二甲評審反饋問題整改方案

1、二甲評審反饋問題整改方案二甲評審反饋問題整改方案二甲評審反饋問題整改方案資料僅供參考文件編號：2022年4月二甲評審反饋問題整改方案版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準: 發(fā)布日期： 永壽縣人民醫(yī)院二甲復審現(xiàn)場評審反饋的問題及整改措施 管理組：存在問題整改措施責任科室改進期限1.部分科室對標準的理解和掌握程度不全面，對核心制度的掌握和落實不到位。2.部分職能科室職責不清，未能發(fā)揮相應監(jiān)管作用，對科室存在的問題大多是原始資料的收集整理，缺少分析和整改措施。職能部門的管理工作需進一步強化，應明確責任，加強督導，重視薄弱關鍵環(huán)節(jié)，以問題為導向，不斷改進提高醫(yī)療質量。存在問題整改

2、措施責任科室改進期限3、醫(yī)院制度管理不規(guī)范。制度的起草、審批、編號、簽發(fā)等環(huán)節(jié)管理不規(guī)范，各級各類制度無統(tǒng)一規(guī)范管理，未做到分層分級管理。醫(yī)院管理委員會建設不健全，醫(yī)院質量與安全管理委員會缺失。4、全院的質量控制體系建設初具模型，但理解和貫徹不足，職能科室及臨床醫(yī)技科室的質控活動形式單一，深度和廣度不足，不能按制度規(guī)定的要求執(zhí)行質量控制工作，管理委員會組織架構不健全。 存在問題整改措施責任科室改進期限5、醫(yī)院在繼續(xù)教育、教學科研等方面投入不足，不能體現(xiàn)醫(yī)教相長、醫(yī)研相助的全面均衡發(fā)展。學科建設發(fā)展不均衡，新生兒室、重癥醫(yī)學科、中醫(yī)科及康復理療科的建設嚴重滯后，未能建設落實部分診療科目項目。6、

3、部分高危崗位未能落實雙人雙崗工作制度。病例文檔資料是法律文書，病案室建設不到位，2000年前的病歷資料保存條件極差，存在極大的毀損及丟失風險。7.安全管理方面（1）消防安全：消防器材的分布欠合理；大部分的滅火器材未能夠按期進行規(guī)范巡檢；核磁共振室滅火器配置不規(guī)范，院級層面未能按期、規(guī)范的對重點部門、重要部位的消防安全進行督查、消防應急演練不到位，部分臨床科室對發(fā)生火災后的處理流程、患者的轉運等環(huán)節(jié)知曉率不高，存在一定的安全隱患。（2）危險品管理：危險品在醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)如出入庫、儲存、領用、使用記錄等不規(guī)范，不符合危險品管理的原則及規(guī)范。危險品管理人員的職業(yè)防護培訓及應急演練有待加強，存在安全隱

4、患。（3）食品安全：在食堂檢查過程中 發(fā)現(xiàn)，餐廳每日菜品、主食等食品的目錄缺失，食品留樣不規(guī)范，碗筷清洗、消毒記錄欠規(guī)范。部分供貨商的購貨協(xié)議及資質不全，食品原材料、熟食的儲存不規(guī)范，職能部門的監(jiān)管不到位，不能建立以衛(wèi)生質量為核心的監(jiān)管標準進行有效監(jiān)管。 （4）視頻監(jiān)控問題，醫(yī)院的視頻監(jiān)控中心由于兩套系統(tǒng)并行，其中一個系統(tǒng)的時間無法調整，導致系統(tǒng)時間與另外一個系統(tǒng)的時間相差甚遠，視頻監(jiān)控資源未實行權限管理、視頻調閱的審批及登記不規(guī)范。8. 投訴處理流程不規(guī)范，未能對投訴進行分類歸納、分析總結，未能全面體現(xiàn)首訴負責制。對發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因不夠重視，不能深入剖析和討論發(fā)生糾紛特別是重大糾紛所暴露的

5、深層次問題，制定相應的改進措施，減少糾紛的發(fā)生。醫(yī)患糾紛辦公室未設置規(guī)范的監(jiān)控設施。 10.醫(yī)院的設備管理不規(guī)范，監(jiān)管部門工作人員的工作能力有待加強，不能對全院設備進行有效監(jiān)管。急救、生命支持類設備的技能培訓有待加強。個別設備未在備用狀態(tài)，器械不良事件的根因分析不到位，大型設備成本效益分析不規(guī)范。職能部門對某些科室的個別設備無登記，在臨床科室中開展的檢驗項目無操作及出具報告的授權，檢驗項目的質控缺失。11.醫(yī)院在成本核算、預算管理、大型設備的效益分析等方面做了一些工作，但不能有效的利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)促進醫(yī)院的精細化管理，工作人員的工作技能、管理水平也有待提高。12.醫(yī)院的信息化建設需要加強，一些能夠

6、提高工作效率及提高醫(yī)院綜合管理水平的軟件，如醫(yī)院資源管理系統(tǒng)、護理文書書寫、臨床路徑、單病種、合理用藥等軟件缺失。13.價格管理方面：醫(yī)院內部價格管理機構不健全，未嚴格按照價格公示管理規(guī)范對醫(yī)療服務項目價格進行公示，健全價格投訴管理機制，個別科室對價格調整政策理解掌握不到位，導致在具體價格執(zhí)行過程中有偏差。 醫(yī)療組：存在問題整改措施責任科室改進期限1.部分科室質控小組及職能部門未能規(guī)范評價相關專業(yè)關鍵質量控制指標。許多科室部門僅僅將部分數(shù)據(jù)收集、堆砌，未能針對質量指標全面應用管理工具進行分析，發(fā)現(xiàn)問題、提出整改措施，不能有效達到持續(xù)提高醫(yī)療診療服務質量，保障危重患者急救安全的要求。2.職能管理

