果?？茩z查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可根據(jù)病變可能性大小順序排列診斷診斷名稱規(guī)范處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；處理后注意事項等；處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；簽名全名；門診病歷格式 2000-11- 17 *科 初診*（主訴內(nèi)容，頂格書寫） *（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫）*（

3、第二行起頂格書寫）既往史：*（既往史內(nèi)容順序書寫）檢查：*（順序書寫） *（第二行起頂格書寫）*（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫）*（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）診斷：1、* 2、*處理：1、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） 2、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） *（簽名，在右下方書寫）門診病歷格式 2000-11- 17 *科 初診復(fù)診病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容：就診時間，科別、上次處理后的情況，檢查的結(jié)果等，診斷或處理經(jīng)過，簽名。復(fù)診病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容：注意事項病歷一律用藍(lán)黑水筆書寫日期用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫如2001-2-15，不用分子分母表示，急診應(yīng)注明上下午、時、分；書寫不得越格，跨線注意

4、事項病歷一律用藍(lán)黑水筆書寫門診中、西藥處方的質(zhì)量要求一般項目填寫完整，規(guī)范；年齡（成年用XX歲，小兒用天、月表示）必須用藍(lán)黑水筆書寫診斷名稱須有“R”或“RP”標(biāo)記。門診中、西藥處方的質(zhì)量要求一般項目填寫完整，規(guī)范；藥名可用中文、拉丁文或英文書寫必須寫全稱或規(guī)范化的縮寫，字跡清楚，易與辨認(rèn)。如有更改，須在更改處簽名藥物書寫正確，完整，包括藥名、劑型、規(guī)格、劑量、用法，用藥恰當(dāng)，配伍合理。簽全名，易于辨認(rèn)。藥名可用中文、拉丁文或英文書寫處方書寫規(guī)范RP Tab Metronidazol 0.220 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml1瓶 Sig 15ml 含漱

5、qid 牙周康片 50mg100 Sig 100mg qid處方書寫規(guī)范RP住院病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容包括：主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史（男性含生育史，女性包括月經(jīng)史、婚姻史、生育史）、家族史體格檢查、實驗室和器械檢查摘要診斷住院病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容包括：病歷書寫注意現(xiàn)病史書寫要有一定的字?jǐn)?shù)（至少四行格，約250個字）體格檢查生命征四項齊全肺、心、腹應(yīng)有四診，順序正確病歷書寫注意現(xiàn)病史書寫要有一定的字?jǐn)?shù)（至少四行格，約250個病程記錄入院后24小時內(nèi)完成病歷書寫和首次病程記錄首次病程記錄有診斷依據(jù)和診療計劃入院3天內(nèi)必須有科主任查房記錄，2天內(nèi)有主治醫(yī)師查房記錄。必須注明查房醫(yī)師的全名和職稱病程記錄要反映病情變化、治療效果等，有分析和理論依據(jù)病程記錄入院后24小時內(nèi)完成病歷書寫和首次病程記錄手術(shù)治療的病人病程記錄有術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、術(shù)后三天連續(xù)病情記錄手術(shù)記錄在術(shù)后24小時完成，主刀醫(yī)師簽名出院病歷在7天內(nèi)整理好送病案室手術(shù)治療的病人病程記錄有術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、術(shù)后三天連續(xù)病情有下列情況之