甲狀腺疾病診療常規(guī)

1、甲狀腺疾病診療常規(guī)第一頁，共130頁。 甲狀腺基礎(chǔ)知識 第二頁，共130頁。一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)1、形態(tài)大?。?5-30g 2、血供來源： 頸外動脈 甲狀腺上動脈 鎖骨下動脈 甲狀腺下動脈第三頁，共130頁。一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué) 3.甲狀腺組織具有兩種內(nèi)分泌細(xì)胞： 甲狀腺濾泡細(xì)胞甲狀腺激素 甲狀腺濾泡旁細(xì)胞降鈣素第四頁，共130頁。二、甲狀腺激素 1、原料碘人體含碘總量50mg，甲狀腺內(nèi)約10mg人體每日需碘100-200ug碘經(jīng)腎臟和消化道排泄尿碘的低限為100ug第五頁，共130頁。二、甲狀腺激素 2、碘供異常對甲狀腺的影響 碘缺乏甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退 碘過量甲狀腺腫大、

2、碘甲亢、甲減 第六頁，共130頁。二、甲狀腺激素 3、甲狀腺激素（TH）的合成無機(jī)碘的主動轉(zhuǎn)運(yùn)聚碘無機(jī)碘活化為有機(jī)碘碘的活化甲狀腺球蛋白（TG）分子中酪氨酸殘基的碘化，即MIT（一碘甲狀原氨酸）和DIT（二碘甲狀原氨酸）MIT和DIT偶聯(lián)形成TH 第七頁，共130頁。二、甲狀腺激素 4、TH的儲存、釋放和代謝TH在甲狀腺濾泡細(xì)胞的濾泡腔內(nèi)以膠質(zhì)形式儲存TG經(jīng)蛋白酶裂解釋放T3和T4入血T4占TH的90%以上，T3活性是T4的5倍T4的半衰期是7天，T3是1.5天80%的T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3（45%）和rT3（55%） 第八頁，共130頁。三、甲狀腺激素的生理作用1、對代謝的影響 1）產(chǎn)熱效應(yīng)：增加物

3、質(zhì)代謝率、氧耗量、產(chǎn)熱量。1mgT4使基礎(chǔ)代謝率增加28%，T3比T4強(qiáng)3-5倍。 2）對蛋白質(zhì)代謝的作用：生理劑量使肌肉、肝臟、腎臟蛋白質(zhì)合成增加，過多時則加速分解，也可以使骨的蛋白質(zhì)分解，血鈣升高，骨質(zhì)疏松。肌肉蛋白質(zhì)分解，肌無力，Cr降低。第九頁，共130頁。三、甲狀腺激素的生理作用 3）對糖代謝的作用 TH促進(jìn)小腸黏膜對糖的吸收，加強(qiáng)糖原分解，抑制糖原合成，使血糖升高 。 TH促進(jìn)胰島素降解，加強(qiáng)兒茶酚胺對胰島素分泌的抑制作用，使血糖 。 TH加強(qiáng)外周組織對糖的利用（消耗增加），使血糖 。 4）對脂肪代謝的作用： 降解作用大于合成作用第十頁，共130頁。三、甲狀腺激素的生理作用2、對生

4、長發(fā)育的影響對骨骼和大腦的發(fā)育尤為重要，年齡越小影響越大。胎兒期骨的生長不必需TH，出生后必需。胎兒期大腦的生長發(fā)育必需TH，缺乏TH，神經(jīng)細(xì)胞變小、變少、軸突和髓鞘減少。第十一頁，共130頁。三、甲狀腺激素的生理作用 3、對其它各系統(tǒng)的影響 1）興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng) 2）心血管：不依賴兒茶酚胺直接作用于心血管系統(tǒng)，增加心肌細(xì)胞中收縮蛋白的數(shù)量，增加Na+-K+ATP酶，為心肌收縮提供能量。心輸出量增加使收縮壓升高，產(chǎn)熱增加使血管擴(kuò)張，脈壓差增大；竇房結(jié)自律性增加產(chǎn)生竇速；第十二頁，共130頁。三、甲狀腺激素的生理作用 3）腎上腺：給動物注射TH，腎上腺肥大，重量增加，可能是因?yàn)門H

