血液凈化中心各項規(guī)章制度

1、血液透析室感染控制制度血液透析室感染控制制度1 、從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、消毒管理辦法和消毒技術規(guī)范等有關規(guī)范。2、清潔區(qū)應當保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細菌應 500cfu/m3。3、為防止交叉感染，每次透析結束應更換床單，對透析單元內所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行擦洗消毒。4、物品表面細菌數 10cfu/cm2。明顯被污染的表面應使用含有至少 500mg/L 的含氯消毒劑（如5%的家庭漂白劑按1:100 稀釋）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。護理人員相對固定。6

2、、新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于 HBsAg HBsAb及HBcAb均陰性的患者 建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV抗原陽性患者應進一步行 HBV-DNAR肝功能指標的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應進一步 行HCV-RNA&肝功能指標的檢測。每6個月復查乙肝和丙肝病毒標 志，每年復查梅毒和HIV 感染指標。7、透析管路預沖后必須4 小時內使用，否則要重新預沖。8、重復使用的消毒物品應標明消毒有效期限，超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢品處理。9、嚴格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。10、透析廢水應排

3、入醫(yī)療污水系統。200211、 廢棄的一次性物品具體處理方法參見中華人民共和國衛(wèi)生部2002年 11月頒布的新版消毒技術規(guī)范。血液透析室管理制度血液透析室管理制度嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度及透析室的各項規(guī)章制度。凡進入透析室的工作人員必須按規(guī)章著工作衣帽鞋。進入透析室應保持安靜，室內定期進行消毒，做空氣培養(yǎng)并記錄。室內各種儀器器械被服等物品放在規(guī)定的位置上，嚴格遵守物品 設備的使用保管及檢查核對制度，發(fā)現問題及時匯報，并記錄破損維修遺失情況。愛護公物，室內器械物品均有專人負責，不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時請示。注意節(jié)約水電氣。提高警惕重視安全保衛(wèi)工作，注意防火防盜防破壞防事故，隨時注意消除隱患

4、。嚴格執(zhí)行保密制度，在涉外活動中要做到內外有別。禁止吸煙和隨地吐痰，治療區(qū)域內禁止撥打手機。血液透析室工作制度血液透析室工作制度以患者為中心，熱忱為患者服務，不斷提高服務質量。工作人員嚴格執(zhí)行各項工作制度和操作規(guī)程，各級各類工作人員需按規(guī)定履行各自的工作職責，不得擅離職守。醫(yī)師要嚴格掌握血液透析治療的適應癥禁忌證，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和對危重病人的搶救。醫(yī)師在透析前后要認真檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫。嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護士完成當日工作后須認真復查，并做好次日的工作準備，發(fā)現問題要及時報告。保持透析室內醫(yī)療物品清潔整齊，定點分類放置，用后及時補充。定期檢查急

5、救器材藥品，保證搶救工作正常進行。不得擅自將非本科室人員帶入治療區(qū)域，參觀人員如進入血透室需經院領導批準或科主任及護士長同意，更衣換鞋后方可進入。加強進修生的管理和培養(yǎng)，指定專人教學，不盲目放手。加強學術交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技術的開展應做到有指證有把握有準備。血液透析室護理工作制度血液透析室護理工作制度血液透析室的工作人員進入工作區(qū)域需穿工作服，換工作鞋，規(guī)范洗手，戴口罩帽子，防止交叉感染的發(fā)生。對首次透析的患者，要說明透析的目的及透析過程中可能出現 的癥狀，消除患者的緊張情緒，以取得患者配合。透析過程中，應仔細觀察患者的病情變化并詳細記錄。注意有無透析并發(fā)癥出現，如有變

6、化應立即報告醫(yī)師，及時處理。嚴格遵守各項操作規(guī)程和無菌原則，確?；颊叩耐肝鲑|量及安全。了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質量，并將健康教育貫穿于治療全過程。急救物品物品齊全，透析機專人保養(yǎng)正確操作，發(fā)現機器異常及時匯報，透析結束后，應清洗消毒機器，確保其處于備 用狀態(tài)。定期對透析用水透析器出入口液透析室空氣醫(yī)務人員的手進行細菌學監(jiān)測。備齊搶救藥品器材，定位定量放置，專人保管。血液透析室消毒隔離制度血液透析室消毒隔離制度劃分清潔區(qū)半污染區(qū)污染區(qū)，工作人員與病人的進出分為兩個通道。工作人員進入透析室要更換工作衣帽鞋，操作時必須戴口罩，規(guī)范洗手，給患者行血管穿刺時