7、部門人員不足，核心制度落實不到位，對醫(yī)院質量管理的關鍵節(jié)點、重點部門、薄弱環(huán)節(jié)未能深入、有效監(jiān)管。對住院超30天患者、非計劃再次手術患者、死亡患者等負性指標病例未能深入有效分析。3.部分臨床科室對患者的病情評估欠準確，診療操作不規(guī)范，如：檢查中發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師在未做皮試的情況自行填寫抗菌素皮試陰性結果并取藥，存在較大的醫(yī)療安全隱患。4.醫(yī)療急救、應急預案不完善，實地演練不規(guī)范，缺乏演練后的總結分析，未能整改演練中存在的問題與不足，部分人員不能熟練掌握。藥事組：存在問題整改措施責任科室改進期限1.醫(yī)院雖然有藥事管理與藥物治療學委員會相關文件，但該委員會組織結構欠合理，未能充分履行職責。對全院醫(yī)務人員

8、相關藥事管理法律法規(guī)培訓不到位。在檢查過程中，提問相關醫(yī)務人員藥事管理法律法規(guī)知曉率不高。2.醫(yī)院雖然制定了抗菌藥物管理相關制度及獎懲措施，但制度落實不到位。在檢查過程中發(fā)現(xiàn)，臨床科室存在抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象，如注射用頭孢西丁用于圍術期預防使用（應按照抗菌藥物臨床應用指導原則2015版推薦用藥選擇），慶大霉素注射液、注射用頭孢唑林用于霧化吸入。另外，醫(yī)院抗菌藥物各項控制指標尚未穩(wěn)定達到國家對二級醫(yī)院的指標要求。3.藥師調劑處方時，對處方審核不到位，部分門診處方臨床診斷書寫不規(guī)范。高危藥品與高警示藥品標識同時存在，相關人員對其概念不清楚。藥劑科未按照突發(fā)事件種類制定相應的急救藥品目錄。麻醉藥品

9、、精神藥品處方未按照要求進行日清月結并及時下賬，處方編號規(guī)則不規(guī)范。門診藥房在調配麻醉藥品時，留存的患者相關資料不符合規(guī)定。4.檢驗科未公示檢驗結果報告時限，未對檢驗結果報告時限進行統(tǒng)計分析，以評價是否符合要求。未組織針對性的上崗、輪崗、定期培訓，且考核流于形式。免疫室生物安全柜不符合要求，加樣槍未編號并固定位置存放，工作流程有缺陷，存在交叉感染的可能性。室內電線雜亂且部分電線線路設計不合理，存在消防安全隱患。開展新項目較少，自2016年以來僅開展一項新項目。5.麻醉科麻醉藥品使用記錄不全，存放的液體未進行基數(shù)管理。麻醉記錄單中麻醉藥品使用量記錄不全。影像科室制定放射安全事件應急預案等未明確相

10、關人員職責，無演練記錄及總結分析；三基訓練考核、疑難病例討論流于形式。檢查中未見影像科室上報不良事件的資料。部分臨床科室檢查申請單填寫不規(guī)范。護理組：存在問題整改措施責任科室改進期限1.臨床護士占全院護理人員比只有78%，不符合國家95%的要求。部分科室人力資源配置不足，與醫(yī)院的任務、功能、規(guī)模不匹配，表現(xiàn)在床護比、護患比存在絕對和相對的不足。 2.醫(yī)院對護士同工同酬、女職工法定產假執(zhí)行不到位，未對合同護士辦理三險一金。 存在問題整改措施責任科室改進期限醫(yī)院未開展院級專科護士培訓。 科室繼續(xù)教育計劃未做到分層級、針對性制定，內容缺乏系統(tǒng)化和有效性。院科兩級對培訓效果監(jiān)管不到位，導致整體培訓效果

11、不佳。院科兩級質控管理不到位，尚未建立能與患者十大安全目標及國家敏感指標相適宜的質量指標。多數(shù)科室護理管理者質量管理工具掌握不到位?？剖乙患壻|量控制方案過于簡單，對檢查存在問題未做到根因分析，整改措施簡單，落實不到位。存在問題整改措施責任科室改進期限5.危急值管理不到位。 個別醫(yī)技科室危急值未設置具體上下線范圍，個別科室危急值相關信息記錄不準確現(xiàn)象。訪談護士對安全輸血相關制度、方案內容掌握不到位。責任護士對分管病人病情掌握不全面，不了解病人護理措施、康復護理等內容。高危病人風險預警、評估與實際情況不符，防范措施落實不到位?？剖覂?yōu)質護理服務措施簡單，未體現(xiàn)?？菩?。院感組：存在問題整改措施責任科室改進期限1.多重耐藥菌多部門協(xié)作機制落實不到位，未能提供階段性多重耐藥菌檢測匯總分析，未執(zhí)行多重耐藥菌預警機制。2.醫(yī)院感染管理內涵質量有待進一步提升。如管理工具的使用方法不當；對醫(yī)院感染監(jiān)測指標的分析過于簡單，未能很好的為臨床科室提供參考依據(jù)。3.全院微生物送檢意識薄弱，送檢率低。未能及時識別多重耐藥菌感染及定植，存在醫(yī)院感染隱患