5、對腎上腺皮質(zhì)激素的需要增加。尸檢發(fā)現(xiàn)甲亢患者腎上腺皮質(zhì)退化萎縮，可能是長期代償所致。 4）血液系統(tǒng)： 5）消化系統(tǒng)：增加胃腸蠕動，出現(xiàn)；易饑、大便次數(shù)增加 6）生殖系統(tǒng)第十三頁，共130頁。四、TSH的生理作用 1、促進(jìn)TH的合成和分泌 2、增強(qiáng)甲狀腺的吸131I的能力 3、增強(qiáng)TPO（甲狀腺過氧化物酶）的活性 4、促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞的生長、增殖 5、促進(jìn)外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，因此輕度甲減時，T3可正常， T3對診斷甲減不是一個好的指標(biāo) 6、新生兒受寒冷和周圍環(huán)境的刺激，TSH升高、TT4和 FT4升高，24-48h恢復(fù)，因此在72h以后取血。第十四頁，共130頁。五、TRH 1、促進(jìn)TSH合成

6、和釋放 2、促進(jìn)PRL（泌乳素）釋放 第十五頁，共130頁。六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查 1、T3、T4的測定： TT3和TT4會受到多種因素的影響 T3、T4升高T3、T4降低急性疾?。ǜ窝?、愛滋病）雌激素增加妊娠惡心嘔吐藥物（TH、乙胺碘呋酮、海洛因、奮乃靜、肝素等）危重疾?。ㄐ乃ァ⒛I衰、大手術(shù)）腎綜肝硬化藥物（雄激素、保泰松、卡馬西平等）第十六頁，共130頁。六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查2、TRH興奮試驗(yàn) 方法：1）抽血 2）靜脈注射TRH200-500ug 3）30分、45分、60分取血 4）測定TSH 5）計(jì)算 TSH=TSH峰值-TSH基礎(chǔ)值第十七頁，共130頁。 判斷：正常值2-30

7、mU/L 對鑒別繼發(fā)性甲減的病因是下丘腦（延遲反應(yīng)）還是垂體（減低或缺如）有價值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第十八頁，共130頁。 3、TSH興奮試驗(yàn) 方法：1）測定吸131I率 2）肌注TSH10u，Tid*3 3）測定吸131I率 4）計(jì)算 吸131I率值=（注射后最高值-注射前最高值）/注射前最高值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第十九頁，共130頁。 判斷：正常值11-35% 原發(fā)性甲減TSH興奮試驗(yàn)無反應(yīng) 繼發(fā)性甲減TSH興奮試驗(yàn)有反應(yīng) 因TSH可直接判斷，已很少使用此試驗(yàn) 六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十頁，共130頁。 4、T3抑制試驗(yàn)（幫助診斷甲亢） 方法： 1）測定吸131I率 2）

8、口服TH20mg，Tid*3d，40mg，Tid*14d 3）測定吸131I率 4）計(jì)算 抑制率=（口服前最高值-口服后最高值）/口服前最高值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十一頁，共130頁。 判斷：正常值50% 25-50%部分被抑制-可疑甲亢 25%不被抑制-有利于甲亢的診斷 老年人和有心血管疾病的不宜進(jìn)行六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十二頁，共130頁。 5、降鈣素（CT）： 幫助診斷甲狀腺髓樣癌，也是術(shù)后隨訪的指標(biāo) 6、甲狀腺球蛋白 是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)，對其診斷無益六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十三頁，共130頁。 7、TGAb和TPOAb正常人兩者陽性率為1-10%隨年齡增加陽

9、性率增加，中老年女性陽性率最高有人認(rèn)為兩者升高是甲狀腺損傷的標(biāo)志對橋本的診斷有意義Graves病可升高，病情控制后可下降 六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十四頁，共130頁。 8、吸131I率的測定TSH和TSAb使吸131I率增加暫時性甲亢，吸131I率正?；蚱?，甲功可升高地甲腫、單純性甲腫吸131I率升高，甲功正常甲減、橋本甲減期吸131I率降低 六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十五頁，共130頁。 9、甲狀腺ECT 熱結(jié)節(jié)-高功能腺瘤 溫結(jié)節(jié)-惡變率5% 涼結(jié)節(jié)-惡變率10% 冷結(jié)節(jié)-甲狀腺癌占15-25%，平均20%10、甲狀腺B超：對診斷囊性病變有意義。CT檢查僅在胸骨 后甲狀腺腫的患