7、戴手套。透析室內無菌物品與污染物品應分別放置。乙肝丙肝病毒等感染陽性者與陰性者分室分機透析，所用透析機應嚴格消毒，定期進行感染指標的測定。透析機每完成一人次透析后應進行消毒，棄去的透析器管路要按照規(guī)定，放入雙層黃色垃圾袋內做毀形后集中處理。針頭等銳器放入銳氣盒內統一處理。、機器使用后表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，如有血液污染用1500mg/3氯消毒劑一次性布擦拭后丟棄，清水擦洗。血透病人的床單被套枕套應做到一人一用。棉球紗布棉簽等醫(yī)用消費品，用后按感染性廢物處理。一次性消耗品用后先毀形再浸泡消毒。嚴格限制非醫(yī)療人員及患者家屬進入血液透析室清潔區(qū)。血透室工作人員應定期檢查肝炎免疫及肝功能，

8、加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。保持室內清潔，每日空氣消毒1小時。 血液凈化室治療室應定期做空氣培養(yǎng)，透析用水透析液按規(guī)定進行檢測。血液透析室傳染病隔離制度血液透析室傳染病隔離制度設置在清潔安靜的區(qū)域，配備空氣消毒設施。布局合理，內設普通患者透析間（區(qū)）隔離患者透析間（區(qū)）和治療室水處理室儲存室辦公室更衣室，各區(qū)劃分明確，嚴格管理?；颊咴谕肝銮靶枳鲆腋伪渭鞍滩《靖腥镜认嚓P病原學檢查，并定期復查。傳染病患者應當在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并采取相應的消毒隔離措施。急診患者應專機透析。醫(yī)務人員進行診療操作時應嚴格遵循無菌技術操作和手衛(wèi)生管理，加強自身防護，穿防護衣戴手套，從事已知

9、或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時，應戴面罩及口罩。為不同患者進行操作時，必須更換手套。建立健全消毒隔離和質量控制制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；加強透析液制備過程和進出透析機的透析液透析用水等質量檢測；定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，詳細記錄備查。嚴格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復使用。加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，應觀察并記錄患者每次透析室的臨床情況，對透析中出現發(fā)熱反應的患者，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施，做好相應的管理及監(jiān)測并及時報告。工作人員定期接受體檢，加強職業(yè)衛(wèi)生防護，必要時注射乙肝 疫苗。嚴格探視和陪護管理，進入血液透析室的

10、人員必須更衣換鞋 等，注意手衛(wèi)生。每次透析結束后應更換床單被單，對透析治療區(qū)內所有的物 品表面及地面進行清潔或消毒。隔離病區(qū)的患者有專用的治療車血壓計治療盤聽診器等 物品。醫(yī)療廢物管理應嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例及有關規(guī)定進 行分類處理。透析廢水應排入醫(yī)院污水系統。血透室院感指標信息收集制度血透室院感指標信息收集制度血透室成立消毒隔離組，設組長一名，組員 3-4名， 組長負責監(jiān)督各項工作的落實情況。每周一次游離氯和軟水硬度的監(jiān)測；每月進行透析用水的細菌培養(yǎng)；每月進行透析液的細菌培養(yǎng)；每三個月對透析用水和透析液進行內毒素檢驗一次；化學污染物至少每年監(jiān)測一次。專人負責各項指標結果的留檔工作，以備查閱

11、。、血透室屬于田類環(huán)境的要求，每月進行物品表面消毒效果、空氣消毒效果醫(yī)務人員手消毒監(jiān)測，專人負責各項指標結果的留檔工作，以備查閱。每月進行血液透析機血液濾過機透析液桶透析液配液機的大消毒工作，責任護士負責自己所管機器的消毒。護士長負責透析液桶透析液配液機消毒工作的排班，各個成員小組認真執(zhí)行消毒隔離制度，確保執(zhí)行落實到位，避免發(fā)生醫(yī)療安全事件。血透室患者實名制管理與登記制度血透室患者實名制管理與登記制度血透室對所診治的患者實施實名制管理與登記。首次住院患者 治療時由接診醫(yī)師負責患者基本情況的登記，包括住院號姓 名性別年齡籍貫住址工作單位身份證號聯系電 話原發(fā)病診斷及特殊化驗結果的登記，認真核對有

