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患者自費項目知情同意書患者自費項目知情同意書患者自費項目知情同意書資料僅供參考文件編號：2022年4月患者自費項目知情同意書版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列藥品材料診療項目等費用，不屬于或者部分不屬于醫(yī)保、公費醫(yī)療等報銷范圍，此種藥品材料診療項目等費用須由患者個人承擔(dān)。有關(guān)此種藥品材料診療項目等需要患者個人承擔(dān)費用的情況，醫(yī)師已經(jīng)向患方詳細(xì)告知。患方可以選擇是否使用此種藥品材料診療項目。簽署時間項目名稱（包括包房間費）患者意見（填寫同意或不同意）患者或授權(quán)委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽名護(hù)士簽名

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