10、者中意義大于B超。11、甲狀腺穿刺 六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十六頁，共130頁。非毒性甲狀腺腫 第二十七頁，共130頁。地方性甲狀腺腫除冰島之外,世界上所有國家及地區(qū)均有不同程度的流行;我國是重災(zāi)區(qū);除上海外的其他各省市均有地甲病的存在;我國病區(qū)人口超過4億,占世界碘缺乏地區(qū)人口的40%以上,占亞洲病區(qū)人口的60%以上;我國現(xiàn)有地甲病人3500萬以上。第二十八頁，共130頁。甲狀腺腫：非炎癥性非腫瘤性甲狀腺腫大根據(jù)功能分為：非毒性甲狀腺腫功能正常非毒性彌漫性甲狀腺腫非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性甲狀腺腫功能亢進(jìn)毒性彌漫性甲狀腺腫毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一、定義第二十九頁，共130頁。非毒性彌漫性甲狀

11、腺腫 1.地方性散發(fā) 2.代償性非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 1.病程較長的非毒性彌漫性甲狀腺腫 2.單結(jié)節(jié)甲狀腺腫 3.多結(jié)節(jié)甲狀腺腫二、非毒性甲狀腺腫的分類第三十頁，共130頁。甲狀腺激素合成原料碘缺乏：攝入碘1.5，出牙遲，骨齡延遲、囟門關(guān)閉遲。二、臨床表現(xiàn)第四十五頁，共130頁。粘液性水腫第四十六頁，共130頁。第四十七頁，共130頁。第四十八頁，共130頁。第四十九頁，共130頁。 早期確診至為重要1、新生兒篩查:新生兒出生后23天測TSH；若TSH20mu/L,再測T4、TSH。2、血清T3、T4、TSH測定: TSH明顯增高、T4降低3、其他：血糖降低，血CH、TG升高，貧血、基礎(chǔ)代謝率

12、降低。心電圖、B超等4、骨齡測定: 左腕部部X光片5、病因檢查 三、實(shí)驗(yàn)室檢查第五十頁，共130頁。 要區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性甲減 TSH 三、實(shí)驗(yàn)室檢查第五十一頁，共130頁。新生兒易誤診，應(yīng)篩查，年長兒與下列疾病鑒別 1、佝僂病 2、21-三體綜合癥 3、先天性巨結(jié)腸 4、骨骼發(fā)育障礙的疾病 5、泌乳伴垂體增大者 6、貧血、腎病綜合征 四、診斷和鑒別診斷第五十二頁，共130頁。甲狀腺功能減低癥與先天愚型的面容第五十三頁，共130頁。甲狀腺素 : 常用L-甲狀腺素鈉口服，嬰兒每日1015ug/kg; 兒童每日2ug/kg；成人1.61.8ug/kg。另外也可服用甲狀腺干粉片，約為每日48mg/k

13、g。 從小劑量開始，每12周增加一次，直至臨床癥狀改善，血清T4、TSH正常，按維持量服用，根據(jù)情況隨時調(diào)整劑量。五、治療-終生治療第五十四頁，共130頁。 原發(fā)性甲減治療的評價指標(biāo)：TSH 劑量個體化五、治療-終生治療第五十五頁，共130頁。 1、給予TH: 嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)充TH，L-T4首次100-200ug，以 后每日50ug，至清醒口服；如無靜脈制劑可鼻飼給予 L-T4片劑30ug/4-6h 2、保溫、供養(yǎng)、保持呼吸道通暢 3、氫化可的松200-300mg靜脈滴注 4、適量補(bǔ)液 5、去除誘因 五、粘液水腫性昏迷治療第五十六頁，共130頁。 （一）新生兒篩查 （二）產(chǎn)前診斷 （三）有相關(guān)病

14、史者定期體檢六 預(yù)防第五十七頁，共130頁。甲狀腺功能亢進(jìn)癥第五十八頁，共130頁。 一、發(fā)病率 我國一組流行病學(xué)調(diào)查顯示總發(fā)病率，女性.，男性.。多見于青中年女性。第五十九頁，共130頁。 二、病因分類甲狀腺性甲亢最多見Graves?。?）、甲狀腺炎（-） Plummers病（-）、毒性腺瘤（-）、 垂體性甲亢婦產(chǎn)科情況及疾病小兒（新生兒和兒童）甲亢醫(yī)源性甲亢第六十頁，共130頁。 三、發(fā)病機(jī)制 （一）raves病遺傳因素：環(huán)境因素：精神應(yīng)激可使患者血中腎上腺皮質(zhì)激素急劇升高，進(jìn)而改變抑制或輔助性T淋巴細(xì)胞的功能，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。自身免疫：第六十一頁，共130頁。三、發(fā)病機(jī)制RAb 有兩大類:

15、 TSAb、TBAb。TSAb與TSH受體相結(jié)合產(chǎn)生與TSH一樣的效應(yīng),導(dǎo)致T3T4分泌增加;TBAb與TSH受體相結(jié)合阻滯TSH與TSH受體結(jié)合,并抑制TSH受體后的信息傳遞 第六十二頁，共130頁。四、臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大：對稱或 不對稱，質(zhì)軟或韌(腫大占95%, 不腫大5%)2/3的患者可聞及雜音；震顫。(一)、甲狀腺腫大第六十三頁，共130頁。四、臨床表現(xiàn) 單純性（干性、良性、非浸潤性）突眼，25歲; 年老有心肝腎的嚴(yán)重合并癥第九十六頁，共130頁。六、治療3.放射性碘治療的禁忌癥 絕對禁忌癥：妊娠、哺乳期； 相對禁忌癥： 重癥浸潤性突眼； 合并有其他嚴(yán)重的器官功能衰竭； 外周血白

16、細(xì)胞/ 甲亢未控制者； 年齡歲。 第九十七頁，共130頁。六、治療4.放射性碘治療并發(fā)癥 甲狀腺功能減退，暫時或永久； 放射性甲狀腺炎、甲亢危象 突眼有惡化者。 第九十八頁，共130頁。六、治療（四）手術(shù)治療 1適應(yīng)癥 甲狀腺巨大有壓迫癥狀者； 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢； 胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。 第九十九頁，共130頁。六、治療2.手術(shù)禁忌癥妊娠早期或晚期；較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼； 未成年兒童 無法耐受手術(shù)的第一百頁，共130頁。六、治療3.手術(shù)并發(fā)癥 大出血 喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)損傷 甲旁腺切除 甲亢危象 偶有突眼惡化 感染 甲減 第一百零一頁，共130頁。七、甲亢主要合并癥及治療 （一）甲亢

17、危象 1、誘因 感染 應(yīng)激 不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物 131I治療 手術(shù)（術(shù)后4-16h） 第一百零二頁，共130頁。七、甲亢主要合并癥及治療2.臨床特點(diǎn)（1）體溫升高：39、大汗、皮膚潮紅-汗閉、皮膚 蒼白、脫水（2）CNS：極度煩躁、譫妄、嗜睡、昏迷（3）循環(huán)系統(tǒng)：HR160次/分，心率失常、心衰、休克（4）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（5）電解質(zhì)：低鈉、低鉀第一百零三頁，共130頁。七、甲亢主要合并癥及治療3.實(shí)驗(yàn)室：TH不一定明顯增高，對診斷幫助不大4、診斷：無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 危象前期：T39、HR39、HR160次/分、大汗、譫妄 第一百零四頁，共130頁。七、甲亢主要合并癥及治療5.

18、治療 對癥治療與支持治療 降低TH 抑制TH的合成：PTU 300-400mg Q4h 抑制TH的分泌：復(fù)方碘溶液 首劑,30-60滴,以后6-8滴/Q6h 抑制T4向T3轉(zhuǎn)換：PTU、糖皮質(zhì)激素、受體阻滯劑、 糖皮質(zhì)激素：氫考200-300mg/d 清除TH：血液透析、血液濾過 降低周圍組織對的反應(yīng): 心得安-mgh 第一百零五頁，共130頁。七、甲亢主要合并癥及治療（二）、甲狀腺眼病、分類非浸潤性：干性、良性浸潤性：濕性、惡性 2、治療 ）一般性治療：限鹽、高枕、保護(hù)角膜 ）糖皮質(zhì)激素：免疫調(diào)節(jié)作用，抑制淋巴細(xì)胞對組織的浸潤，減少細(xì)胞因子等免疫介導(dǎo)物的釋放，減少球后成纖維細(xì)胞合成。60-1

19、20mgd。 第一百零六頁，共130頁。七、甲亢主要合并癥及治療）球后放射治療：1-2周可見改善，可持續(xù)個月）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素）生長抑制素：奧曲肽）手術(shù)： 第一百零七頁，共130頁。七、甲亢主要合并癥及治療（四）妊娠合并甲亢、危害：妊高癥增加一倍以上 流產(chǎn)率. 死胎 早產(chǎn) 胎兒畸形發(fā)生率增加、治療：首選 最小劑量維持甲功正常，維持在正常高限 必須防止甲減 手術(shù)在m 第一百零八頁，共130頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷和治療第一百零九頁，共130頁。一、流行病學(xué) 成人患病率為4%-5.1%,兒童為0.2%-1.4%.平均3%-5%,隨年齡增加, 20歲為2%,70歲達(dá)5%.年發(fā)生率0.0