12、效證件的 照片，對沒有攜帶身份證的患者提醒下次透析治療時一定帶來 補記。門診患者要認真核對有效證件的照片及號碼，醫(yī)?；颊咭藢︶t(yī)保病種及醫(yī)保卡，核對各種信息并做好記錄。禁止患者使用他人醫(yī)?？ㄟM行治療開藥，做好監(jiān)督工作。妥善保管患者的登記資料，由專人管理。血透室藥品管理制度血透室藥品管理制度備用藥品管理有護士長總負責，建立備用藥品登記本，包括品名規(guī)格數量效期等由治療護士負責。治療班護士每日清點備用藥品數量，每月第一周周三清查藥品的有效日期，及時登記并簽全名。護士長不定期抽查并每月全面檢查 1次。檢查內容：包括藥品數量有無變質變色等質量問題及有效期，任何藥品貯存盒上都標有有效期，便于檢查者核對。

13、對有效期6個月且科內使用較少的藥品，及時提醒更換。所有藥品貯存盒/ 瓶外標識清楚，便于清點，標識內容：藥品名劑量單位基數量及有效期。毒麻一類精神藥品的管理嚴格交接班制度，建立合理貯存基數，雙人雙鎖，專柜定位定數管理，實行班班交接，確保帳物相符，鑰匙隨身攜帶。建立病區(qū)毒麻藥品使用登記本，完善使用記錄。毒麻一類精神藥品實行日清日畢制。急救藥物及搶救設備的管理制度急救藥物及搶救設備的管理制度急救藥物按常規(guī)放置在急救車內，毒麻及特殊藥品由專人專柜保存，定時登記檢查。急救藥物使用后立即清查，及時補充，保證藥品齊全。透析室內各種水電及照明等設施齊全，保證吸氧及負壓吸引等管道的通暢。呼吸機吸痰器及心電監(jiān)護等

14、搶救設施配備齊全，定期檢查維護清潔，保證其良好的工作狀態(tài)。血透室儀器設備管理制度血透室儀器設備管理制度血透室設備維護由專職或兼職工程技術人員負責。所有儀器設備均應有相應的使用維護記錄。水處理機和血液透析機要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證生產許可證等。血液透析機應該處于良好運行的工作狀態(tài)，每一臺血液透析機應當建立獨立的運行檔案記錄，每半年應該對血液透析機進行技術參數的校對。每次透析前應該核準血液透析機的工作參數，每次透析結束后按照生產廠家的要求進行消毒，化學消毒或熱消毒。工作人員對機器的外部表面進行消毒時，所使用的消毒劑種類及濃度按廠家的機器說明書進行，了解有關的消毒劑產品用途操作制度應用

15、領域及使用安全性方面等內容。每個月應該對設備消毒劑進行檢測，包括消毒劑的濃度和設備消毒劑的濃度等。血液透析設備保養(yǎng)維修清洗制度血透設備保養(yǎng)維修由工程師專人負責。建立完整的血透設備檔案，有機器使用和維修記錄登記本。定期保養(yǎng)血透設備。每 200小時清洗過濾網，每 2000小時校正機器的零部件，以保證機器的正常使用。每透析一個病人，機器進行脫鈣消毒程序。反滲機每月進行福爾馬林消毒或用鹽酸清洗反滲膜。每月檢測機器的溫度電導度，以保證病人透析安全。透析用水預處理設備（包括砂濾碳濾軟水器），每天晚上進行自動沖洗再生，每天早上檢查機器運轉狀況及機內時鐘運轉情況。定期檢查反滲水的殘余氯含量。血液透析一次性物品

16、管理制度1 、透析室根據每月、每季度、每年的周轉量及存放條件，向設備科提供采購計劃，設備科對所需購進器具的原料、技術文件、質量檢查、產品信譽與用后服務等考察招標采購。2、每月月底專人負責報設備科采購計劃。3、一次性滅菌器具是經企業(yè)消毒合格后進入醫(yī)院的，因而不宜隨意放置，透析室建立庫房獨立存放，防止陽光直射和浸濕。室內保持潔凈，空氣含菌量w 500cfu/m3 ,溫度保持在（20 2） C ,濕度保持在（60士 10） %,通風應良好，一次性物品在離地面 20cmW架上放置。按照不同種類、不同型號分別放置，并認真登記物品名稱、型號及數量，注意有效期，合理安排供應，避免超量貯存超重擠壓，造成過期、

17、浪費及變形。4、使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。5、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科和設備科。6，一次性使用無菌醫(yī)療用品后，須進行銷毀。并按衛(wèi)生局統一規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。透析液和透析用水質量監(jiān)測制度、專人管理，每周一次游離氯和軟水硬度的檢測并記錄，檢測位置在活性炭罐之后。、 每月進行透析液及透析用水的細菌培養(yǎng)，細菌數不超過200cfu/m1 ，登記并保留檢驗結果。3、每三個月對透析用水和透析液進行內毒素檢驗一次，內毒素不能超過2EU/ml,登記并保留檢驗結果。4、化學污染物至少每年檢

