3、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

1、3、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)3、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)3、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)xxx公司3、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)文件編號： 文件日期： 修訂次數(shù)：第 1.0 次更改 批 準(zhǔn)審 核制 定方案設(shè)計，管理制度一、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(8)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。2、建立健全各項

2、規(guī)章制度和崗位職責(zé)。(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括首診負(fù)貴制,三級醫(yī)師查房制度,分級護(hù)理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術(shù)分級制度,術(shù)前討論制度,處方管理制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責(zé)任追究制度等。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理條例、護(hù)士條例,

3、以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法、醫(yī)師外出會診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。(1)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。(2)有相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。(3)每年對

4、本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研繼續(xù)教育進(jìn)行考評。6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級以上繼續(xù)教育項目或科研的能力。(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(二)門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。(1)科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定,服從門診部統(tǒng)一安排。(2)門診醫(yī)師按時上班,堅持專家/?？崎T診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進(jìn)修生、實習(xí)生單獨上門診。(3)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,門診會診制。(4)對門診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的

5、監(jiān)督措施。(5)做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備)。(6)在病人外出檢查未歸時,醫(yī)生不能擅自離崗。2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。(1)門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。(2)門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法,疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記。(2)嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。(3)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。(4)所有工

6、作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。(三)患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。(1)各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。(2)患者對麻醉風(fēng)險和處理措施應(yīng)具有知情權(quán)。(3)應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術(shù)麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。(1)患者及其法定代表人對麻醉方法,擬定的麻醉方案,麻醉前用藥以及風(fēng)險與益處、費用等真實情況具有知情的權(quán)利,患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。(2)科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù),特殊檢查,治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。(3)保護(hù)患者的隱私權(quán),尊

7、重民族習(xí)慣、宗教信仰。3、患者投訴與糾紛處理?？剖覒?yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。4、患者及其家屬教育與溝通(1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。(2)科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)麻醉及鎮(zhèn)痛只是教育和指導(dǎo),支持其參與診療活動。5、就診環(huán)境管理(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境(2)保護(hù)患者的隱私。6、患者評估(1)科室應(yīng)盡力向患者圍麻醉期進(jìn)行病情評估管理。(2)患者病情評估的結(jié)果應(yīng)記入在麻醉記錄單。(四)患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,準(zhǔn)確識別患者的身份(1)在司理麻醉中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時使用姓名

8、、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。(2)建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度,作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。2、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。(1)擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時,手術(shù)前的各項麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)全部完成。(2)建立麻醉部位識別標(biāo)志制度。(3)麻醉前再次對手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險評估和安全核查,完成“手術(shù)安全核查表”與“手術(shù)風(fēng)險評估”中麻醉相關(guān)部分內(nèi)容。3、提高用藥安全。(1)病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序,并上報。(2)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌。4、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)

9、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。 (2)科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報告制度。(3)建立差錯事故登記及分析制度,有登記分析薄重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。(五)麻醉質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)1、由具備職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士、按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。(1)科室執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)普通患者確定手術(shù)后,司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。(3)急診病人入院后由當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行初步評估,確定麻醉方案并執(zhí)行2、實行圍麻醉期質(zhì)量控制,規(guī)避麻醉風(fēng)險(1)麻醉前準(zhǔn)備。麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術(shù)病人,全面了解病情和術(shù)式,根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評估,包括ASA分級,有無困難氣道和椎

10、管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性分析。認(rèn)真填寫麻醉前訪視記錄,選擇麻醉方法,擬定麻醉方案,確定手術(shù)前用藥,做好麻醉前藥品、器材的準(zhǔn)備。對圍麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施。遇有疑問題應(yīng)向上級醫(yī)師和科主任匯報。麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上病人術(shù)前準(zhǔn)備不足,應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時間,以確保病人醫(yī)療安全。(2)麻醉期間管理。施行麻醉前應(yīng)再次評估病情,應(yīng)檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設(shè)備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設(shè)備。麻醉醫(yī)師在實施麻醉期間應(yīng)自始至終對病員進(jìn)行生命體征變化的監(jiān)測。必須持續(xù)地評估病員呼吸和循環(huán)功能,并根據(jù)年齡、麻醉方式及手術(shù)類別等,監(jiān)測病員意識、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、

11、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項目。麻醉醫(yī)師應(yīng)在全麻期間注意麻醉深度調(diào)節(jié),保證病員安全,消除病員記憶,并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整麻醉深度,努力為手術(shù)創(chuàng)造條件。麻醉期間應(yīng)按時、認(rèn)真、真實客觀地做好記錄。包括生命體征監(jiān)測、麻醉用藥的種類和劑量;靜脈液體、輸血及血液制品的種類、劑量及給藥時間;記錄麻醉操作及手術(shù)重要操作的實施和結(jié)束時間;麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。麻醉結(jié)束后及時完成麻醉小結(jié),完善麻醉記錄單。對術(shù)前病情準(zhǔn)備不足的擇期手術(shù)病人,應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時間,以確保病人生命安全。(3)麻醉后期管理麻醉結(jié)束后,麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病員恢復(fù)情況作出評估。麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)畢恢復(fù)評估情況,按照相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)決定病員轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復(fù)