20、9%,女性多于男性. 第一百一十頁，共130頁。二、甲狀腺結(jié)節(jié)分類1、增生性甲狀腺腫2、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3、腫瘤性結(jié)節(jié)4、囊性結(jié)節(jié)5、炎癥性結(jié)節(jié)第一百一十一頁，共130頁。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1.臨床評估 病史采集中應(yīng)重點(diǎn)注意：患者的年齡、性別、有無頭頸部放射線暴露史、結(jié)節(jié)大小及變化和增長的速度、有無局部壓迫癥狀、有無甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退癥狀。 第一百一十二頁，共130頁。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1.臨床評估 體格檢查中應(yīng)重點(diǎn)注意：甲狀腺以及結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、局部淋巴結(jié)有腫大等。第一百一十三頁，共130頁。病史和查體提示惡性病變可能性大的有1) 年齡70歲有一個

21、可觸到的甲狀腺 結(jié)節(jié)。2) 甲狀腺癌的發(fā)生率男性是女性的2倍。3) 結(jié)節(jié)伴有聲音嘶啞或吞咽困難三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估第一百一十四頁，共130頁。病史和查體提示惡性病變可能性大的有4)兒童或青少年時期有頸部放射暴露史5)結(jié)節(jié)硬、形狀不規(guī)則、固定6)有頸部淋巴結(jié)腫大7)有甲狀腺癌史三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估第一百一十五頁，共130頁。2.實(shí)驗(yàn)室評估 （1）甲狀腺功能檢查：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，了解有無甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。甲狀腺惡性腫瘤患者的甲狀腺功能絕大多數(shù)正常，僅有很少部分惡性結(jié)節(jié)伴有甲狀腺功能的異常。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估第一百一十六頁，共130頁。2.實(shí)驗(yàn)室評估 （2）

22、甲狀腺抗體檢查：血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TOP-Ab）和抗甲狀腺球蛋白抗體 （TGAb）水平檢測對HT的診斷有很大幫助，尤其是當(dāng)血清TSH水平增高時。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估第一百一十七頁，共130頁。2.實(shí)驗(yàn)室評估 （3）Tg水平測定：基甲狀腺球蛋白水平的升高對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)意義不大。甲狀腺癌全切或近乎全切除后，血清甲狀腺球蛋白水平測定對判斷甲狀腺癌復(fù)發(fā)十分有意義。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估第一百一十八頁，共130頁。2.實(shí)驗(yàn)室評估 （4）血清降鈣素（CT）水平的測定：甲狀腺結(jié)節(jié)伴有血清CT水平明顯升高，可診斷甲狀腺髓樣癌。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估第一百一十九頁，共130頁。3.輔助檢查評估 (

23、1)甲狀腺核素顯像：放射性核素（131I，99mTC和123I）用于甲狀腺的動態(tài)或靜態(tài)顯像，可反映甲狀腺及其結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和功能。10%左右的結(jié)節(jié)為“熱結(jié)節(jié)”，“熱結(jié)節(jié)”幾乎均為良性，沒有惡性病變?！皽亟Y(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”中5%-8%為惡性。如有冷結(jié)節(jié)需進(jìn)一步行MIBI顯像。 三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估第一百二十頁，共130頁。3.輔助檢查評估 （2）甲狀腺超聲檢查：超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)的大小和數(shù)目較敏感的方法，也可以顯示甲狀腺結(jié)節(jié)是實(shí)性、囊性還是囊實(shí)混合性病變。一般單個實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性的機(jī)會較多；囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)一樣，同樣有惡性的可能；單純性囊性結(jié)節(jié)惡性的極為少見。 三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估第一百二十一頁，共130頁。3.輔助檢查評估 （3）甲狀腺磁共振和CT檢查：磁共振顯像（MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷幫助很小，且價格昂貴。不推薦為首選檢查方法。在胸骨后甲狀腺腫有價值。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估第一百二十二頁，共130頁。3.輔助檢查評估 （4）甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查：目前認(rèn)為FNA是鑒