18、測一次，保留結果。5、專人負責各項指標結果的留檔工作，以備查閱。血液透析登記和醫(yī)療文書管理制度血液透析登記和醫(yī)療文書管理制度1、新病人首次血液透析前作HCV HBV?驗室檢查制度。新病人首次透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、測定肝炎標志物包括甲肝標志物（抗 HAV- IgM）、乙肝標志物（HBsAg HBs-Abx HBc-Ab、 HBeAg、 HBe- Ab）、 丙肝抗體 （抗 HCV） 和戊肝抗體（抗 HEV） 。2、HCV HBV陽性血液透析病人登記制度血液透析病人根據情況，每隔3-6個月復查肝、腎功能。每隔6個月進行肝炎標志物的復查，并將檢查結果記錄在冊。3、血液透析操作記錄和病程記

19、錄認真填寫好每一項記錄，填寫者須簽名。病人在透析過程中出現病情變化及特殊的治療，應及時認真做好記錄。住院病人應同時做好病程記錄工作。4、透析文件的內容透析文件包括病人首次透析病歷，透析治療記錄單、病情變化記錄、透析充分性評估記錄、化驗檢查報告、長期和臨時用藥情況。首次透析記錄是透析病人進入透析室后，醫(yī)師詳細詢問病史和進行體格檢查和診斷之后，所做的記錄。透析治療記錄單用于記錄患者每一次透析的醫(yī)囑和接受透析全過程的醫(yī)療、護理、機器運轉、各種監(jiān)測記錄。要求醫(yī)師和護士認真填寫好每一項記錄。在病人透析過程中，要注意觀察病人的病情變化和治療效果，及時做好病情記錄。5、透析文件管理血透室應該保存和管理好透析

20、病人的資料和文件。建立病人資料登記，以便能更好她評估透析質量，及時調整質量控制措施，不斷完善管理機制。護理人員學習培訓制度l 、從事血液透析工作的護士必須具有執(zhí)業(yè)護士資質。2、首次從事血液透析工作的護士須在帶教老師指導下進行不少于三個月的崗位培訓。3、血透室每月進行2次業(yè)務學習，定期將透析相關信息、新經驗、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。血液凈化中心護理人員體檢制度l 、工作人員到血透室工作前應檢查肝炎免疫及肝功能，有活動性肝炎者不得到血透室工作。2、血液凈化中心工作人員需每年檢查肝炎免疫及肝功能一次。3、工作中發(fā)生皮膚損傷、患者血液污染等可能感染肝炎病毒的情況時，應及時檢查肝炎免疫及肝功

21、能，并隨訪。血液凈化中心血液凈化中心24小時聽班制度l 、透析中心所有護理人員均參加24小時聽班。2、每日安排兩名聽班人員，一名為第一聽班，一名為第二聽班。第一聽班處理不了的問題，必須呼叫第二聽班，第二聽班必須隨叫隨到。3、聽班人員應隨身攜帶通訊工具，保證信息暢通，隨叫隨到。4、聽班人員如遇特殊情況不能按時聽班，需向護士長請假，做好登記，調整聽班時間。5、聽班人員如擅自外出，聯系不到，延誤治療者，按脫崗處理，情節(jié)嚴重者，送交醫(yī)院按相關規(guī)定處理。血液透析記錄和資料保管制度血液透析記錄和資料保管制度l 、患者首次來治療時，應登記一般資料。包括姓名、性別、住址、透析號等。2、常規(guī)血透患者由醫(yī)生下透析醫(yī)囑，并填寫在血透記錄單的相應眉 欄項目。3、透患者憑血透記錄單入室，待治療開始后，由護士詳實整潔填寫 各項觀察指標和參數。4、治療結束后，血透記錄單由工作人員放入病歷夾內保存。急、危、重癥搶救及上報制度1 、急癥搶救工作在院長領導下，設立由業(yè)務副院長、醫(yī)務處主任、門診部主任、急診科主任和護士長、臨床科主任組成的急救委員會，作為急診搶救指揮系統?？剖矣煽浦魅位虿^(qū)主任、主治醫(yī)師和護士長，組成搶救小組，以加強急癥搶救工作的組織領導。2、應指派有一定臨床經驗和技術水平的醫(yī)師