12、室、普通病房或ICU。麻醉后病人的轉(zhuǎn)送a病人轉(zhuǎn)送前,麻醉醫(yī)師應(yīng)提前通知接收病人的麻醉后恢復(fù)室、普通病房或CU需要準(zhǔn)備的儀器、設(shè)備,如氧氣、吸引器、血壓表和其他測儀器等;b麻醉后病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員護(hù)送,護(hù)送中對病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測或治療。病人送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU后應(yīng)做好交接班工作,并由交接雙方對病人情況進(jìn)行再次評估,作出書面記錄。如經(jīng)搬動致病人情況出現(xiàn)明顯波動,需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。3、麻醉術(shù)后回訪管理(1)建立完善的麻醉術(shù)后回訪制度。2)普通病人應(yīng)在術(shù)后1-3天進(jìn)行回訪,并作好回訪記錄。(3)危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相關(guān)并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù),并與術(shù)者

13、或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。（4)對發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應(yīng)及時及時向麻醉科主任匯報，并及時實施干預(yù)措施。4、診療路徑的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則,特別是核心制度的落實。(1)交接班制度:堅持崗位交班,交班內(nèi)容包括病人情況,麻醉經(jīng)過,特殊用藥,輸血輸液等。(2)疑難病例討論制度:對危重、疑難病例,必須實施上級醫(yī)師咨詢制度,必要時應(yīng)在麻醉前實施疑難病例討論。(3)會診制度:急診會診隨請隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場,平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成;會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會診。(4)臨床用血制度:嚴(yán)格掌握輸血指征,成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求;輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書,并進(jìn)行輸血全套檢查

14、,血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有記錄。(5)死亡病例討論制度:對死亡病例,應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。5、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范(1)麻醉記錄必須全面、準(zhǔn)確、客觀真實、清晰地反映麻醉過程。(2)注意麻醉記錄書寫的及時性。(3)對有上級醫(yī)師指導(dǎo)的麻醉。上級醫(yī)師應(yīng)在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。6、加強醫(yī)患溝通,維護(hù)患者權(quán)益。(1)司理麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前訪視病人,詳細(xì)交代麻醉風(fēng)險和處理對策,并按規(guī)定簽署麻醉同意書。(2)特殊器械及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán),并簽署知情同意書。(六)麻醉藥品的管理與持續(xù)改進(jìn)1、加強麻醉藥品管理,確保麻醉及鎮(zhèn)痛用藥安全。(1)嚴(yán)格按照藥品管

15、理法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定,完善麻醉科麻醉藥品管理制度。(2)麻醉藥品應(yīng)由麻醉醫(yī)師處方,憑處方專人統(tǒng)一領(lǐng)取。(3)科室使用麻醉藥品應(yīng)設(shè)立基數(shù),實行“專人負(fù)責(zé)專柜專鎖、專用處方、專冊登記”的管理方法,定期清點保證供應(yīng)。(4)麻醉藥品交接,每班清點,每班有專人簽名負(fù)責(zé)。(5)麻醉醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則,正確合理使用麻醉藥品,嚴(yán)禁利用工作之便為他人或自已騙取、濫用麻醉藥。(6)使用麻醉藥品時應(yīng)注意檢查,做到過期藥品不用標(biāo)簽丟失不用,瓶蓋松動不用,說明不詳不用,變質(zhì)混濁不用,安瓿破損不用,名稱模糊不用,確保用藥安全。(七)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)1

16、、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。按照醫(yī)院感染管理辦法要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。2、麻醉醫(yī)院感染防控(1)常規(guī)設(shè)備用具按手術(shù)要求進(jìn)行消毒,每次麻醉操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。(2)可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。(3)麻醉機(jī)、呼吸機(jī)內(nèi)部回路按專用設(shè)備要求,使用后內(nèi)部回路必須用消毒機(jī)進(jìn)行有效消毒。(4)每月對麻醉準(zhǔn)備室、復(fù)蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設(shè)備采樣檢測,其結(jié)果應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。(5)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標(biāo)識清楚。3、教育與培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于2學(xué)時。(八)繼續(xù)教育與培訓(xùn)1、建立完善的繼續(xù)教育與培訓(xùn)制度,不斷提高麻醉醫(yī)師的診療技術(shù)水平。(1)麻醉醫(yī)師每年至少參加1次麻醉醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教